2015一月份护理查房

2015年1月护理查房记录日期:2015.1.27 地点:医办室主查人: 于佩娜记录人:卜园查房题目:小脑出血的护理知识参加人员:张铁梅、马键、张娜、辛桂荣、朱燕萍、方金平、朱慧琴、孙娜、王香、寇亚珍、卜园、周莎莎、李丹芳护士长：今天，我们进行小脑出血的护理查房，下来请责任护士朱燕萍汇报病情：患者，董占良，男，53岁。

大专文化，患者因“头晕，恶心呕吐1小时。

”于2014年12月18日11时车入病房。

入院时T 36.2℃ P 84次/分 R 20次/分 BP: 180 /110mmhg 神志清楚，精神差，两侧瞳孔等大等圆约3mm ，对光反射灵敏。

现病史：入院前1小时，患者无明显原因及诱因出现头晕，恶心呕吐，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无意识障碍，二便失禁，无视物旋转，无饮水呛咳，来我院行头颅CT检查示：左侧小脑蚓部脑出血伴轻度脑水肿（约10ml）以脑出血收住我科。

既往史：脑梗死病史10余年，遗留右侧肢体活动不灵，高血压病史数十年，最高血压达190/120 mmhg，血压控制不平稳；6月前因急性心肌梗死行冠脉支架置入术，否认慢性肾病、糖尿病等慢性病史，否认结核，伤寒，肝炎等传染病史。

否认外伤，手术，输血史，否认食品及药物过敏史。

下来，由我给大家讲解一下有关小脑出血的疾病知识：小脑出血的概念：1.我国急性脑血管疾病的发病率、死亡率明显高于冠心病，其中脑出血发生比例较高；脑出血系指脑实质内的血管破裂引起大块性出血所言，约80%发生于大脑半球，以底节区为主，其余20%发生于脑干和小脑。

小脑出血被描述有100年历史。

占全脑发病10％，位于颅后窝延髓上方、脑干的背侧、大脑半球枕叶的腹侧，被小脑幕所覆盖。

分为小脑蚓部及小脑半球两大部。

因解剖位置决定引起局部直接压迫脑干，继发脑脊液梗阻，最终脑积水，颅压增高脑疝。

故本病病死率极高。

本病的病因：急性脑血管疾病又名脑卒中、中风，是脑部血管疾病的总称。

好发于中老年人，常见病因高血压和动脉硬化。

一月份危重护理查房时间：2016-01-22 科室：肿瘤科主查人：主查人职务：护士长责任护士：记录者：查房内容：多发性骨髓瘤病人的护理参加人员：未参加者阅后签名：病人，男，70岁，因“确诊多发性骨髓瘤2年余伴乏力，加重1周”于2015-12-26由门诊拟“多发性骨髓瘤”收住入院，轮椅入室，入院T37.1℃，P86次/分，R18次/分，BP117/66mmHg。

刻下：神志清，精神稍萎，乏力，有牙龈出血，时有头昏头晕，胃纳欠佳，二便调，夜寐安，舌质淡，苔薄白，脉细，证属：脾虚血亏。

病人既往有“2型糖尿病”史12年，“前列腺增生”史2年，有“胸腺肽”过敏史。

入院后予入院宣教，完善各项常规检查。

二级护理，流质饮食。

12月30日查急诊血常规示：白细胞 2.74*10^9/L，中性 1.49*10^9/L，红细胞1.9*10^12/L，血红蛋白57g/L，血小板6*10^9/L。

遵医嘱予白介素-11升血小板，促红素造血，卡络磺钠、氨甲苯酸、酚磺乙胺止血，莫西沙星抗感染，二甲双胍、格列齐特缓释片控制血糖，输注A+血小板一个治疗单位，A+红细胞3.0u。

嘱病人卧床休息，留陪一人，告知“跌倒十知”及注意事项，放置警示标示，中药口服以益气健脾、养血补血，一级护理。

1、12-26 09:30护理诊断：生命体征的改变：血小板功能的改变有关护理措施：（1）严密观察病人的神志、瞳孔、皮肤粘膜有无出血点及大小便的颜色等，遵医嘱监测病人心率、血压、氧饱和情况。

（2）严密观察病人有无腹痛腹胀、出冷汗、头痛头晕、视力模糊、失语等内脏或颅内出血的症状及体征（3）定期监测血常规情况，了解红细胞、白细胞、血小板计数的情况。

护理评价：01-22 病人生命体征平稳。

2、护理诊断：出血：血小板减少、M蛋白包裹血小板表面，血管壁改变有关护理措施：（1）观察病人皮肤、粘膜有无损伤，有无内脏或颅内出血的症状及体征。

（2）监测患者的血红蛋白、血小板计数、出凝血时间、凝血因子、心率、血压、意识状态等。

一月份护理查房的知识要点
1何谓慢性阻塞性肺疾病？
慢性阻塞性肺疾病（简称COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。

临床主要表现为：慢性咳嗽咳痰，气短或呼吸困难喘息和胸闷。

2 COPD患者的病情观察要点有哪些？
1）观察咳嗽咳痰和喘息的症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量及排痰是否通畅。

2）观察呼吸困难的程度和发作情况，面色，口唇，甲床有无缺氧的表现，有无神经精神症状。

3）监测生命体征，血氧饱和度及电解质的变化。

4）观察抗生素，止咳药，化痰药，解痉平喘等药物疗效和不良反应。

5）了解患者的心理状态。

3主要护理问题有哪些？
1）清理呼吸道无效或低效 2）气体交换受损
3）焦虑 4）睡眠形态紊乱
5）活动无耐力 6）潜在并发症---肺性脑病
4 COPD患者的主要护理措施有哪些？1）保持呼吸道通畅：指导。

2015年1月份护理业务查房查房时间：2015年1月16日下午14:30时查房地点：内三科办公室查房项目：内囊出血病人的观察与护理。

主持人：内三科护士长张惠芳参加人员：刘永芬、普宜欣、全院护士长、内三科全体护士一、查房目的：1、复习《内囊出血》的相关知识。

2、学习《内囊出血》先进的护理经验。

3、找出科内薄弱的护理环节。

二、查房内容：《内囊出血》1、一般资料包括:姓名杨明床号38床性别男年龄65岁职业务农婚姻情况：已婚病历号146441家族史：父母均故，1姐2弟均体健，育有1子，1女，体健。

即往史：既往有10余年高血压病史，血压最高达200/120mmHg，近五年来一直服用北京降压0号,血压控制在150/90mmhg左右。

2、病情介绍（1）主诉：患者今晨与其子发生口角后突然出现头痛、头昏、吐词不清、左侧肢体活动不便、小便失禁。

（2）生命体征：T：37.2℃，P：86次/分，R：23次/分，BP：185/120mmhg（3）阳性体征：头痛、头昏、吐词不清、口角向左侧歪斜，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体活动障碍，左上肢肌力1级，肌张力增高，左下肢肌力0级，左下肢感觉缺失，肌张力减低，左下肢巴宾斯基征阳性，小便失禁。

（4）辅助检查结果（阳性）：血常规：wbc11×10＾9/L，血生化：血糖7.0mmol/L，总胆固醇6.33mmol/L，低密度脂蛋白3.45mmol/L，尿素氮7.5mmol/L。

心电图左室高电压，st_t改变。

头颅CT示：右侧基底节区出血，出血量约20ml。

3、病因病理病因：⑴高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，多数在高血压和动脉硬化并存情况下发生。

⑵颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤。

动脉瘤经血流漩涡和血压的冲击，常使其顶端增大、破裂。

⑶脑动静脉畸形：因血管壁发育异常，常较容易出血。

⑷其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。

护理查房患者基本资料科室：骨一床号：23姓名：章茶香年龄：84 住院号：831366 入院日期：2015-1-9简要病史患者章茶香，女，84岁，2015年1月9号因外伤后出现左侧髋部肿痛，活动明显受限，于我院急诊就诊，X片提示：左股骨粗隆间粉碎性骨折。

收入我科进一步治疗。

入院时查体：T：36.7°C P：86次/分 R：20次/分 BP：138/72mmHg 神志清，查体配合。

入院后给予常规检查。

患者于1月11号测得体温39.2度，遵医嘱给予物理降温，泰诺林一粒口服，复测体温38.2度，于1月13号行胸部CT，提示两肺下炎症性改变，两侧少量胸腔积液，呼吸科会诊后给予抗感染治疗、雾化治疗。

患者于1月26号在全麻下行股骨闭合复位内固定术，术后安返病房，留置尿管一根，在位通畅色清，术后给予低流量吸氧。

患者目前存在的护理诊断：1、清理呼吸道无效2、肢体活动受限。

3、潜在并发症切口感染、下肢静脉血栓、血肿、出血、肺部感染等诊断股骨粗隆间粉碎性骨折治疗计划1、完善各项辅助检查。

2、抗炎，止痛3、全身营养支持4、雾化吸入治疗护理问题及措施1、P：清理呼吸道无效，与患者术前肺炎，咳痰无力有关I：多饮水，定期翻身拍背，结合雾化吸入治疗。

O：患者术后体温正常，能自主咳痰，痰液稀薄2、P：肢体活动受限与患者股骨骨折术后有关I：协助患者做好生活护理，洗漱、更衣，床上擦浴等O：患者对日常护理满意，未有跌倒事故发生3、P: 潜在并发症：下肢深静脉血栓I: 患肢保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛血并配合适当功能锻炼O: 患者未出现并发症专科护理：作为骨科最常见也最严重的术后并发症，下肢深静脉血栓最常发生于老年病患中，其预防与观察十分重要。

严密观察患肢血液循环及神经功能，观察患肢趾甲的色泽、温度、甲床的毛细血管充盈时间及足背动脉是否搏动正常，观察患肢有无肿胀及压痛，在膝外垫棉垫防止腓总神经受压，如无异常说明患肢血循环良好，感觉情况可用大头针触及患肢的足趾，并观察患者反应情况。

邹平县中心医院1月护理查房记录♦轻度：9%以下♦中度：10-29%，或有III度烧伤但在10%以下♦重度：30-49% 或III度10-19%或虽小于30% 但伴有其它较重伤♦特重度：总面积在50%以上或III度20%以上二、病程分期估计1. 急性体液渗出期（休克期）36—48小时。

严重烧伤后，最早的反应是体液渗出烧伤后大量渗出→低血容量性休克伤后48小时是休克的危险期液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施2. 感染期2—4周☐从水肿回收期开始，持续到创面愈合☐感染时烧伤病人死亡的主要原因之一☐早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生3. 修复期☐炎症反应的同时，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复深Ⅱ◦靠残存皮岛融合修复Ⅲ◦烧伤常需靠皮肤移植修复☐修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生三补液的护理1.补液量估计1)第1个24h补液量（已丧失量）= 烧伤面积（%）×体重（kg）×1.5ml + 2000ml 烧伤面积指Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤2)系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml3）生理需要量：成人2000ml，儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg2.液体种类1)晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症, 其次可选用等渗盐水，5%葡萄糖盐水等。

2)胶体液:血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：全血因含红细胞，在烧伤后血浓缩时不适宜，但深度烧伤损害多量红细胞时则适用。

右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml3.液体的安排1)胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）2)伤情严重者为1:1（特重度烧伤）3）第一个24小时：前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量4）第二个24小时：1/2已丧失量+生理需要量补液原则：先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾。