护理查房 1

姓名：李书兵性别：男年龄：37岁婚姻状况：已婚节气：白露民族：汉族住院号：413330 职业：职员文化程度：大专入院日期：2011年12月17日18：34主诉：骑跨伤后血尿，排尿困难10小时现病史：入院前10小时，患者因高处堕落，骑跨伤，当即有尿道出血，出现排尿困难。

无昏迷，无恶心、呕吐。

能行走。

立即送浦江县中医院就诊，急诊留置保留尿管失败，仅引流出鲜红血液，无尿液流出；行膀胱穿刺，抽出尿液800ml左右，因为病情严重转入我院急诊。

我院骨盆CT检查发现：骨盆无骨折，提示尿潴留。

为求进一步治疗，收入我科。

患病后病员精神饮食差，大便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。

否认肝炎、结核或其他传染病史个人史：无特殊婚姻史：已婚，配偶情况：体健子女身体健康，否认先天性疾病家族史：父母健在兄弟姐妹及子女：体健，否认家族中存在遗传性疾病及传染性疾病专科情况：下腹膨隆，压痛明显，局部肌紧张及反跳痛，腹部移动性浊音（-）保留尿管失败，无明显尿液流出，急诊保留尿管失败，仅引流出鲜红色血液，无尿液流出，行膀胱穿刺，抽出尿液800ml左右，膀胱区明显充盈，叩击呈浊音。

尿道外口由大量血性分泌物，会阴部青紫淤血，肿胀。

辅助检查：骨盆CT检查发现：骨盆无骨折，提示尿潴留。

诊断：中医诊断：癃闭，湿热下注型西医诊断：尿道球部断裂治疗：一级护理，禁食禁饮，心电监护及抗炎止血补液等对症治疗。

护理查体：T36.5 C P96次/分R18次/分BP130/80mmhg中年男性，神情合作，急性痛苦面容，平车推入，全身巩膜无黄染及、血点及疱疹。

表浅淋巴结无肿大。

护理：P1 疼痛：与骑跨伤及会阴部淤血青紫肿胀有关。

I1 1、认真倾听病人主诉。

2、疼痛时予以病员心理疏导，必要时遵医嘱予以止痛药对症。

3、疼痛持续时间长的时候，遵医嘱予以病员静脉输液。

4、嘱咐病员绝对卧床休息，避免活动。

O1 1、疼痛减轻2、使用止疼要有效P2有尿路感染的危险I2 1、观察尿液颜色、量、质、状的变化。

个案护理查房日期：2012-07-26地点：九病区办公室主持人：李迎九参加人员：王宁耿二花刘国于田田薛一严妍陈鲜桃及实习护士等【病史资料】17床，周英，女性，47岁，已婚，淮安人，因“盆腔包块术后12天，腹腔引流出胆汁样液体5天”急诊入院。

患者12天前因“盆腔包块”在当地医院行“盆腔包块切除术”（具体情况及病理不详），患者术后1周无明显诱因下出现腹胀腹痛，为持续性隐痛，并于腹腔引流管引出胆汁样液体，日约800ml左右，予以对症处理后，效果不佳，引流量未减少，并下腹部切口同时有草绿色液体流出，拟行进一步诊疗，于2012-07-23 10:10因“盆腔包块术后12天，腹腔引流出胆汁样液体5天”急诊平车推入病房入院。

入院后积极完善相关检查，给予禁食、胃肠减压、抗炎补液、抑制消化道分泌及对症支持治疗，密切观察患者生命体征、腹部情况及腹部引流情况。

入院时神志清，精神差，测T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：105/60mmHg。

【查体】神志清，查体合作。

巩膜无黄染，颈软，心律齐，各瓣膜区听诊未闻及明显杂音，双下肺呼吸音稍粗，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，下腹部可见约12.0cm长手术切口疤痕，切口左侧约1/3区域部分裂开,有脓性分泌物，左下腹部引流管在位，引流管周围约6.0×6.0cm范围红肿，局部皮温高，有触痛，局部按压引流管周围有脓性及草绿色液体渗出，腹肌软，无肌卫，墨菲氏症（-），肝脾肋下未及、未及包块，肝区无叩痛，双肾区无叩击痛，左下腹部局部有压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约3次/分，未闻及明显血管杂音及气过水音，直肠指检未及明显异常。

外生殖器未见明显异常，保留导尿在位通畅。

脊柱四肢活动好，病理症（-）。

【辅助检查】腹部B超（张集医院06-29）示：胆囊大小7.5×3.5cm，胆囊内探及众多细小点状强回声光团沉积于后壁，范围3.4×1.6cm，可随体位移动而改变，考虑胆囊结石。

护理查房内容包括几项护理查房是指护士长或主管护士带领护理人员对病房内患者进行定期的查房工作，以了解患者的病情变化和护理需求，保证患者得到全面、科学、规范的护理。

护理查房内容包括以下几项：1.观察患者一般情况。

护理查房时，首先要观察患者的一般情况，包括患者的面色、精神状态、饮食情况、排尿排便情况等。

通过观察患者的一般情况，可以及时发现患者的异常情况，为后续护理工作提供依据。

2.观察患者生命体征。

护理查房还需要观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标。

通过观察生命体征的变化，可以及时发现患者的病情变化，及时采取相应的护理措施，保证患者的生命安全。

3.检查患者病情变化。

在护理查房过程中，护士需要对患者的病情变化进行检查，包括病情的进展或好转、病情的稳定或恶化等情况。

通过对患者病情变化的检查，可以及时调整护理计划，提供个性化的护理服务。

4.评估患者护理需求。

护理查房还需要对患者的护理需求进行评估，包括患者的饮食、排泄、睡眠、心理需求等方面。

通过评估患者的护理需求，可以制定个性化的护理计划，提供更加贴心的护理服务。

5.与患者沟通交流。

在护理查房过程中，护士需要与患者进行沟通交流，了解患者的病情变化和护理需求，同时也可以向患者传达相关的护理知识，提高患者的护理意识，增强患者的合作性。

6.与医生协同工作。

护理查房还需要与医生进行协同工作，及时向医生汇报患者的病情变化和护理需求，以便医生能够及时调整治疗方案，确保患者得到及时有效的治疗和护理。

总结。

护理查房是护理工作中非常重要的一环，通过对患者的全面观察和评估，可以及时发现患者的异常情况，及时采取相应的护理措施，保证患者得到全面、科学、规范的护理。

护理查房内容包括观察患者一般情况、观察患者生命体征、检查患者病情变化、评估患者护理需求、与患者沟通交流和与医生协同工作等几个方面，每一项都至关重要，都需要护士们认真对待和执行。