急性扁桃体炎年版

入院记录主述：咽痛，乏力2天。

现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。

患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。

即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。

无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。

体格检查T 38℃ W 23Kg神志清，精神欠佳。

营养偏差，发育正常，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点。

周身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。

鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。

视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。

颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。

胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，听诊肠鸣音3次/分。

肛门及外生殖器未检查。

脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查神志清，精神差，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。

住院病历姓名性别：女年龄：7岁半民族：壮族职业：学生婚姻：未婚籍贯: 中国住址入院日期：2014年04月09日12点00分记录日期：2014年04月09日13点00分病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：发热、咽痛、咳嗽3天现病史：患者诉于3天前无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性咳嗽，无咳痰、流清涕，喉咙肿痛，发热，具体未测量，且食欲欠佳，发病后未行任何治疗，为进一步治疗，进来我院就诊，门诊拟“急性扁桃体炎”而收入住院。

入院症见：T 37.2℃，咳嗽，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。

病程中无胸痛、盗汗、咯血，发病后精神可，食欲欠佳，睡眠可，大小便正常。

个人史：第1胎，足月顺产，出生时无窒息，平素无偏食，不良嗜好。

家庭条件一般。

生长发育史：身体发育正常，智力正常。

既往史：平素体健，按时预防接种，无肝炎等传染病史或接史，无药物及食物过敏史，无外伤、手术史。

家族史：父母健康，非近亲婚配，否认家庭中有传染病史及遗传性病史。

体格检查T：37.2℃P：82次/分R：20次/分发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳无畸形，无脓性分泌物。

鼻无畸形，通气良好。

口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大。

颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。

两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。

两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。

未触及震颤。

心浊音界不扩大。

心率82次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：4次/分。

儿童急性化脓性扁桃体炎现代医学以为扁桃体是人体咽部的两个最大的淋巴组织，一样4～5岁后慢慢增大，到12岁以后开始慢慢萎缩。

扁桃体一样3～10岁时最大， 10岁以后慢慢萎缩，因此儿童时期的扁桃体炎是防治的重点。

什么是扁桃体炎人的咽部象个拱形门，有两个拱形组织组成。

一个舌腭弓一个叫咽腭弓，别离跨在双侧，形成两个窝，内即扁桃体。

正常时分泌少量粘液，里面含有白细胞及吞噬细胞，一旦有细菌病毒从那个地址通过，就被吸附在上面，然后被吞噬消化掉。

随着免疫学的进展，人们愈来愈重视扁桃体的作用，目前已公认它是一个免疫器官。

如从摘除的扁桃体中能够提炼出“转移因子”。

那个因子能够增强免疫，抑制病毒。

除扁桃体外，鼻腔后面的腺样体及咽后壁的淋巴组织，一起组成一个环状的淋巴网，罩在呼吸道的最上端，对进入呼吸道的空气起到过滤作用，这是一个壮大的防御机构。

扁桃体首当其冲，一旦人的抗击力下降，细菌病毒就会在此大量繁衍，扁桃体就会发炎。

发炎的扁桃体充血、肿胀、化脓。

扁桃体的陷窝上显现许多小脓栓，严峻的会布满脓苔。

常常反复发炎可形成慢性扁桃体炎，由于反复炎症使扁桃体增生肥大，双侧扁桃体几乎碰在一路，像两扇大门堵住了咽部。

扁桃体炎的危害还不止这些，它一旦成为病灶，细菌就会在那个地址繁衍，并产生毒素，随血液进入人体，令人体发生免疫反映，而这种免疫反映是一种异样的过敏状态，能够进一步致使很多重要脏器抱病，如急性肾炎、风湿病等，这些并发症的危害远远超过扁桃体炎本身的危害。

扁桃体发炎很严峻吗]得扁桃体炎算不算严峻？会可不能有什么不良后遗症呢？大体上扁桃体炎本身是很良性的疾病，只是，问题会出在病原菌本身、感染的严峻度和机体抗击力的强弱。

若是这致病菌只是造成扁桃体的局部感染，感染病程过去就没事了。

但有的致病菌会有全身性的阻碍，就可能有较复杂的病程或不行的后遗症，如关节炎、肾炎、心肌炎、心内膜炎等。

扁桃体炎的发病形式，很直接，目击为凭，可目视扁桃体的状况。

急性扁桃体炎门诊病历患者基本信息：•姓名：张XX•性别：男•年龄：28岁•职业：公司职员•联系电话：XXXXXXXXXXX•就诊日期：2023年XX月XX日•就诊科室：耳鼻喉科门诊主诉：咽痛、吞咽困难伴发热2天。

现病史：患者自述2天前开始出现咽痛，伴有吞咽困难，进食时疼痛加剧。

随后出现低热，体温最高达38.5°C，自服解热镇痛药后体温有所下降，但咽痛症状未见明显缓解。

无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难及声音嘶哑。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

有过敏性鼻炎史，否认药物过敏史。

个人史及家族史：无吸烟、饮酒嗜好。

家族中无遗传性疾病史。

体格检查：体温37.8°C，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。

咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面覆盖黄白色脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡增生。

颈部淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常。

辅助检查：1.血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例82%。

2.C反应蛋白：35 mg/L。

初步诊断：急性扁桃体炎（化脓性）。

治疗计划：1.药物治疗：给予青霉素类抗生素（皮试阴性后），每次0.5g，每日3次，口服，连用7天。

同时辅以清热解毒中成药，如蒲地蓝消炎口服液，每次10ml，每日3次，口服。

2.一般治疗：建议多休息，多饮水，保持口腔清洁，避免刺激性食物。

3.随诊计划：嘱患者若症状无改善或加重，及时复诊。

一周后复查血常规，评估治疗效果。

医生签名：[医生姓名]日期：2023年XX月XX日备注：本病历记录仅供医疗参考，具体治疗需结合患者实际情况由医生决定。

请注意，上述病历为模拟范文，实际书写时应根据患者的具体情况进行详细记录，并确保所有信息的准确性和完整性。

同时，医生在书写病历时应遵循相关法律法规和医疗规范，保护患者隐私。

急性扁桃体炎门诊病历书写范文# 急性扁桃体炎门诊病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这嗓子疼得就像被火烤着一样，都好几天了，特别是咽东西的时候，那简直是要命啊！”三、现病史。

患者自述大概[X]天前，无明显诱因开始出现咽痛，起初疼痛较轻，未予重视。

随后咽痛逐渐加重，呈持续性疼痛，吞咽时疼痛加剧，疼痛像小针在嗓子眼里扎似的。

感觉喉咙里就像堵了个东西，说话声音都有点变了，变得沙哑低沉，像个破了的风箱。

没有咳痰，也不怎么咳嗽，就是单纯嗓子疼得厉害。

自己在家吃了点[之前服用药物名称]，但没什么效果，这才跑来医院看。

这几天吃饭都不香了，只能喝点粥，就像个小可怜虫一样。

四、既往史。

既往身体还算不错，没得过什么大病。

小时候有过几次感冒，但都很快就好了。

没有药物过敏史，也没有手术史。

五、体格检查。

体温：[具体体温]℃，有点低热，患者说自己感觉浑身没劲儿，像个泄了气的皮球。

一般情况：神志清楚，精神状态尚可，就是被嗓子疼折磨得有点萎靡不振。

咽部：双侧扁桃体肿大，达到[具体肿大程度，如Ⅱ度]，充血特别明显，就像两个红彤彤的小灯笼。

扁桃体表面可见白色脓性分泌物，就像给扁桃体披了一层白色的小薄纱。

悬雍垂也有点水肿，红红的，像个小香肠。

咽后壁黏膜充血、红肿。

颈部：双侧颈部淋巴结可触及肿大，有压痛，就像小豆子一样，一按就疼，患者还嗷嗷叫呢。

其他：心肺听诊未见明显异常，腹部软，无压痛，肝脾肋下未触及。

六、辅助检查。

血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L（升高），中性粒细胞百分比[X]%（升高），提示存在细菌感染。

就像身体里闯进了一群小坏蛋，白细胞和中性粒细胞正在和它们战斗呢。

七、诊断。

急性扁桃体炎（细菌性）八、治疗计划。

1. 药物治疗。

抗生素：阿莫西林克拉维酸钾片，每次[具体剂量]，每日[X]次，口服。

这就像给身体派去了一群超级战士，去消灭那些引起扁桃体炎的细菌坏蛋。

急性扁桃体炎临床路径（最全版）一、急性扁桃体炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为急性扁桃体炎（ICD－10：J03.900）行药物保守治疗(ICD－9－CM－3：30.0901/30.0902)（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南－耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范－耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）1.病史：急性咽痛，吞咽时加剧，可向同侧耳部放射，伴轻度呼吸苦难，可伴畏寒，高热（39－40°C）,2.体征：病人呈急性病容。

局部检查见咽部粘膜呈弥漫性充血，以扁桃体及两腭弓最为严重，腭扁桃体肿大。

急性化脓性扁桃体炎时在其表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，不超出扁桃体范围，易拭去但不遗留出血创面，下颌角淋巴结常肿大（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南－耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范－耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）一般疗法：卧床休息，进流质饮食及多饮水，加强营养及疏通大便，咽痛剧烈或高热时，可口服退热药及镇痛药。

因本病具有传染性，故病人要隔离。

扁桃体炎抗生素应用：为主要治疗方法。

青霉素应属首选抗生素，根据病情轻重，决定给药途径。

扁桃体炎局部治疗：常用复方硼砂溶液，口泰（复方氯乙定含漱液）或1：5,000呋喃西林液漱口。

（四）标准住院日为≤5天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD－10：J03.900急性扁桃体炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

(六)标准住院日≤5天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（七）出院标准。

1.一般情况良好，咽部无明显感染征象。

首次病程记录2019-xx-xx xx:xx患者王xx，女，52岁，于2019-xx-xx xx:xx因“咽部干燥、疼痛伴畏寒、发热3天”入院。

一、病史特点：1、中年女性患者，以咽部干燥、疼痛、畏寒、发热为主诉入院。

2、现病史：3天前患者因受凉后出现咽部干燥、疼痛，吞咽时加重，伴畏寒、发热，未测体温，无咳嗽、咳痰，无胸闷、呼吸困难等，在家中未予诊治，病情未见好转，今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“急性化脓性扁桃体炎”收入院。

3、查体：T 39.0℃，P 85次/分，R 18次/分，BP 120/78mmHg。

神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染、苍白。

双瞳孔等圆等大，约3.0mm，对光反射灵敏。

鼻翼无扇动，咽明显充血，双侧扁桃体III度肿大，扁桃体表面可见少许脓性分泌物。

胸廓对称，无畸形，呼吸活动度正常，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊音清，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。

心脏及腹部查体无特殊。

双下肢无水肿。

4、辅查：暂无。

二、诊断及诊断依据：急性化脓性扁桃体炎依据：中年女性患者，有明确的受凉病史，因“咽部干燥、疼痛伴畏寒、发热3天”入院。

主要表现为咽干、咽痛，伴畏寒、发热。

查体：咽明显充血，双侧扁桃体III度肿大，扁桃体表面可见少许脓性分泌物。

故诊断。

三、鉴别诊断：1、急性喉炎：该病是指喉黏膜及声带的急性非特异性炎症，主要表现为声音嘶哑、喉部疼痛、咳嗽、咳痰等，结合该患者均有上述症状，需高度警惕，但该患者病因主要在扁桃体，不在喉黏膜及声带，故不考虑该病。

2、扁桃体周围脓肿：该病为急性扁桃体炎的并发症之一，多发生扁桃体前上方，常为单侧性，双侧同时发生者甚少见，该患者目前诊断考虑急性扁桃体炎，需警惕该病可能，但该患者病程短，为双侧发病，故暂不考虑该病。

四、诊疗计划1、内科常规II护理，低盐低脂饮食，监测生命征，24小时陪护一人。

2、积极完善血常规、肝功能、肾功能、胸部正侧位片等检查协助诊治。