直肠破裂30例诊治分析

提示腹腔积液 ， 腹穿可抽 出不凝 固血或粪性 浑浊液体 等。 腹 膜返折 以下 ， 肛提肌 以上的损伤 ， 除有便血或肛 门口滴血 、 肛 门下 坠感及会 阴部胀痛外 ， 患者多无肠 穿孔腹膜炎症状 ；但可有血尿 ， 或尿 中带气体 、粪渣 ， 或 阴道溢粪 。 有 的亦可有
折 以上直肠 损伤 ８例 ；腹膜返折 以下直肠损伤 ｌ ６例， 腹膜返折 上下直肠 均有损
术。凡有下列情况之一者通 常应作肠造 口 ： ① 单纯直肠损伤腹腔污染严重者 ； ② 损伤时间在 ８ 小 时以上 ； ③合并有腹腔 内其他脏器损伤 ； ④合并有骨盆骨折 ， 膀
胱或尿道损伤 ； ⑤ 女性 患者合并有阴道 、 卵巢 、 子宫瘘等严 重损伤者。一般行乙
状结肠单腔 、双 腔或袢式 造 口［ ２ 】 。行袢式造 口者 ， 其 远端应缝合或用闭合器关 闭 ，以便彻底转 流粪便 。
【 中图分类号 】Ｒ ５ ７ ４ ６ ３ 【 文献标识码 】Ａ 【 文章编号 】１ ６ ７ ２ — ８ ６ ０ ２（ ２ ０ １ ５ ）０ ２ — ０ ０ ７ １ － ０ １
诊治及时 、得 当，则可 明显提高术后肛管直肠功能的恢复程度或完全恢复 ， 减少并发症及后遗症 ， 提高患者 的生活质量。肛管直肠损伤 由于有粪便污染 ， 故
１ ． ２ ． ２ 腹 膜返折 以下 ，肛提肌 以上 直肠 损伤 损 伤严重者 多合 并其他脏器
的压迫 或感 染 ， 可出现直肠膀胱或尿道瘘 ， 在诊断时应加注意。在诊断过程 中并
应 根据致 伤原因的不同 ，应严密注意有无脑 、胸部 、腹腔脏器 的合并损伤 。 肛 管直肠损伤的诊断及治疗是消化道损伤 中比较复杂 的问题 ， 直肠损伤 的患 者常伴 有盆腔 内多脏器的损伤 。如骨盒骨折 、膀胱破裂 、尿道 断裂 、子宫破 裂、

年 １ 收 治 的 ２ ０例 外 伤性 肠破 裂 患 者 乏 坚 固组 织 保 护 ， 易 导 致 肠 道 损 伤 。 月 ５ 容 引 骨 折 ， 昏迷 、 克 而 掩 盖 了肠 破 裂 症 状 有 休
的病 因 、 情 、 治及 死 亡原 因进 行 回顾 起 破 裂 的外 力 可 以是 直 接 外 力 ， 撞 击 、 和体征 ；⑥ 小儿 不合作 ，症状体征不 明 伤 诊 如
・
Hale Waihona Puke ３ ４・ ３ 浙江创伤外科 ２ １ ０ ０年 ６月 第 ｌ ５卷 第 ３期
Ｚ Ｊ Ｊ Ｔａｍａｉ， ｎ ０ ０ Ｖ １ ５ Ｎ ． Ｈ ｒｕ ｔ Ｊ ｅ １ ， ｏ． ， ｏ ｃｕ ２ １ ３
・
诊 治分 析 ・
２ ０例外伤性肠破裂诊治分析 ５
陈 叶 君
外 伤 性 肠 破 裂 在 腹 部 外 伤 中 十 分 常 ２ 讨 论 见 ， 期 正 确诊 断 、 时 合 理 的治 疗 ， 早 及 是
溢 时 才 表 现 出 明 显 的 腹 膜 炎症 状 ；④ 特
外 伤性 肠破 裂 的 受伤 机理 主要 是 因 殊 部位 的 肠 破 裂 ， 十 二 指 肠 ． 内 容物 如 肠
提 高 治 愈 率 、减 少 并 发 症 及 降 低 死 亡 率 为 肠道 占据 腹 腔 大部 分腔 隙 ，部 分 肠 管 流入腹 膜后 。 故腹膜炎不明显 ； ⑤合并其 的关 键 …。对 本 院 ２ ０ ０ ４年 １月 至 ２ ０ 紧 贴腹 壁 ， 膜 小 肠 位 于 腹 腔 中下 部 ， ０９ 系 缺 它 部位 严 重 损 伤 ． 重 症 颅 脑 损 伤 、 重 如 严
痛 ， 明 显 腹 膜 炎 体 征 者 ２ ５例 ， 休 克 腹 部 三 联 征 （ 痛 、 紧 张 和 反 跳 痛 ） 有 １ 伴 压 肌 或 体 ， ７ ． 占 ４ ％。 ９

【 文献标识码 】 Ａ
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ９ — ７ １ ４ ７ ． ２ ０ １ ４ ． Ｏ １ ． ０ ５ ９
直 肠 位 于 消化 道 末 端 ．周 围有 骨 盆 中确 诊 ８例 ， 漏 诊 ２例 。 腹 膜 反 折 以 上破 原 因 。自慰 伤 也 不 少 见 ， 此 类 患 者 多 隐 瞒 保护 。 因为 解 剖 位 置 的关 系 ． 外 伤 致直 肠 裂 行 乙状 结 肠 造 瘘 、直 肠 修 补 １ ８例 ． 其 病 史 及致 伤经 过 ， 给临床诊断造成干扰 。
１ 资 料 与 方 法
水 ，再 次 手 术 行 乙状 结 肠 造 瘘 、骶 前 引 互 交 通 的 间隙 ． 血运差 ， 感 染 容 易 向周 围
１ ． １ 一般资料 ： 本 组男性 １ ８例 ． 女性 ５ 流 。１例 刀刺 伤清 创 缝 合 后 伤 口溢 粪 ， 再 间 隙扩 散 ：直 肠 破 裂 又 常常 伴 发 骨盆 骨
３ ． １ 早期诊断 ： 腹 膜 反 折 以 上 直 肠 破 裂 除 局 部伤 口流 血 、 疼痛外 ， 大 多 数 有 明 显 腹 膜 刺激 征 ， 有 助 于诊 断 。 腹 膜 反 折 以 下
本 组治 愈 ２ ０例 ．未 愈 自动 出 院 ２ 直 肠 破 裂 早期 常无 特 异 性 症 状 ，极 易 漏
例； 年龄 １ ３ ～ ６ ５岁 ， 中 位 年龄 ３ ７岁 。 致 伤 次 行 乙 状 结 肠 造 瘘 、直 肠 修 补 、骶 前 引 折 、 尿 道断裂 ， 因此治 疗较 为复杂 ， 合 并
原因： 异 物 刺 伤 ８例 ， 刀 刺 伤 ５例 ， 车 祸 流 。 以上 合 并 肛 管 肛 门损 伤 行 清 创 修 补 症 多 ， 死 亡率 可达 ４ ％～ ２ ２ ％。 伤 ４例 ， 高 处 坠 落 伤 ３例 ， 自慰 伤 ３例 。 ６例 ， 臀部 、 会 阴部 伤 口清 创 引 流 ５例 。 损 伤部位 ： 腹膜 反折 以上 １ ２例 ． 腹 膜 反 折 以下 ８例 ，腹 膜 反 折 附 近 ３例 。伴 发 ２ 结 果 伤： 骨 盆 骨 折 ３例 ， 股 骨干骨 折 １ 例， 后

北方药学 ２ ０ １ ３ 年第 １ ０卷第 ９期
外伤性肠破裂 ２ ８例临床分析
施春飞（ 江苏省启东 市第五 人民 医院 外科 启东 ２ ２ ６ ２ ３ １ ）
摘要 ： 目的 ： 探 讨外伤性肠破裂的诊 断与治疗。方法 ： 对我 院 自２ ０ ０ ５ 年 ３月一 ２ ０ １ ２年 １ １月收治的外伤性 肠破 裂 ２ ８例进行回顾
中图分类号 ： Ｒ ５Leabharlann ７ ４ 文献标识码 ： Ｂ
文章编号 ： １ ６ ７ ２ — ８ ３ ５ １ （ ２ ０ １ ３） ０ ９ — ０ ０ ６ ４ — ０ ２
后才 出现典型症状 ， 故极易误诊 。多发伤是导致误诊 的另一重 要原 因 ， 患者入 院时 ， 有 时伴发伤 的症状较 腹部症状 明显 ， 如 果考虑不周 ， 极有可能因多发伤掩 盖病情而延误诊断 。本组 ｌ 例患者合并骨盆粉碎性 骨折 ， 腰椎爆裂性骨折 ， 患者于人院 ２ ４ 小 时后 出现腹胀 ， 继 而腹痛 ， 因不能摄 腹部立位 片 ， 临床考虑 现报道如下 。 ｌ 资 料 系后腹膜血肿致肠麻痹 ， ４ ８小时后出现典型的腹膜炎体征 ， 经 １ ． １ 一般 资料 ： 本组 ２ ８例 中， 男２ ２例 ， 女 ６例 ； 年龄 ７ ～ ７ ２岁 ， 腹 腔穿刺确诊肠破裂 ， 并经手术证实。 １ 例合并颅脑外伤 ， 由于 平 均年龄 ３ ８ ． ６ 岁１ 受伤至就诊时 间最短的 ４ Ｏ分钟 ， 最长 ７ ０ 小 患者 昏迷无 法获得确 切主诉 ，当出现严 重腹膜 炎时才 明确诊 时。 断。外伤性肠破裂 的早期诊断是提高治疗效果 、 减 少并 发症 的 为提 高早期诊 断率 ， 减少术前误诊 ， 延误治疗 ， 在诊治过 １ ． ２致 伤原 因 ： 交通事 故 １ ８ 例， 撞伤 ５例 ， 坠落伤 ３例 ， 踢伤 １ 关键 ， 例， 刀刺伤 １ 例。除刀刺伤外 ， 余２ ７ 例均为闭合性损伤 ， 其 中， 程 中应注意以下几个 方面 ：① 详细的病史采集是正确诊断 的 肠管一处破裂 １ ９ 例， 二处破 裂 ５ 例， 三处及 以上破裂 ４例 。 合 基础 ，患者急诊入院时 ，不能 由于病情急危而忽视病史 的采 并 其他创伤 ２ ２ 例， 其中， 脾 破裂 ３ 例， 肠 系膜挫裂伤 ７ 例次 ， 集， 对多发伤要 有正确 的认识 ， 不 能被合并 伤的症状误 导 ； ② 肝 破裂 １ 例， 骨折 １ ２例次 ， 颅脑损伤 ５例 ， 肺 挫伤 ２例 ， 肾挫 细致的体格检查 ，注意腹部压痛部位 、范围与创伤位置 的关 伤ｌ 例。 系， 关注腹膜 刺激 症的有无 ， 动态 观察腹痛 、 腹胀 及肠鸣音 的 尤其 注意腹痛患者有无 先重 后轻 ， 最后又逐渐加重 １ ． ３临床表现 ： 本组病例均有明确的腹 部外伤史 。 都 有腹痛 ， 程 变化情况 ， 度不一 ， 其中， 剧痛 ２ １ 例， 伴有恶心 、 呕吐 、 腹胀等 。典 型腹 膜 的情况 ； ③腹部 ｘ线检查 ： 应列 为常规检查手段＿ ３ １ ， 如发现膈下 炎１ ８ 例， 休 克 ７例 。轻度压痛 ， 无 明显肌紧张 ７例。诊断 Ｉ 生腹 游离气体 ， 则 胃肠穿孔的诊 断明确 ， 但阴性时不能排除穿孔 的 必要 时反复检查 ； ④Ｂ超 ： 方法便利 、 无创， 可反 复检 查。 腔穿刺 ２ ５ 例， 阳性率 ７ ２ ％， 抽 出不凝血 ５例 ， 抽出液混有肠 内 可能 ， 容物样物 １ ３例 。 腹部 Ｘ线摄片 ２ ６例 ， 膈 下游离气体 １ ５ 例， 阳 Ｂ超检查 可以判断有无实质性脏器损伤 ， 以利鉴别 。对外伤后 则应警惕肠破裂 的可能 。Ｂ超 性率 ５ ７ ． ７ ％， Ｂ超 检查 ２ ８例 ， Ｃ Ｔ检查 １ Ｏ例 ， 发现肝破裂 １ 例， 腹痛持续加 重且腹盆腔有积液 ， 脾 破 裂 ３例 。 检查可 指导腹腔穿刺 ， 提高腹穿 阳性 率 ； ⑤ 诊断性腹 腔穿刺 。 １ ． ４治疗 ： 有休克者 先予抗休克 治疗 ， 多发伤者先 处理危及 生 该方法 简单 易行 ， 阳性率达 ９ ０ ％以上 ， 是早期诊 断 的重要 手 命 的损伤 ， 做好伴发损伤的处理 ， 包括固定 、 制动等。 ２ ８例均经 段 之一 ，同时 也是决 定手术 的重要 依据 。本 组腹穿 阳性 率 ２ ％， 这与穿刺 时机 和方法有关。正确的穿刺方法和反复多部 手术治疗 ， ８小时内手术 ２ １ 例， ８ — ４ ８ 小 时内手术 ４例 ， ４ ８小时 ７ 后手术 ３ 例 。术 中发现－ 十二指肠 降部前壁破裂 １ 例， 结肠破裂 位 的穿刺可提高 阳性率 ，如果高度怀疑肠管破裂 而多次腹 穿 ２例 ， 空肠破裂 １ ８ 例次 ， 回肠破裂 ２ ２例次 ， 其 中 ４例为多处破 阴性者 ， 可考虑采用腹腔灌洗 ； ⑥腹部 Ｃ Ｔ检查 ： 受气体干扰 因 裂 。手术行十二指肠修补 １ 例， 结肠破裂修补并近端结肠造瘘 素较小 ， 对腹腔少量积液 、 积气更敏感 ， 在临床 中应普及应用 。 ． ２治疗 ： 对外伤性肠破裂来说 ， 是否及时治疗决定着预后 ， 是 ２例 ， 空、 回肠 修补 １ ７例 ， 小肠肠段 切除 ８例 ， 脾切除 ３例 ， 肝 ２ 破裂修 补 １ 例， 术 中清洗 腹腔 ， 并常规放 置引流 ， 持续 回肠减 提高治愈率的重要环节 。创伤到手术 间隔时间越长 ， 肠液对腹 压。 腔 内组织腐蚀就越严重 ， 肠壁出现充血 、 水肿 等炎症 改变就越 １ ． ５ 结果 ： 本组全部治愈 。 １ ３例腹 腔污染较重 ， 术后并发症率较 明显 。腹腔感染越严重可致大量毒素 吸收 ， 导致内环境混乱 ， 高， 其 中， 并发切 口感染 ５例 ， 切 口裂开 １ 例， 腹 腔感染 ２例 ， 将 导致 各种并 发症的发生 ， 因此 ， 一旦 确诊 ， 就要立 即进行手 粘连性不全性肠梗 阻 ３ 例， 经保守 治疗好转 。 术治疗 。术前应积极纠正休克状态 ， 对于内脏破裂 引起 的严重 ２ 讨 论 出血性休克应边抗休克边进行手术治疗 。对 多发 伤应 优先处 ２ ． １ 诊断： 外伤性肠破裂是 临床常见 的腹 腔内脏 器损伤 。各种 理 危及 生命 的损 伤 ， 腹腔多发伤按先止血后修补的原则处理 。 直接或 间接 的暴力都可导致肠管破 裂 ，从 而引发 一系列临床 探查 时 ， 按消化 道顺序探查 ， 这样便于处理 ， 也可 防止遗漏 。 不 表现 。通常 ， 开放性腹部外伤较容易诊断 ， 而闭合 性腹部损伤 要 满足 于已有 的发现 ， 应特别注意隐蔽和易被忽视 的部分 ， 术 由于种种原因易导致漏诊或误诊 ， 从而导致严重后果 。 研究表 式 一定要力求 简单确 切 ， 应遵循“ 肠 管破 裂修补 、 横断吻合 、 缺 明， 腹部闭合性损伤所致的肠破裂的漏诊误诊率大于 １ ０ ％， 死 血坏死 的切除” 的原则 ， 尽量保 留健康肠管＿ ５ Ｊ 。根据 不同的部位 亡率高达 １ ５ ％＿ ｌ １ 。 腹部外伤后 ， 其 临床症状与受伤部位 、 裂 口病 及损伤程度采用不同的手术方式 ， 根据腹腔的污染程度予腹腔 理类型有较 大的关 系。如果肠破裂较 大 ， 破裂 口较多 ， 或饱餐 冲洗并放置外引流 ， 它能去除腹腔 内残 留液体 ， 减少毒素吸收 ， 后， 因大量肠液外流导致典型的局限性或弥漫性腹膜炎 ， 人 院 防止形成肠袢间脓肿和肠瘘 ， 尤其在污染严重而广泛时 ， 修补 、 后多 因症状 明显 而容 易确诊并早期 手术 治疗 。但 有些患者 因 吻合欠牢靠和局限炷脓肿者应列为常规处理方法。本组病例术 为损伤 隐匿 ， 早期腹 膜炎症状轻 微甚至缺如 ， 随着病情发展 ， 中均 以生理盐水加灭滴灵冲洗腹腔 ，并放置多孔软质乳胶管 ， 由于缺 血 、 感染、 肠腔胀气 等原 因 ， 使暂 时闭合 的肠破 裂 口开 依腹腔污染程度放置 １ ￣ ２根不等 。腹 腔引流 以保持通 畅为 原 放 ， 或 使原肠 腔的不全破裂 转化为 全层破裂 ， 肠 内容 物外溢 则 。术后 动态观察腹部症状及体征 ， 使用 足量抗生 素 ， 早期 离

参考文献
【中图分类号】R161;;;;;【文献标识码】B;;;;;【文章编号】1672-3783（2019）03-0272014年8月-2017年8月我院共收治严重多发伤患者1428例，多发伤诊断标准符合首届全国多发伤学术会议推荐标准【2】，创伤严重程度评分（ISS）标准，以≥16分作为严重创伤，平均（21.3±5.6）分。伴有闭合性腹部损伤185例，其中合并肠管破裂并延迟诊治者31例。本组男性25例，女性6例。年龄18～76岁，平均37.5岁。31例均有明确外伤史，损伤因素见表1;均合并其他部位损伤（至少两个部位以上），具体合并伤情况见表2。
1.2临床表现
由于本组患者均为严重损伤病例，均在ICU行气管插管以及呼吸机机械支持治疗。入院后大多腹部多无明显阳性体征和特征性影像学表现，对腹痛程度无法进行准确叙述。主要的临床症状为患者表情痛苦、烦躁和发热。明确诊断在入院24h-7d（平均3.2d）通过临床和探查获得诊断，术前均诊断弥漫性腹膜炎，明确诊断为肠管破裂24例。入院时和入院24h后患者临床和影像学检查结果见表3。
严重多发伤患者延迟性肠管破裂诊治体会
作者：邵载春
来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第03期
【摘;要】严重多发伤患者合并肠管破裂是临床常见闭合性腹部损伤，临床仅1.1%的患者入院时能够得到明确诊断【1】。因其容易漏诊并延误治疗，如何做到早期诊断和及时治疗成为各个创伤治疗中心的主要任务之一。现就我院所遇31例严重多发伤患者合并肠管破裂的延迟诊治患者进行回顾性分析，旨在降低漏诊率，减少并发症和死亡率。
如何降低延误诊治的几率成为急诊创伤医师特别要重视的问题。对于车祸伤、腹部撞击伤等多发伤，无论腹部有无开放性损伤都要警惕肠道损伤的可能性。首先要排除合并伤的干扰。CT比B超更为精确，受检查者的技术水平及经验影响较小，可发现肝、肾、脾周围积液和腹腔积液【4】。选择适当的CT图像观察窗位，正确确定扫描范围和体位，对于提高检出率，排除脂肪影。在常规腹部窗位上观察位于前腹壁下方或肝内缘旁，小网膜囊腔内的少量气体或小气泡影时较困难易漏诊，改用纵隔窗位观察效果较好，必要时加作左侧位扫描，有助于提高检出率【5】。CT检查较之常规腹部X线平片检查，不仅能够明显提高游离气体的检出率，而且还可根据腹腔内游离气体的分布部位、与周围脏器的关系及原发病变的CT表现、穿孔后引起的局部炎性病理反应等CT征象，做出较准确的病因学诊断和穿孔部位的提示，为外科手术方案的制订提供较可靠的依据。

,
中术后 休克 死亡
例
,
败血症 论
例)
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
腹 腔穿 刺 被认 为 是诊 断 腹 腔 脏 器 并 能提供 手 术依
、
损伤 不 可 缺少 的 手段 讨 一
、
据
。
,
1 本组 2 6 例 阳性 占 s
,
25%
.
腹腔穿刺
,
诊断
,
根 据 腹部 受 伤 史及 腹 膜炎 但
, 。
灌洗 穿
,
对 高度 怀 疑 腹 腔脏器 损伤 线检 查 又 不 能 确诊 者
术前不 能 明确诊断
。
,
例 病人 在 术 前 胸 片上 病变
.
1一
4 年 1
手术
.
胸 术 能明 确诊 断 疑时 确
, ,
在 术 中 良性 肿瘤 受 到怀 术 中一旦 诊 断 明
, ,
时平 均 年龄 4 2 岁 癌
。
0
岁
3
8 发 现 时平均 年龄 3
,
6
可要 求 术 中 冰冻
。
肿 瘤 倍 增 时 间 明显长 于 恶性 肿瘤 月
4
.
58 9 T le
r a c e n s
镜和 近 年 的 免疫 组 化 分 析 皮 细 胞增 生
,
肺硬 化性 血 管
,
小n
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