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慢病平台建设方案慢性病（Chronic Disease）是指因遗传、环境和生活方式等因素导致的长期反复的疾病，如高血压、糖尿病、心血管疾病等。
随着生活水平的提高和人口老龄化的加剧，慢性病在全球范围内已成为重要的公共卫生问题。
慢病管理平台的建设，旨在通过信息技术的应用，提供慢病患者的个性化管理、监测和辅助决策支持，以改善慢病患者的生活质量和健康状况。
1. 引言随着互联网信息技术的快速发展，慢病管理平台的建设已成为一个重要的议题。
通过慢病管理平台，医疗机构和患者可以实现信息共享和交流，提高慢病治疗的效果和效率。
本文将介绍一个基于云计算和大数据技术的慢病平台建设方案，以帮助医疗机构提高慢病管理水平，提供更好的服务。
2. 技术架构2.1 云计算平台慢病管理平台将基于云计算平台进行建设。
云计算平台可以提供高性能的计算和存储能力，以满足慢病管理平台的需求。
同时，云计算平台还可以提供弹性和可扩展的服务，以适应慢病管理平台的用户规模变化。
2.2 大数据技术慢病管理平台将应用大数据技术进行数据分析和挖掘。
通过对海量的慢病相关数据进行挖掘和分析，可以发现隐藏在数据中的规律和知识，为慢病的预防、治疗和管理提供科学依据。
2.3 移动终端慢病管理平台将支持移动终端接入。
通过手机、平板电脑等移动设备，患者可以随时随地查看自己的慢病情况、进行健康数据的录入和监测，并与医生进行沟通和咨询。
3. 功能设计3.1 慢病档案管理慢病管理平台将提供慢病患者的档案管理功能。
患者可以通过移动终端或网络平台填写个人基本信息、病史、药物过敏史等内容，以建立自己的慢病档案。
医生可以查看和管理患者的档案，为患者提供个性化的治疗方案和建议。
3.2 健康数据监测慢病管理平台将支持健康数据的监测和记录。
患者可以通过设备或移动终端记录血压、血糖等健康数据，并将数据上传到平台进行分析和管理。
医生可以通过平台查看患者的健康数据，并根据数据分析结果提供个性化的治疗方案和建议。
慢性病管理信息系统使用手册山东省疾控中心慢病所2009年9月目录1.系统架构介绍 ......................................................... 错误!未定义书签。
1慢性病管理信息系统架构..................................................... 错误!未定义书签。
2.功能模块介绍 ......................................................... 错误!未定义书签。
2.1家庭档案.............................................................................. 错误!未定义书签。
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2.2个人健康档案...................................................................... 错误!未定义书签。
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慢病管理服务平台使用说明浙江好络维医疗技术有限公司2018年 10月 30日目录1患者管理 (1)1.1新增患者 (1)1.2查询患者 (2)1.3修改患者基本信息 (3)1.4健康档案 (6)1.4.1过敏药物 (7)1.4.2既往史 (8)1.4.3手术史 (10)1.4.4外伤史 (12)1.4.5输血史 (14)1.4.6残疾情况 (15)1.4.7健康体检 (17)1.4.8血型及其它 (19)2数据查询 (20)2.1血压查询 (20)2.2血糖查询 (21)3慢病管理（患者详情部分） (23)3.1进入慢病管理页面 (23)3.2高血压管理 (24)3.3糖尿病管理 (35)3.4冠心病管理 (40)3.5脑卒中管理 (42)3.6慢病管理状况 (46)4慢病管理（首页导航栏部分） (51)4.1进入慢病管理 (51)4.2持续跟踪 (52)4.3慢病占比 (53)4.4心血管病风险人群 (54)4.5高血压 (55)4.6糖尿病 (56)4.7监测数据量 (56)4.8数据分析（按上传顺序） (57)4.9数据分析（按人） (58)4.10随访规划 (59)1患者管理1.1 新增患者1、点击我的患者，进入患者列表，如下图2、使用“增加”按钮，进入增加患者页面，如下图3、填写患者资料，并点击保存，患者创建成功，如下图注：填写患者资料时，带*的项目以及证件号码为必填项，缺失会导致创建患者失败1.2 查询患者1、选择用户类型，输入内容，点击【查询】，查询成功，显示在下方：1.3 修改患者基本信息1、点击患者，进入患者全视图：2、点击【健康账户—基本信息】，进入修改基本信息详情：3、输入修改后的内容：基本信息、身高体重、联系方式、亲属信息、社会保障信息、患者属性、住院信息、所属机构、建档信息，点击【保存】：其中患者属性包括：选择慢病类型（高血压、心脏病、脑卒中、糖尿病、其他慢病）、选择医养结合人群、人员类别、残疾类型；1.4 健康档案点击【健康账户—健康档案】，进入健康档案页面：1.4.1过敏药物1、点击【增加】，选择过敏物质，点击保存，保存成功，显示在列表中：2、删除过敏史：选择需要删除的过敏史，点击【操作—删除】，删除成功：1.4.2既往史1、增加既往史：点击【增加】，选择疾病名称，确诊日期，点击【保存】，保存成功，显示在列表中：2、修改既往史：选择需要修改的既往史，点击【操作—修改】，疾病名称不可修改，确诊日期可修改，修改确诊日期，点击【保存】：3、删除既往史：选择需要删除的既往史，点击【操作—删除】，删除成功：1.4.3手术史1、增加手术史：点击【增加】，选择手术，手术时间，输入简单描述，点击【保存】，保存成功，显示在列表中：2、查看手术史：选择需要查看的手术史，点击【操作—查看】：3、删除手术史：选择需要删除的手术史，点击【操作—删除】：1.4.4外伤史1、增加外伤史：点击【增加】，输入外伤名称、外伤发生时间，点击【保存】，保存成功，显示在列表中：2、修改外伤史：选择需要修改的外伤史，点击【操作—修改】，输入修改后内容，点击保存：3、删除外伤史：选择需要删除的外伤史，点击【操作—删除】：1.4.5输血史1、增加输血史：点击【增加】，选择输血类型、输血时间，输入输血量、输血原因，点击【保存】，保存成功，显示在列表中：2、修改输血史：选择需要修改的外伤史，点击【操作—修改】，输入修改后内容，点击保存：3、删除输血史：选择需要删除的外伤史，点击【操作—删除】：1.4.6残疾情况1、增加残疾情况：点击【增加】，选择残疾情况、残疾日期，点击【保存】，保存成功，显示在列表中：2、修改残疾情况：选择需要修改的残疾情况，点击【操作—修改】，输入修改后内容，残疾情况不可修改，残疾日期可修改，点击保存：3、删除残疾情况：选择需要删除的残疾情况，点击【操作—删除】：1.4.7健康体检1、新增体检项目：点击【添加体检项目】，选择需要添加的项目，点击【添加】，输入内容，点击保存：2、打印体检单：选择需要打印的体检单，点击【查看】，进入详情页，点击【打印】：3、删除体检单：选择需要删除的体检单，点击【删除】：4、查询体检记录：选择开始时间、输入创建医生，点击【查询】，查询成功，显示在下方：1.4.8血型及其它1、新增/修改血型及其它：输入血型信息、健康危险因素、生活环境、家族史，点击保存，保存成功：2数据查询2.1 血压查询1、点击【数据报告—健康数据】，进入健康数据页面，点击【血压监测记录】，选择日期，类型，点击查询：2.2 血糖查询1、点击【数据报告—健康数据】，进入健康数据页面，点击【生化监测记录】，选择日期，类型，点击查询：2、查看详情：点击【操作—查看详情】，进入详情页面：3慢病管理（患者详情部分）3.1 进入慢病管理页面1、登录医生帐号，进入我的患者，点击患者按钮例如进入患者详情，如下图注：患者详情页默认显示慢病管理页面3.2 高血压管理1、在患者详情页面下的慢病管理标签也下，点击高血压标签页，进入高血压管理页面，如下图：2、填写患者一般情况，点击，患者一般情况修改成功，如下图3、填写患者运动史，使用，患者运动史修改成功，如下图4、填写家族史，使用，患者家族史修改成功，如下图5、填写疾病史，手术史，用药史，分别使用，患者疾病史，手术史及用药史修改成功，如下图6、填写现病史，点击，患者现病史填写成功，如下图7、填写全身体格检查，如下图注：该项目自动保存，无需点击保存按钮8、填写实验室辅助检查，如下图注：该项目自动保存，无需点击保存按钮9、新建高血压治疗方案，填写血压值，以及药物治疗方案，点击保存成功，如下图10、当前治疗方案在新建高血压治疗方案后，会被最新的方案覆盖，如下图11、通过血压设备，给该用户采集血压，生理监测数据模块自动显示血压趋势图以及日平均血压趋势图，如下图12、系统根据输入的用户数值，自动生成风险评估报告，如下图13、使用更多风险概率，进入更多风险概率页面查看，使用左下角的可以退出该页面，如下图14、点击具体的风险评估图标例如，进入详情页，可以通过点击，退出详情页，如下图15、可以通过按钮，手动干预评估报告内容，可以修改高血压等级，高血压预后危险度分层等级和高血压等级管理，如下图16、使用管理详情，可以展开高血压等级管理的详细内容，如下图17、在随访安排点击，在填写弹框内容，点击“保存”，添加随访安排成功，如下图18、点击“完整随访规划”展开随访问记录，同时“完整随访规划”变成“收起随访规划”如下图注：使用“收起随访规划”将展开的内容隐藏起来3.3 糖尿病管理1、点击糖尿病标签页，进入糖尿病详情页。
慢病管理系统方案开发可行性研究报告(全)全新版)目录一、慢病管理系统方案介绍二、慢病管理系统方案优点三、慢病管理系统方案功能四、慢病管理系统APP开发五、慢病管理系统方案特点六、慢性病管理系统应用对象七、慢病管理系统发展前景前言慢性病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程。
行为方式的干预贯穿全程，从认知到行动;从饮食到药物;从监测到治疗;从心理到生理，都需要改变不健康的行为方式，树立科学的整体健康观，实施多因素行为干预综合治疗。
利用互联网、物联网、云计算技术用于慢性病管理，提供包含风险预测、用药推荐、智能随访和患者教育等整套慢病院内治疗、院外分级管理的解决方案，提升区域医疗慢病管理服务。
正文一、慢病管理系统方案介绍慢病管理系统是一种为综合性医院及专科医院开发设计的慢病管理网络系统。
它全面导入疾病管理的概念，针对常见慢性病的诊疗与科研，帮助科室快速实现慢性病病历的系统管理，辅助医生护士的日常诊疗护理工作，并为医院向患者提供多样化诊疗服务创造条件。
通过慢病管理云服务平台，建立电子健康档案，实现远程监测-智能评价-个性干预-再监测-再评价-再干预，动态、长期、闭环的医养结合工作流程。
同时，建立科学管理老年人健康的基础数据库，包括老年人基本信息、养老服务信息等，实现社区、医院养老服务24小时在线交互，通过电话、网络、生命体征监控系统等多种现代化技术，实现老年人与社区、医院的互联互通。
二、慢病管理系统方案优点慢病管理中，医疗器械/药品等生产商均能发挥各自上风，通过向患者供给产物的知识，加强疗效，提升客户满意度。
同时,健康服务供应商能作为医疗机构的补充,帮助患者制订健康管理个人计划,促进自我管理，提高生活质量。
1、完善的慢性病健康档案建立完善的慢性病健康档案，为患者长期诊疗供给详实的数据支持。
方便医生和患者对某些症状、并发症、危险因素等进行早期预警、中期控制和后期治疗。
慢性病健康档案包括如下内容：2、先进的远程诊疗、权威的专家资源、知识资源共享将各地的多家权威医院等的专家、知识库等资源直接与基层医疗机构进行共享。
慢病管理系统1、引言1.1 背景慢性疾病是一类持续时间较长、进展缓慢且对个体生活质量和功能有较大影响的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
慢病管理系统旨在提供一种完善的管理工具，以便医生、护士和患者可以更好地管理慢性疾病，提高治疗效果和生活质量。
1.2 目的本文档的目的是为慢病管理系统提供一个详细的说明，包括系统的功能、界面设计、操作流程等，旨在帮助开发人员和最终用户了解系统的各个方面。
2、系统概述2.1 功能慢病管理系统具有以下主要功能：- 患者信息管理：包括基本信息、病历记录、医疗报告等。
- 疾病管理：提供病情跟踪、用药提醒、健康教育等功能。
- 预约管理：包括医生预约、药品预约等。
- 医生工作站：提供医生查看患者病历、制定治疗方案等功能。
- 报表统计：各类报表，如患者统计、疾病趋势分析等。
2.2 界面设计慢病管理系统的界面设计应符合用户友好性、易用性和美观性的原则。
系统界面应包括以下几个主要模块：- 登录页：用户登录系统的入口。
- 患者管理页：用于查看、编辑和添加患者信息。
- 疾病管理页：提供疾病跟踪、用药提醒、健康教育等功能。
- 预约管理页：管理医生预约、药品预约等功能的页面。
- 医生工作站页：提供医生查看患者病历、制定治疗方案等功能。
- 报表统计页：各类报表，如患者统计、疾病趋势分析等。
3、系统操作流程3.1 用户登录用户通过输入用户名和密码登录系统，系统验证用户信息，登录成功后跳转至系统首页。
3.2 患者信息管理医生可以在患者管理页查看、编辑和添加患者信息。
在患者信息页面，医生可以查看患者的基本信息、病历记录、医疗报告等。
3.3 疾病管理医生可以在疾病管理页进行疾病相关操作，如病情跟踪、用药提醒、健康教育等。
3.4 预约管理医生可以在预约管理页管理医生预约、药品预约等功能。
患者可以通过系统预约相关服务。
3.5 医生工作站医生可以在医生工作站页查看患者病历、制定治疗方案等。
3.6 报表统计系统可以根据需求各类报表，如患者统计、疾病趋势分析等。
慢病管理系统慢病管理系统文档范本：⒈引言⑴目的本文档旨在详细描述慢病管理系统的功能、特性和使用方法，以帮助用户快速上手和有效管理慢性疾病患者的信息和健康数据。
⑵范围本文档适用于所有使用慢病管理系统的医务人员，包括医生、护士和管理员等，以及慢性疾病患者和他们的家人。
⑶定义、缩略词和缩写在本文档中，以下术语有如下定义：●慢病：长期发展的疾病，如糖尿病、高血压等。
●慢病管理系统：一种用于管理慢性疾病患者信息和健康数据的计算机软件系统。
⒉系统概述⑴功能●患者管理：记录患者个人信息、病历和诊断结果等。
●日程管理：安排医生和患者的预约和随访时间。
●健康数据管理：记录患者的健康数据，如血压、血糖等。
●定期提醒：根据患者的病情和治疗方案，提醒医生和患者进行必要的检查和用药。
●报告：患者健康数据的统计分析报告，用于辅助医生进行诊断和治疗决策。
●数据共享：医生和患者可以共享健康数据和病历信息，便于协同管理患者的疾病。
⑵特性●用户友好：简洁直观的界面设计，易于使用。
●安全性：采用加密和权限控制机制，保护患者的隐私和数据安全。
●数据备份：定期备份系统数据，防止数据丢失。
●移动支持：支持在移动设备上使用，方便医生和患者随时随地管理慢性疾病。
⒊系统安装与配置⑴硬件要求●操作系统：Windows 10或更高版本，或者iOS 14或更高版本。
●处理器：⑻ GHz或更高频率的双核处理器。
●内存.4 GB或更高。
●存储空间：至少10 GB可用空间。
⑵软件安装与配置⒈慢病管理系统安装程序。
⒉运行安装程序，按照提示完成安装。
⒊启动慢病管理系统，进行初次配置，包括数据库连接和管理员账户设置。
⒋完成配置后，系统即可使用。
⒋系统使用指南⑴登录与注销⒈打开慢病管理系统应用程序。
⒉输入用户名和密码，登录按钮。
⒊在完成工作后，注销按钮退出系统。
⑵患者管理⒈患者管理菜单进入患者列表界面。
⒉新建患者按钮添加新患者的个人信息。
⒊在患者列表中，双击患者记录可以查看和编辑患者详细信息。
慢性疾病管理中心的操作方案1. 简介本操作方案旨在指导慢性疾病管理中心的运作，以提供高质量的慢性疾病管理服务。
本方案将涵盖以下几个方面：目标设定、人员组织、流程管理和信息技术支持。
2. 目标设定慢性疾病管理中心的主要目标是改善慢性疾病患者的生活质量，并减少其相关的健康风险。
为了实现这一目标，我们将采取以下措施：- 提供个性化的慢性疾病管理计划，根据患者的具体情况制定适当的治疗方案和生活方式建议。
- 提供定期的健康检查和随访服务，以监测患者的健康状况，并及时调整治疗方案。
- 提供教育和培训，帮助患者了解和管理他们的疾病，包括药物使用、饮食控制、运动和应对应急情况等方面。
- 建立多学科团队合作，包括医生、护士、营养师和心理咨询师等，以提供全面的慢性疾病管理服务。
3. 人员组织为了保证慢性疾病管理中心的有效运作，我们将组织以下人员：- 主任医生：负责中心的整体运营和决策，协调各部门之间的合作。
- 医生团队：负责患者的诊断、治疗和随访服务，与其他团队成员合作共同制定慢性疾病管理计划。
- 护理团队：负责患者的健康监测、药物管理和日常护理工作。
- 营养师：为患者提供个性化的饮食指导，帮助他们控制体重和改善饮食习惯。
- 心理咨询师：提供心理支持和咨询服务，帮助患者应对与慢性疾病相关的心理压力和情绪问题。
4. 流程管理为了确保慢性疾病管理中心的流程高效且无法纠纷，我们将采取以下措施：- 制定明确的慢性疾病管理流程，包括患者的诊断、治疗和随访服务等环节。
- 设立健康档案系统，用于记录患者的基本信息、诊断结果、治疗方案和随访记录等，以便于医护人员的查阅和管理。
- 定期召开团队会议，就患者的治疗方案和进展进行讨论和评估，确保团队成员之间的有效沟通和协作。
- 建立与其他医疗机构和社区服务机构的合作关系，以便于患者的转诊和综合管理。
- 定期评估和改进慢性疾病管理中心的运作，根据患者的反馈和团队的建议进行必要的调整和优化。
上海融达信息社区卫生管理系统慢病管理子系统用户操作手册Version 4.0上海融达信息科技有限公司All Rights Reserved第一部分概述 (2)1.1系统功能简介 (2)1.2 模块细分 (2)第二部分使用方法 (2)2.1 高血压管理 (2)2.1.1 高血压随访 (2)2.1.1 查询统计 (5)2.2 糖尿病管理 (6)2.2.1 糖尿病随访 (6)2.3 肿瘤管理 (8)2.3.1 肿瘤患者管理 (8)第一部分概述1.1系统功能简介1.2 模块细分第二部分使用方法2.1 高血压管理2.1.1 高血压随访功能简介：对高血压患者对象进行建档、随访(监测)记录录入、管理对象信息采集、修改、删除、查询、统计、评估、打印、导出、归档。
操作方法：点击主界面“慢病管理”---“高血压管理”----“高血压随访”进入操作界面：1）新增专项卡：点击“高血压随访”进入高血压随访页面，在主页面上点击“新增专项卡”，给高血压患者建立专项管理卡。
新增专项卡页面查询出来的是健康档案里没有建立高血压专项卡的在档人员。
保存完成专项卡的建立。
填写“高血压管理卡”过程中，系统通过血压值能自动判定高血压的分级和高血压危险分层；填写“高血压管理卡”过程中，通过血压、BMI值、高血压家族史、饮酒的数据中自动筛选出具有1项及以上的危险因素，即可视为高危人群对象。
这样的对象会在高危人群管理中查询显示。
2）修改专项卡、删除专项卡：选择记录可以修改专项卡的内容，点删除转向卡可以删除专项卡，如果选择的对象已经有随访记录，那么会连同随访记录也一起删除。
填写完成随访记录点“保存”完成随访记录。
保存后每一次的随访记录会在右边显示。
4）随访记录修改、删除：选择对象及记录，点“修改”可以修改随访记录，点“删除”可以删除随访记录在进行随访的同时可以选择该随访时患者的健康教育处方2.1.1 查询统计功能简介：用于记录对该区域内高血压患者的患病情况及管理情况的统计操作方法：点击主界面“慢病管理”---“高血压管理”----“查询统计”进入操作界面：滑动滚动条可以查看相应的柱形图：查看本区域所管理的下级区域的相关高血压人员管理情况。
金唐公司慢病管理系统按中国CDC慢病管理业务信息技术规范修改需求一、金唐公司慢病管理系统与CDC慢病管理业务信息技术规范差异：中国CDC慢病管理的主要业务功能包括六方面：1、收集服务人群健康信息；描述：收集人群健康信息；CDC：通过信息采集表收集人群健康信息；采集表见附件1；金唐：通过门诊、体检、健康档案收集健康信息；异同：CDC采集人群健康档案信息采集方式不一样，CDC对人群的采集表内容比较丰富，对人群行为评估提供了一定的基础；金唐人群采集方式多种来源，对高危、慢病患者发现及时与准确，但缺少一些对行为因素的评估数据；如膳食、饮酒、身体活动、吸烟在金唐中采集的数据也有记录，但没有CDC中采集表数据详细；2、识别高危人群和人群分类；描述：人群分类信息收集的主要目的是为了识别慢病高危个体和患者，是慢病管理工作的重要环节，因此，收集的信息应简单、易测量和客观。
可以通过询问、测量和实验室检测进行收集。
询问收集的主要信息应包括个人一般情况、慢病病史、吸烟情况；体格检查应包括身高、体重、腰围和血压的测量；实验室检查应包括空腹血糖、血胆固醇和血甘油三酯等。
异同：人群分类依据《慢病管理业务规范》中的人群分类及个人健康指标判断标准3、高危人群及患者行为及生物危险因素水平评估；描述：通过询问、体格检查和实验室检查等方法收集管理对象的行为危险因素和生物危险因素有关信息，并作为评价的基础。
异同：金唐记录了人群的行为及生物危险因素，有些行为因素评估无法按CDC 的行为评估标准评估；因为采集的行为因素内容不全；问题：在门诊、体检中如按CDC提供的采集表内容询问，可能影响现在的看病的业务流程效率；4、个体化行为危险因素干预和患者管理；描述：各地可根据服务能力和接受服务人群的个人意愿，选择和确定对高危人群和慢病患者的行为干预种类和具体方法，针对高危个体和高血压患者的膳食、身体活动、限酒和戒烟指导方法。
异同：金唐在高危及慢病随访表中都有相应的危险因素干预，并有相应的行为危险因素建议；基本通过询问指导的方法干预；同时也记录了相应的询问信息；问题：在每次高危、慢病随访过程中是否都需要详细的记录行为危险因素内容，如记录的话则内容比较多，工作量则加大；5、管理效果评价；描述：根据高危人群和患者的危险因素水平和临床治疗原则，确定随访时间，通过定期随访对管理效果进行评价；CDC：膳食：根据管理对象个人膳食信息，评价其膳食摄入、膳食结构、能量摄入等情况。
金唐公司慢病管理系统按中国CDC慢病管理业务信息技术规范修改需求一、金唐公司慢病管理系统与CDC慢病管理业务信息技术规范差异：➢中国CDC慢病管理的主要业务功能包括六方面：1、收集服务人群健康信息；描述：收集人群健康信息；CDC：通过信息采集表收集人群健康信息；采集表见附件1；金唐：通过门诊、体检、健康档案收集健康信息；异同：CDC采集人群健康档案信息采集方式不一样，CDC对人群的采集表内容比较丰富，对人群行为评估提供了一定的基础；金唐人群采集方式多种来源，对高危、慢病患者发现及时与准确，但缺少一些对行为因素的评估数据；如膳食、饮酒、身体活动、吸烟在金唐中采集的数据也有记录，但没有CDC中采集表数据详细；2、识别高危人群和人群分类；描述：人群分类信息收集的主要目的是为了识别慢病高危个体和患者，是慢病管理工作的重要环节，因此，收集的信息应简单、易测量和客观。
可以通过询问、测量和实验室检测进行收集。
询问收集的主要信息应包括个人一般情况、慢病病史、吸烟情况；体格检查应包括身高、体重、腰围和血压的测量；实验室检查应包括空腹血糖、血胆固醇和血甘油三酯等。
异同：人群分类依据《慢病管理业务规范》中的人群分类及个人健康指标判断标准3、高危人群及患者行为及生物危险因素水平评估；描述：通过询问、体格检查和实验室检查等方法收集管理对象的行为危险因素和生物危险因素有关信息，并作为评价的基础。
异同：金唐记录了人群的行为及生物危险因素，有些行为因素评估无法按CDC 的行为评估标准评估；因为采集的行为因素内容不全；问题：在门诊、体检中如按CDC提供的采集表内容询问，可能影响现在的看病的业务流程效率；4、个体化行为危险因素干预和患者管理；描述：各地可根据服务能力和接受服务人群的个人意愿，选择和确定对高危人群和慢病患者的行为干预种类和具体方法，针对高危个体和高血压患者的膳食、身体活动、限酒和戒烟指导方法。
异同：金唐在高危及慢病随访表中都有相应的危险因素干预，并有相应的行为危险因素建议；基本通过询问指导的方法干预；同时也记录了相应的询问信息；问题：在每次高危、慢病随访过程中是否都需要详细的记录行为危险因素内容，如记录的话则内容比较多，工作量则加大；5、管理效果评价；描述：根据高危人群和患者的危险因素水平和临床治疗原则，确定随访时间，通过定期随访对管理效果进行评价；CDC：膳食：根据管理对象个人膳食信息，评价其膳食摄入、膳食结构、能量摄入等情况。
饮酒：根据管理对象饮酒情况，评价其酒精摄入量和改善情况。
身体活动：根据管理对象身体活动信息，评价其身体活动水平改善情况。
吸烟：对吸烟的量、吸烟习惯，或戒烟情况进行评价；生物指标：对管理对象体重、腰围、血压、血脂、血糖等生物指标的动态变化情况进行评价。
高血压患者：根据随访信息对高血压患者危险因素控制、依从性和治疗效果等进行评价。
金唐：金唐依据宁波市《关于加强慢性病社区综合防治工作的通知》、《2005年度高血压防治方案》中的随访标准执行，并提供了一系列的随访提醒、通知等流程；慢病管理效果评估根据患者的全年血压控制评估结果，结合其高血压危险层别（每年进行一次临床评估），确定患者的管理层别和组别。
评估标准如下：每年对患者进行血压控制评估。
按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。
优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下(>9个月)尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg一下(6个月-9个月)不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在140/90mmHg以下(<=6个月)问题：金唐现依据据每次的随访询问指导方式如膳食、饮酒、身体活动、吸烟，根据询问对象的改善情况给予建议及记录结果；问：是否需要在每次随访中记录询问的行为因素详细信息根据信息数据计算机根据评估标准得出评估结果；这样如同以上提到会加大工作量；6、人群慢病信息汇总分析描述：按采集表筛查的方式统计人群慢病信息；二、金唐公司慢病管理系统修改规划：概述：金唐慢病管理系统为社区医疗服务系统的其中子系统与健康档案、门诊医生、健康体检、残疾康复、健康教育、计划生育、出院回访等子系统无缝连接，针对国家CDC的标准与要求，集合姜山等社区卫生服务中心一年多来慢病管理实践经验与慢病管理实际工作要求，我们计划对现有的慢病管理系统做重新构架，进一步完善软件功能，使其即能满足实际工作的需要又能符合国家CDC的有关要求。
新的慢病管理系统将由五大功能模块组成：慢病信息采集、临床信息采集、日常工作、信息上报、统计报表。
1、慢病信息采集：慢病人群筛查；增加高危、慢病人群信息采集表，以满足行为因素评估及统计分析需求；保留现有的人群信息采集方式，但在统计中加以分离，可区分统计数据的来源；2、临床信息采集：通过医院HIS的门诊医生、住院医生系统、体检系统等临床业务系统采集的慢病动态信息3、日常工作：对社区慢性病人的日常管理与服务工作4、信息上报：与中国CDC慢病系统的接口功能，接口需交换的数据如下：5、慢病统计分析报表将划分为四大类：⏹医院个性类报表⏹区疾控中心类报表⏹省卫生厅类报表；⏹中国CDC慢病业务规范类报表；附件一表1，慢病高危人群和患者筛查信息表居民编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（19 位）一、一般信息1.1 姓名_____________1.2 性别①男②女□1.3 出生日期□□□□年□□月□□日1.4 证件号码（身份证、军官证、护照）□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.5 家庭地址__________________________________1.6 联系电话（固定电话、手机）_________________二、慢病病史及慢病知晓治疗情况2.1 在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过□2.1.1 您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗？收缩压□□□mmHg舒张压□□□mmHg2.2.2 您近2 周内是否服用降压药？①是②否□2.2 在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过□2.2.1 您近2 周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是②否□2.3 在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过□2.4 您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□2.5 您是否曾被告知患有以下其他慢病？2.5.1 冠心病①是②否2.5.2 脑卒中①是②否2.5.3 慢性阻塞性肺部疾病①是②否2.5.4 癌症①是②否三、吸烟3.1 到目前为止，合计起来您是否吸足100 支烟或3 两烟叶？①是②否3.2 过去30 天，您是否吸过1 支以上卷烟？（可以代换为烟叶）①是②否3.过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？①没有②1-2 天③3-4 天④5-6 天⑤7 天4.过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？○1 没有②0-15 分钟③16-30 分钟④31-60 分钟⑤61 分钟-2 小时⑥2小时以上四、体格检查4.1 身高：□□□.□厘米4.2 体重：□□□.□公斤4.2.1 如果是育龄女性，是否处于孕期①是②否□4.3 腰围：□□□厘米4.4 血压（两次均值）收缩压□□□mmHg舒张压□□□mmHg五、实验室检查5.1 空腹血糖(FBG)：□□.□□mmol/L 或□□□mg/dl5.2 血总胆固醇(TC)：□□.□□mmol/L 或□□□mg/dl5.3 血甘油三脂(TG)：□□.□□mmol/L 或□□□mg/dl信息收集人签名：_____________ 收集日期：□□□□年□□月□□日表 2.1，膳食信息采集用表一、就餐习惯1.您家通常在一起就餐的人数1.1 其中6 岁及以下的人数□2.你早餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□3.你午餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□4.你晚餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□二、各类食物摄入情况5.您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？□□.□两6.您平均每天吃多少新鲜蔬菜？□□.□两7.您平均每天吃多少水果？□□.□两8.您平均每天饮水量是多少？（1 杯=250ml）□□杯9.您通常食用猪牛羊及禽肉的次数？□①每天1-2 次②每周5-6 次③每周3-4 次④每周1-2 次⑤每月1-3次⑥每年6-11 次⑦基本不吃或不吃9.1 您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉？□□.□两10.您通常食用水产品的次数？□①每天1-2 次②每周5-6 次③每周3-4 次④每周1-2 次⑤每月1-3次⑥每年6-11 次⑦基本不吃或不吃10.1 您平均每次吃多少水产品？□□.□两11.您通常食用蛋类的次数？□①每天2 次及以上②每天1 次③每周3－5 次④每周1－2 次⑤每月1-3 次⑥基本不吃或不吃11.1 您平均每次吃多少蛋类？□□.□个12.您通常食用奶及奶制品的次数？□①每天1 次及以上②每周5-6 次③每周3-4 次④每周1-2 次⑤每月1-3 次⑥基本不吃或不吃12.1 您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）□□□□.□克13.您通常食用干豆类的次数？□①每天1-2 次②每周5-6 次③每周3-4 次④每周1-2 次⑤每月1-3次⑥每年6-11 次⑦基本不吃或不吃13.1 您平均每次吃多少干豆类？□□.□两14.您通常食用豆制品的次数？□①每天1-2 次②每周5-6 次③每周3-4 次④每周1-2 次⑤每月1-3次⑥每年6-11 次⑦基本不吃或不吃慢病管理业务信息技术规范2008 版6014.1 您平均每次吃多少豆制品？（以豆腐计）□□.□两三、调味品以下信息以家庭为单位回答（15 —20）15.您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月16.您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月17.您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月18.您家通常每个月吃多少斤酱油？□□.□斤/月19.您家通常每个月吃多少斤酱？□□.□斤/月20.您家通常每个月吃多少两咸菜？□□.□两/月表2.2，身体活动信息采集用表请您以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有填“0”）：1.您的工作主要属于以下何种活动□①以坐位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等②以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等③含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等④含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等2.通常情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间（只计算每次持续10 分钟以上的活动）2.1 自行车□天/周；平均每天□□小时□□分钟2.2 步行□天/周；平均每天□□小时□□分钟2.3 乘车或开车□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10 分钟以上的活动）3.1 大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.2 中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.3 快速步行锻炼□天/周；平均每天□□小时□□分钟4.以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10 分钟以上的活动）4.1 重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等□天/周；平均每天□□小时□□分钟4.2 中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动）□天/周；平均每天□□小时□□分钟5.闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是□□小时□□分钟6.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是□□小时□□分钟表2.3，尼古丁成瘾评估信息采集用表1.您通常每天吸多少支卷烟？□□支/天（烟叶可以代换为卷烟）2.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？□□□分钟3．你认为哪支烟你最不愿意放弃？①其他时间②早上第一支烟□4．你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？①否②是5．你卧病在床是仍旧吸烟吗？①否②是□□6．你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？①否②是表2.4，饮酒信息采集用表表2.5，慢病高危个体和患者管理所需其他信息用表一、一般信息1.户籍类型①常驻②非常驻□2.民族（应包括56 个民族、外国血统中国籍人士等选项）□3.工作单位__________________________________4.家庭地址__________________________________5.联系电话（固定电话、手机）_________________6.目前职业□①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人②专业技术人员③办事人员和有关人员④商业、服务业人员⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员⑥生产、运输设备操作人员及有关人员⑦军人⑧不便分类的其他从业人员⑨婴幼儿、学龄前儿童⑩学生○11家务○12无业或待业7.文化程度①研究生④中专或中技⑦初中②大学本科⑤技工学校⑧小学⑨文盲半文盲③大学专科和专科学校⑥高中⑩其他□8.婚姻状况□①已婚②已婚③丧偶④离婚⑤不详9.家庭其他成员姓名性别出生年月日与本人关系⋯10.指定联系人___________10.1 联系电话（多个）□□□□□□□□□□□11.基层医生姓名_________11.1 联系电话□□□□□□□□□□□12.基层护士姓名_________12.1 联系电话□□□□□□□□□□□二、家族史父亲母亲兄弟姐妹子女13.高血压□□□□14.糖尿病□□□□15.冠心病□□□□16.脑卒中□□□□17.肥胖□□□□18.癌症（注明疾病名称）□（）。
