冠脉分叉病变越复杂 PCI患者预后越差

分叉病变PCI后的抗栓治疗策略（2020完整版）欧洲介入杂志近日刊登了多国专家编写的分叉病变PCI后的抗栓治疗策略，其中有来自中国的陈绍良教授，晨读将主要内容整理后分享给大家。

分叉病变约占PCI病例的15-20%，是围术期和长期不良事件的高危因素，这主要和支架内血栓（ST）形成有关。

据统计分叉病变的ST发生率在1.5-2%，而非分叉病变PCI的ST＜1%。

病例研究发现ST主要的病理机制是支架贴壁不良（33%），支架膨胀不全（19%）和孤立的支架未覆盖（19%）。

分叉病变也因冠脉解剖部位不同风险也有很大的差异，比如左主干分叉风险就很大。

DEFINITION II 研究还定义了“复杂分叉病变”。

所以分叉病变的抗栓治疗要权衡患者缺血和出血风险，欧洲分叉俱乐部也对减少相应不良事件对术式做了推荐，推荐大部分分叉病变行“provisional”的单支架术式，而左主干分叉可以采用DK-Crush的双支架术式（IIb）。

在双支架术式中最后的球囊对吻和POT非常重要，可以最小化支架贴壁不良，减少支架内血栓的风险。

也提倡腔内影像学进行指导。

一、抗栓药物的选择在ACS患者，替格瑞洛和普拉格雷优先于氯吡格雷推荐，尽管自发的出血风险有增加，但临床净获益更多。

如果是血栓高危的稳定型冠心病PCI患者，比如复杂左主干，专家建议使用替格瑞洛或普拉格雷。

译者按：作者认为分叉病变双支架最好选择起效快和强有力的P2Y12抑制剂，因为支架内血栓都出现在PCI急性和早期阶段。

二、双抗血小板（DAPT）持续时间和风险分层国际的指南认为分叉病变是支架内血栓的一个危险因素，不管患者是ACS还是稳定型冠心病，都建议更长时间（＞12个月）的DAPT（IIb）。

复杂病变（包括分叉病变双支架）PCI，与3-6个月DAPT比，≥12个月DAPT的患者复合终点事件有明显的下降。

延长DAPT事件，出血事件也相应增加，需要进行缺血和出血风险评估。

比如下图的DAPT和PRECISE-DAPT评分，来决定DAPT的维持时间。

冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法（全文）在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)领域中, 冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一。

冠状动脉分叉部位血液形成湍流且局部剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块[1]，冠脉分叉病变占经皮冠状动脉介人治疗总量的15％-20％[2]。

冠脉分叉病变解剖结构千变万化，且治疗过程中也会随时改变，目前尚无适用于所有分叉病变的手术方法。

尽管近年来进展非常大，其治疗策略仍存在争论。

通常分叉病变的手术治疗方式分为六类：(1)单支架技术(one-stent technique，OST)；(2)支架球囊技术(stent with balloon technique，SBT)；(3)支架对吻技术(kissing stent technique，KST)；(4)T支架技术(T stenting technique．TST)；(5)支架挤压技术(crush stenting technique，CRT)；(6)Cullotte支架技术(Cullotte stenting technique，CUT)。

与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比, 分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、术后再狭窄率及手术费用较高, 而临床预后较差、手术成功率较低[2]。

因此，冠脉分叉病变最合适的策略、最优化的技术策略不只是要达到最佳的即刻临床效果，更重要的是要获得最佳的长期预后效果：较低的再狭窄、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生率等。

1.分叉病变的定义冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支一对角支病变，其次为回旋支一钝缘支病变、右冠状动脉远段病变和左主干末端分叉病变。

冠状动脉真性分叉病变(bifurcation coronary lesions，BCI)是指分叉部位2支血管均有＞50％的狭窄病变，且病变累及分支(side branch，SB)血管开口。

1668Chin J Lab D iagn，O ctober，2020, Vol 24, No. 10文章编号：1007 — 4287(2020)10—1668—03冠心病患者P C I术后预后影响因素兑宏志(郑州市第七人民医院心内科，河南郑州450000)冠心病属于临床常见的心内科疾病，急性心肌 梗死属于冠心病常见类型，近10年我国居民冠心病 死亡率快速增加，随着病情不断进展会导致心肌梗死发生，主要是患者冠状动脉发生闭塞，心脏舒张功 能障碍和心肌顺应性下降[1]。

目前随着现代微创介 入治疗技术的飞速发展经皮冠状动脉介人治疗已成 为首选治疗方法，近四分之三左右的患者通过PCI 治疗可以恢复心脏血管的再通，有效的改善了患者预后，但是在开展PCI治疗后患者心肌组织可能在局部的微循环灌注并未得到明显改善，也是导致患 者后续出现不良心血管事件以及死亡的重要因素，因此积极的了解患者P C I后发生无复流的危险因素并进行积极的干预措施可以更加准确的评估无复 流现象发生，改善患者预后[2]。

本研究分析了冠心病患者经皮冠状动脉介人治疗（PCI)后影响预后的 危险因素，以期为临床提供指导和依据，现汇报如下。

1资料与方法1.1 一般资料选取2015年1月2018年1月在我院治疗的冠 心病患者230例，其中男141例，女89例；年龄<60岁138例，>60岁92例。

纳人标准：（1)均经冠状 动脉造影确诊；（2)均为首次PCI治疗且手术成功，即最小管径狭窄率<20%，且能维持TIMI3级血 流“3)临床随访资料保存完整。

排除标准：（1)有精 神疾病者42)合并有恶性肿瘤、肝肾功_障碍、免疫 功能疾病等其他严重基础性疾病。

1.2研究方法所有患者均在发病12 h内行直接PCI治疗，采 用美国G E公司生产的造影机，开始治疗前服用阿司匹林和氯吡格雷，静脉推注肝素，术前使用替罗非 班，在股动脉进行造影，明确冠脉狭窄情况、侧支循 环情况和血栓复合情况决定治疗方案。

2020亚太冠脉分叉病变专家共识推荐尽管EBC关于冠脉分叉病变的专家共识也适用于APAC，但两者之间的不同意见会影响医疗实践。

该亚太共识基于EBC第12、13和14个专家共识，并结合了亚太的实践和循证医学数据。

晨读翻译过欧洲分叉俱乐部的第14个专家共识（（国内首译）欧洲分叉俱乐部第14个专家共识：阻塞性分叉病变PCI）。

这次把发布在欧洲介入杂志上的亚太分叉病变专家共识文中6个推荐来概括简述。

推荐1：亚太地区冠脉分叉病变，患者冠脉的大小与世界上其他国家患者相似，但病变可能更弥漫和复杂。

心脏团队在患者治疗方案选择时，除了临床研究证据，还需要考虑其他因素。

在很多亚太国家，患者的医疗条件有限，器械有所限制，治疗选择有别于欧洲国家。

亚太地区很多患者倾向于PCI，而不是CABG。

还有患者的心血管危险因素比欧洲国家更多（比如糖尿病患病率8.6－37.4％，欧洲为6.8％），大众的健康素养整体不高，危险因素筛查也不足。

因此患者的冠脉病变会更严重和复杂，PCI技术上有更多的挑战，预后也更差些。

亚裔患者冠脉的管腔直径并不比高加索人小，因此冠脉分叉病变的介入策略和定义不受影响，冠脉大小更多的是受到体表面积、年龄、哪个冠脉占优势、性别和左室大小的影响。

但因为商业和当地政策原因，亚太地区通常使用更大尺寸（＞2mm）的支架。

推荐2：分叉病变PCI需考虑患者因素，系统性地选择策略，边支的重要性通过解剖、生理、临床和预后等方面来评估。

分叉病变PCI策略不能仅基于解剖特征，还需要考虑患者其他因素（合并症、心功能、能够完成双抗血小板疗程、肾功能等等），以及评估边支的重要性和丢失的风险（可通过边支大小和长度、腔内影像学和功能学评估）。

复杂分叉病变PCI应该权衡利弊，腔内影像学可以更好地了解其解剖和边支丢失的可能性。

如果边支容易丢失，可使用“keep－it－open”的原则。

一旦边支丢失，补救措施应该简单而不影响主支支架的完整性。

必要时使用双支架技术。

2020亚太冠脉分叉病变专家共识推荐尽管EBC关于冠脉分叉病变的专家共识也适用于APAC，但两者之间的不同意见会影响医疗实践。

该亚太共识基于EBC第12、13和14个专家共识，并结合了亚太的实践和循证医学数据。

晨读翻译过欧洲分叉俱乐部的第14个专家共识（（国内首译）欧洲分叉俱乐部第14个专家共识：阻塞性分叉病变PCI）。

这次把发布在欧洲介入杂志上的亚太分叉病变专家共识文中6个推荐来概括简述。

推荐1：亚太地区冠脉分叉病变，患者冠脉的大小与世界上其他国家患者相似，但病变可能更弥漫和复杂。

心脏团队在患者治疗方案选择时，除了临床研究证据，还需要考虑其他因素。

在很多亚太国家，患者的医疗条件有限，器械有所限制，治疗选择有别于欧洲国家。

亚太地区很多患者倾向于PCI，而不是CABG。

还有患者的心血管危险因素比欧洲国家更多（比如糖尿病患病率8.6－37.4％，欧洲为6.8％），大众的健康素养整体不高，危险因素筛查也不足。

因此患者的冠脉病变会更严重和复杂，PCI技术上有更多的挑战，预后也更差些。

亚裔患者冠脉的管腔直径并不比高加索人小，因此冠脉分叉病变的介入策略和定义不受影响，冠脉大小更多的是受到体表面积、年龄、哪个冠脉占优势、性别和左室大小的影响。

但因为商业和当地政策原因，亚太地区通常使用更大尺寸（＞2mm）的支架。

推荐2：分叉病变PCI需考虑患者因素，系统性地选择策略，边支的重要性通过解剖、生理、临床和预后等方面来评估。

分叉病变PCI策略不能仅基于解剖特征，还需要考虑患者其他因素（合并症、心功能、能够完成双抗血小板疗程、肾功能等等），以及评估边支的重要性和丢失的风险（可通过边支大小和长度、腔内影像学和功能学评估）。

复杂分叉病变PCI应该权衡利弊，腔内影像学可以更好地了解其解剖和边支丢失的可能性。

如果边支容易丢失，可使用“keep－it－open”的原则。

一旦边支丢失，补救措施应该简单而不影响主支支架的完整性。

必要时使用双支架技术。

【摘要】 冠状动脉分叉病变占介入治疗病例的15%～20%，分支闭塞是分叉病变主支支架术后主要并发症，其受多重机制、多种因素的影响，而保护分支血管则是介入手术的主要治疗原则。

本文通过阐述冠状动脉分叉病变主支支架术后分支闭塞的机制、影响因素及预防措施，旨在进一步了解冠状动脉分叉病变支架术后对分支血管的影响。

【关键词】 冠状动脉分叉病变；分支闭塞；机制；影响因素；预防措施Mechanism, influencing factors and preventive measures of branch occlusion after primary stent placement of coronary bifur-c a tion lesionsDONG Lei 1,2,3, LIU Jian 1,3 (1. Department of Cardiology, Peking University People's Hospital, Beijing 100044, China; 2. Department of Cardiology, Beijing No.6 Hospital, Beijing 100007, China; 3. Beijing Key Laboratory of Early Prediction and Intervention of Acute Myocardial Infarction, Peking University People's Hospital, Beijing 100044, China)Corresponding author: LIU Jian, E-mail: drjianliu@ 【Abstract 】 Coronary bifurcation lesions account for 15%～20% of the cases of interventional therapy. Branch occlusion is the main complication of the main branch stenting for bifurcation lesions. It is affected by multiple mechanisms and many factors. The main therapeutic principle of interventional is to protect the branches. This article describes the mechanism, influencing factors and preventive measures of branch occlusion after primary stent placement of coronary bifurcation lesions, aiming to further understand the effect of coronary artery bifurcation stenting on branch vessels.【Key words 】 Coronary bifurcation lesions; Branch occlusion; Mechanism; Influence factor; Preventive measure冠状动脉分叉病变主支支架术后分支闭塞的机制、影响因素及预防措施董蕾1,2,3 综述，刘健1,3 审校（1．北京大学人民医院　心内科，北京　100044；2．北京市第六医院　心内科，北京　100007；3．北京大学人民医院　急性心肌梗死早期预警和干预北京市重点实验室，北京　100044）通讯作者：刘健　E-mail ：drjianliu@冠状动脉分叉病变指位于冠状动脉分叉部位，主支近段血管、主支远段血管及分支开口任意部位存在≥50%的冠状动脉狭窄病变，可同时或单独累及主支和分支[1]。

冠状动脉分叉病变术式演变与进展（全文）冠状动脉叉病变(简称叉病变)约占经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术中所有病变的15％～20％。

分叉病变的介入治疗手术成功率低、存在远期心血管事件、靶病变再血管化、再狭窄以及支架内血栓形成等。

在分叉病变术式改良的过程中，出现了T支架系列术式、CRUSH系列术式、Culotte 系列术式等等，本文就分叉病变术式的演变及进展做一阐述。

1.分叉病变的定义与分型欧洲分叉病变俱乐部(EBC)对分叉病变的定义：冠状动脉病变邻近或累及较大分支开口处，该分支血管对于患者有明显的功能价值。

分支血管与缺血部位相关。

其支配大量存活心肌，提供侧支循环等，在PCI治疗过程中不可以丢失。

根据冠状动脉造影中，斑块的具体解剖位置及延续范围，目前对于冠状动脉分叉病变，已有多种不同的分型，如Duke分型、Lefevre 分型、Safian分型、Medina分型、Movahe分型、陈氏分型等从临床角度看分叉病变应分为两类：即病变累及分支开口部的真分叉病变和病变不累及分叉开口部的非真分叉病变，前者在主支支架后分支急性闭塞风险大，故适宜双支架策略和技术，后者则分支急性闭塞风险小，PCI宜采用单支架策略。

冠状动脉分叉病变的再狭窄率仍较高。

主要原因有：（１）支架在分叉病变血管开口处贴壁不良，未能完全覆盖开口。

（２）侧支血管的斑块“铲雪效应”或嵴移位导致其闭塞或明显狭窄。

（３）分叉部位的金属重叠，内皮覆盖缓慢，易出现晚期血栓事件。

NORDIC等临床研究的结果表明：相对于复杂的介入治疗策略，采用必要时支架置入术处理冠脉分叉病变具有操作简单、术后效果好的特点，因此对于边支开口部受累较轻或边支直径较小的分叉病变，目前主张首选必要时支架置入术治疗，但是对于主支和分支血管直径均≥2.5mm的真性分叉病变或预计主支置入支架后分支发生闭塞或严重狭窄者，应选择复杂治疗策略。

2.单支架技术单支架技术操作简单、对于适合的病变，近、远期疗效不劣于甚至优于双支架技术。

冠状动脉分叉病变的介入治疗进展何贵新【摘要】@@ 经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)分叉病变较为常见,约占30%[1].其处理是冠脉介入治疗的难题之一,因为分叉病变的介入治疗会导致斑块移位、分支血管开口弹性回缩等,甚至分支血管闭塞,从而增加并发症的发生和影响介入治疗的效果.因此,冠脉分叉病变是最复杂的冠脉病变之一.单纯的球囊扩张成形术治疗分叉病变成功率较低,且再狭窄率很高.金属裸支架(baremetal stent,BMS)的应用虽提高了分叉病变介入治疗的临床疗效和成功率,但再狭窄率较高.药物洗脱支架的临床应用显著改善了分叉病变的临床预后.本文就冠脉分叉病变的介入治疗现状综述如下.【期刊名称】《微创医学》【年(卷),期】2011(006)004【总页数】4页(P348-351)【关键词】冠状动脉;分叉病变;支架;介入治疗【作者】何贵新【作者单位】广西中医学院第一附属医院心内科,南宁市,530022【正文语种】中文【中图分类】R541.4;R654.33经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)分叉病变较为常见，约占30%［1］。

其处理是冠脉介入治疗的难题之一，因为分叉病变的介入治疗会导致斑块移位、分支血管开口弹性回缩等，甚至分支血管闭塞，从而增加并发症的发生和影响介入治疗的效果。

因此，冠脉分叉病变是最复杂的冠脉病变之一。

单纯的球囊扩张成形术治疗分叉病变成功率较低，且再狭窄率很高。

金属裸支架(baremetal stent，BMS)的应用虽提高了分叉病变介入治疗的临床疗效和成功率，但再狭窄率较高。

药物洗脱支架的临床应用显著改善了分叉病变的临床预后。

本文就冠脉分叉病变的介入治疗现状综述如下。

1 分叉病变定义及分型冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在严重狭窄的病变，主要包括左主干分叉病变、前降支-对角支、回旋支－钝缘支和右冠状动脉后三叉病变，约占所有冠状动脉介入治疗的30%，其中20%为主支血管存在病变，分支血管病变轻微。