2013年中医执业医师中医诊断学复习讲义：第三单元望诊(5)

中医执业医师中医诊断学教材笔记：全身望诊一、望神(一)望神的原理和意义神与精、气的关系非常密切，精气是神的物质基础，而神是精气的外在表现，三者盛则同盛，衰则同衰。

所以，观察病人神的旺衰，可以了解其精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。

故《内经》曰：“得神者昌，失神者亡”。

(二)神的具体表现神是人体生命活动的总的体现，具体反映于人体的目光、面色、表情、神识、言语、体态等方面，而望诊的重点又在于观察两目。

(三)神气的分类及判断神的表现可分为得神、少神、失神、假神四种。

1. 得神：又称有神。

得神的表现：目光灵活明亮，精彩内含，面色荣润含蓄，神情自然，肌肉未削，动作自如，神识清楚，言语清晰等。

得神的意义：提示正气充足，精气充盛，机体功能正常，为健康的表现。

虽病而正气未伤，精气未衰，病轻。

2. 少神：又称神气不足。

少神的表现：面色暗淡少华，精神不振，机体倦怠，动作迟缓，思维迟钝，声低少语。

少神的意义：提示正气不足，精气轻度损伤，机体功能较弱。

多见于轻病或恢复期病人，也可见于体弱者。

3. 失神：又称无神。

失神的表现：面色晦暗暴露，精神萎靡，表情呆滞，肌肉已脱，体态异常，意识朦胧，语声断续，甚或循衣摸床，撮空理线。

失神的意义：脏腑精气虚衰，病情较重。

4. 假神：是危重病人出现一些精神暂时好转的虚假现象。

假神的表现：目似有光，但眼珠呆滞;原是面色晦暗，忽然泛红如妆;原是精神衰颓，突然精神一时振作;原是神昏，突然烦躁不安;病人本来不欲饮食，突然能食;原是声微懒言，突然声高多语。

假神的意义：提示脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决，属病危。

古人比作“回光反照”、“残灯复明”。

假神与重病好转的区别：假神的特点，可以概括为突然出现和迅速消失两个方面。

所谓“突然出现”，是指精神“好转”与危重的病情不符。

如病人本来精神萎靡或神昏，突然神识清醒，欲见亲人;病人本来面色晦暗，突然两颧泛红如妆;病人本来不欲饮食，突然能食。

第三单元望诊细目一望神（一）得神临床表现：神志清楚，语言清晰，面色荣润，含蓄不露，表情自然，两目灵活，明亮有神，反应灵敏，活动自如，呼吸平稳，肌肉不削。

临床意义：提示精气充盛，体健神旺，为健康者的表现。

若有病，则提示精气未衰，病轻易治，预后良好。

（二）失神1.精亏神衰（1）临床表现：精神萎靡，甚则意识模糊，语声低微，面色无华，晦暗暴露，两目晦暗，呆滞无光，反应迟钝，动作艰难，呼吸气微或喘促，形体消瘦，甚至骨枯肉脱，手撒尿遗。

（2）临床意义：提示精气大伤，机能衰减，多见于慢性久病之人，预后不良。

2.邪盛神乱（1）临床表现：壮热烦躁，四肢抽搐，或神昏谵语，循衣模床，撮空理线，或猝倒神昏，两手握固，牙关紧闭等。

（2）临床意义：提示邪气亢盛，热扰神明，机能严重障碍，多见于急性病人，病情较重。

（三）假神久病、重病之人，已经处于失神状态，却突然出现某些神气暂时“好转”的虚假表现。

（1）临床表现：本已神昏或精神极度萎靡，突然神识似清，想见亲人，或言语不休，但精神烦躁不安；本为面色晦暗，却一时出现两颧泛红如妆；本为目光晦滞，突然目光转亮而外露；原本身重难动，忽思起床活动，但并不能自己转动；本来毫无食欲，及不能食，突然索食，且饮食增多，甚者暴食等。

（2）临床意义：提示脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决，属病危，常是重病病人临终前的预兆。

例题解析下列各项，不属得神表现的是A.目光精彩B.神志清楚C.颧赤如妆D.面色荣润E.呼吸调匀『正确答案』C『答案解析』得神临床表现：神志清楚，语言清晰，面色荣润，含蓄不露，表情自然，两目灵活，明亮有神，反应灵敏，活动自如，呼吸平稳，肌肉不削。

假神的病机是A.气血不足，精神亏损B.机体阴阳严重失调C.脏腑虚衰，功能低下D.精气衰竭，虚阳外越E.阴盛于内，格阳于外『正确答案』D『答案解析』假神：久病、重病之人，已经处于失神状态，却突然出现某些神气暂时“好转”的虚假表现。

《中医诊断学》讲课稿：全身望诊——望色同学们上午好，现在上课。

首先把上一次讲课的内容简单复习一下。

我们上一次主要是讲望神，神是精气的外露，神以精气作为物质基础，神是整个生命活动的总体状态的一种总评估，总的概括。

望神主要是从眼睛、神情、色泽和体态这四个方面来进行观察，两目、面色、神情和体态这四个方面来进行观察。

神，我们把它分为得神、少神、失神、假神和神乱五种类型。

得神是一种好的表现，说明精气充沛，身体健康，即使患病也比较轻，预后比较好。

少神讲的（是）神气不足，说明精气虚衰，精气不足，脏气虚弱，患病多半指的虚弱证。

失神是病情很严重，有两种情况的失神，一种是精亏神衰而失神，精亏神衰，精气衰竭了，神气要衰亡；第二种是邪盛神乱的失神，是由于邪闭心神所导致的神志昏迷。

第四种是讲的假神，在病情危重的情况下出现一些假象，暂时的精神“好转”，要见亲人，想吃饮食，想活动等等，是一种假象，我们叫做“回光返照”、“残灯复明”。

要注意鉴别假神和真正的重病的好转。

神乱就是讲的精神错乱，神情不正常，主要包括了焦虑恐惧、淡漠痴呆、狂躁妄动、突然昏倒，等等这样一些表现。

应当注意比较一下，神志错乱和邪盛神乱而失常的区别，邪盛神乱是讲的全身病情严重，邪气很重，邪闭了心神；这个神志错乱是讲的暂时性的精神不太正常，一般来说不是神志昏迷，而是错乱，当然痫病它也出现昏迷。

它整个全身情况不像邪盛神闭的那样的以神志昏迷为突出表现。

在望神的时候，我们应当要注意，要学生注意一些问题，一个是要“一会即觉”。

我们俗话说是一见钟情，我们应该是一见、一望就能够知神，病人进来，一看就知道这个人有神无神，还是少神还是失神。

要（有）一种迅速敏捷的综合判断的这样一种观察判断能力，就是第一印象。

一见钟情就是第一印象，并没有经过认真地详细地考验。

那我们观察病人的时候也是，一进来以后，给他（形成）一个总的印象。

病人也可能没说话，也没有描述病情，但我们给他（形成）一个总印象。

第一单元绪论要点：1.中医诊断的基本原理2.中医诊断的基本原则第二单元望诊(今年大纲按照望闻问切的顺序。

去年是问诊在前)细目一：望神要点：1.得神、失神、少神、假神的常见临床表现及其意义。

2.神乱的常见临床表现及其意义细目二：望面色要点：1.常色与病色的分类、临床表现及其意义。

2.五色主病的临床表现及其意义。

3.面部色诊的意义细目三：望形态要点：1.形体强弱胖瘦的临床表现及其意义。

2.姿态异常（动静姿态、异常动作）的临床表现及其意义细目四：望头面五官要点：1.望头发的主要内容及其临床意义（去除了囟门，头型）。

2.面肿、腮肿及口眼喁斜的临床表现及其意义。

3.目的脏腑分属。

望目色、目形、目态的主要内容及其临床意义。

4.望口、唇、齿、龈的主要内容及其临床意义。

5.望咽喉的主要内容及其临床意义细目五：望躯体四肢要点：1.望颈项的主要内容及其临床意义。

2.望四肢的主要内容及其临床意义细目六：望皮肤要点：1.望皮肤色泽的内容及其临床意义。

2.望斑疹的内容及其临床意义。

3.望水疱的内容及其临床意义。

4.望疮疡的内容及其临床意义细目七：望排出物要点：1.望痰、涕的内容及其临床意义。

2.望呕吐物的内容及其临床意义。

3.望大便、小便的内容及其临床意义细目八：望小儿指纹要点：1.望小儿指纹的方法及其正常表现。

2.小儿指纹病理变化的临床表现及其意义第三单元望舌细目一：舌诊原理与方法要点：1.舌诊原理。

2.舌诊方法与注意事项细目二：正常舌象要点：正常舌象的特点及临床意义细目三：望舌质要点：1.舌神变化（荣、枯）的特征与临床意义。

2.舌色变化（淡白、淡红、红、绛、青紫）的特征与临床意义。

3.舌形变化（老嫩、胖瘦、点刺、裂纹、齿痕）的特征与临床意义。

4.舌态变化（强硬、痿软、颤动、歪斜、吐弄、短缩）的特征与I临床意义5.舌下络脉变化的特征与临床意义细目四：望舌苔要点：1.苔质变化（厚薄、润燥、腐腻、剥落、真假）的特征与临床意义。

望诊（得神、少神、失神的临床表现与意义）临床表现意义得神又称“有神”两目灵活，明亮有神，面色荣润，含蓄不露，神志清晰，表情自然，肌肉不削，反应灵敏1.提示精气充盛，体健神旺，为健康表现。

2.虽病而精气未衰，病轻易治预后良好。

少神又称“神气不足”两目晦滞，目光乏神，面色少华，暗淡不荣，精神不振，思维迟钝，少气懒言，肌肉松软，动作迟缓提示精气不足，机能减退，多见于虚证患者或疾病恢复期病人失神又称“无神”①精亏神衰而失神两目晦暗，目无光彩，面色无华，晦暗暴露，精神萎靡，意识模糊，反应迟钝，手撒尿遗，呼吸异常，骨枯肉脱，形体羸瘦提示精气大伤，机能衰减，多见于慢性久病重病之人，预后不良重病表现，可见于久病虚证和邪实病人②邪盛神乱而失神神昏谵语，循衣摸床，撮空理线；猝倒神昏，两手握固，牙关紧急提示邪气亢盛，热扰神明，邪陷心包；或肝风夹痰蒙蔽清窍，阻闭经络。

皆属机体功能严重障碍，气血津液失调，多见于急性病人，亦属病重望诊（假神的临床表现与意义）临床表现意义①如原本目光晦滞，突然目似有光，但却浮光外露脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决所致，古人比作“回光返照”或“残灯复明”，常是危重病人临终前的征兆。

②本为面色晦暗，一时面似有华，但为两颧泛红如妆③本已神昏或精神极度萎靡，突然意识似清，想见亲人，言语不休，但精神烦躁不安④原本身体沉重难移，忽思起床活动，但并不能自己转动⑤本来毫无食欲，久不能食，突然索食，且食量大增望诊（神乱的临床表现与意义）分证临床表现意义焦虑恐惧（卑惵、脏躁）病人时时恐惧，焦虑不安，心悸气促，不敢独处一室多属虚证，多由心胆气虚，心神失养所致狂躁不安（狂证）病人狂躁妄动，胡言乱语，少寐多梦，打人骂詈，不避亲疏，语无伦次，登高而歌，弃衣而走多属阳证，多由暴怒气郁化火，煎津为痰，痰火扰乱心神所致淡漠痴呆（癫病痴呆）病人表情淡漠，神识痴呆，喃喃自语，哭笑无常，悲观失望多属阴证，多由忧思气结，津凝为痰，痰浊蒙蔽心神，或先天禀赋不足所致猝然昏倒（痫证）病人突然昏倒，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，醒后如常多由脏气失调，肝风夹痰上逆，阻闭清窍所致。

中医执业医师中医诊断学考点：望诊中医诊断的基本原理司外揣内：诊察外部现象→测知内在脏腑见微知著：通过微小变化→测知整体情况以常衡变：认识正常的基础→发现太过、不及等异常中医诊断的基本原则整体审查四诊合参病证结合“见微知著”主要是指A.从轻微的表现预测严重的病变B.从局部的微小变化测知整体情况C.从隐蔽的症状测知明显的症状D.从易忽略的体征中求得病情E.运用特殊诊法诊断出病证『正确答案』B望诊细目一望神得神、少神、失神鉴别假神(无神)——久病、重病患者，突然出现暂时“好转”的虚假表现意义：提示脏腑精气耗竭，虚阳外越，阴阳即将离决，属病危(见于临终之前，为死亡的预兆)故古人比喻为回光返照、残灯复明神志——神昏或精神极度萎靡——神识清楚，想见亲人，言语不休——精神烦躁不安目——目无光彩——目光转亮——浮光外露，目睛直视面——晦暗无华——泛红——两颧如红妆形——身体沉重难移——想起床活动——不能自己转动饮食——无食欲——欲进饮食神乱细目二望面色常色与病色常色——健康人——红黄隐隐，明润含蓄五色——赤色——热证/戴阳证满面通红——实热证两颧潮红者——虚热证嫩红如妆，游移不定者——戴阳证五色——白色——虚证(血、气、阳)、寒证、失血证淡白无华——血虚/失血(白光)白者——阳虚(白光)白而虚浮——阳虚水泛面色苍白——亡阳证/实寒证/大失血五色——黄色——虚证、湿证淡黄，枯槁无华——萎黄——脾胃气虚面黄虚浮——黄胖——湿邪内阻面目一身俱黄——黄疸鲜明如橘——阳黄——湿热晦暗如烟熏——阴黄——寒湿五色——青色——寒证、气滞、血瘀、疼痛和惊风淡青/青黑——寒盛、痛剧青灰，口唇青紫，肢凉脉微——心阳暴脱面与口唇青紫——心气、心阳虚衰青黄(苍黄)——肝郁脾虚小儿眉间、鼻柱、唇周色青——惊风或惊风先兆五色——黑色——肾虚、寒证、水饮、瘀血、剧痛黑暗淡——肾阳虚黑干焦——肾阴虚眼眶周围色黑——肾虚水饮或寒湿带下面色黧黑、肌肤甲错——瘀血五色主病意义判断气血盛衰识别病邪性质确定疾病部位预测疾病轻重与转归《素问·刺热》分候法额——心鼻——脾左颊——肝右颊——肺颏——肾鼻柱下极之下(年寿)——肝——肝部左右——胆肝下(鼻端、准头、面王)——脾鼻翼——方上——胃鼻翼旁——面王以上——小肠颧骨下——中央——大肠颊——挟大肠——肾人中——面王以下——膀胱、子处细目三望形态一、形体——强弱胖瘦体强身体强壮——气血旺盛——抗病力强体弱身体衰弱——气血不足——抗病力弱二、姿态异常病人脸、面、唇、指(趾)不时颤动——动风预兆四肢抽搐或拘挛，项背强直，角弓反张——小儿惊风、痫病、破伤风、子痫、马钱子中毒猝然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂——中风病卒倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常——痫病恶寒战栗(寒战)——疟疾发作/战汗。