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紧急气管插管知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：疾病介绍和治疗建议：医师已告知我/家属, 患者患有，目前病情危重，呼吸衰竭随时可能危及生命，建议于年月日时分进行紧急气管插管。
目的是建立人工气道以保证患者呼吸道的通畅，为患者下一步抢救治疗打下基础。
医师告诉我/家属本次气管插管潜在风险有：医师告知我/家属气管插管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的气管插管方式根据不同病人的情况可能有所不同，医师已告知患者及家属可与患者的主管医师讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与主管医师讨论。
1.我/家属理解任何一种气管插管方式都可能存在一定的风险。
2.我/家属理解在气管插管操作中有可能应用一些药物，而任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命等。
3.我/家属理解此次操作可能发生的风险：⑴呕吐、反流、误吸、肺部感染和肺不张、甚至窒息死亡；⑵气管插管导致反射性心律失常，甚至呼吸心跳骤停；⑶牙齿损伤脱落，口唇、舌、咽喉、声带、气管和支气管损伤，环杓关节脱位，颈椎脱位；⑷喉头水肿，声带麻痹、声音嘶哑，失声，喉痉挛，气管痉挛，支气管痉挛；⑸粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；⑹气管插管困难时，可能需要进行紧急气管切开术，缺氧时可能危及生命。
⑺因肺换气功能障碍导致的低氧血症，气管插管后不能改善，甚至可能加重。
⑻误入食道；插管失败；⑼其他目前尚无法预计到的风险。
医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：1. 我/家属已如实向医师告知患者的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
2. 我/家属知道气管插管是创伤性治疗手段，我/家属可以放弃气管插管或选择其他治疗手段，也知道由此可能带来的不良后果及风险。
3. 麻醉医师已经告知患者将要进行的操作方式、此次气管插管及气管插管后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了我/家属关于此次气管插管的相关问题。
气管插管和机械通气知情同意书-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------患者姓名：性别：年龄：岁住院号：--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------疾病介绍和治疗建议：医生已告知患者有，需要进行气管插管和机械通气。
机械通气的目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为解除诱发加重因素争取时间手术潜在风险和对策：医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。
1. 我理解任何麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：气管插管：1 ）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；2 ）口腔局部损伤和牙齿脱落；3 ）咽部感染、喉头水肿及声带损伤；4 ）气管软骨脱位；5 ）误吸、肺部感染和肺不张；6 ）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；7 ）误入食道；8 ）插管失败；机械通气：1 ）呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；2 ）患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖；3 ）血流动力学不稳定，血压下降，心律失常，心功能衰竭等循环功能障碍；4 ）患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重；5 ）病人需要约束治疗；6 ）皮下气肿、纵膈气肿和气胸等；氧中毒；7 ）气管食管瘘；4. 我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
林东矿业公司有限责任总医院气管插管和机械通气知情赞同书患者姓名性别年纪病历号疾病介绍和治疗建议医生已见告患者有，需要进行气管插管和机械通气。
机械通气的目的：改良呼吸功能，保持生命体征，为排除引发加重要素争取时间。
手术潜伏风险和对策：医生见告患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的操作依据不一样病人的状况有所不一样，医生已见告患者及家眷可与患者的医生议论有关患者操作的详细内容，假如有特别的问题可与患者的医生议论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：气管插管：1）刺激迷走神经惹起呼吸心跳骤停；2）口腔局部损害和牙齿零落；3）咽部感染、喉头水肿及声带损害；4）气管软骨脱位；5）误吸、肺部感染和肺不张；6）黏液栓、痰栓等惹起急性气道堵塞；7）误入食道；8）插管失败；机械通气：1）呼吸机引发的肺损害，有关性肺部感染；2）患者不可以离开呼吸机，呼吸机依靠；3）血流动力学不稳固，血压降落，心律失态，心功能衰竭等循环功能阻碍；4）患者与呼吸机不一样步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭持续加重；5）病人需要拘束治疗；6）皮下气肿、纵膈气肿随和胸等；氧中毒；7）气管食管瘘；4.我理解假如患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或许有抽烟史，以上这些风险可能会加大，或许在术中或术后出现有关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。
5.假如患者的体位不妥或不遵医嘱，可能影响操作成效。
特别风险或主要高危要素我理解依据我的病情，可能出现以下特别的并发症或风险：一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃应付举措。
患者知情选择我的医生已经见告我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我对于此次操作的有关问题。
广东省妇幼保健院气管插管及人工呼吸机使用知情同意书姓名：性别年龄病区-病室病案号临床目前诊断：过敏史：项目：气管插管及机器通气□经鼻□经口□气管切开（选择一种）一、气管插管及机器通气目的：二、气管插管及机器通气的适应症：□呼吸衰竭；□呼吸，心跳骤停及心肺复苏术后；□任何原因引起的自主呼吸障碍，如感染性多发性神经根炎，球麻痹等；□任何原因引起的呼吸保护反射迟钝或消失：如溺水，中毒，外伤，电击，需用大剂量镇静剂方能控制的抽搐，如癫痫持续状态，破伤风等；□颅内高压；□严重的气道感染造成气道分泌物过多过于粘稠或气管内液体异物吸入；□大手术后，如心胸手术后；□各种原因引起的喉梗阻，造成呼吸困难；□其它：三、气管插管及机器通气经多年的临床实践及应用，已证实有较高的安全性，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受气管插管及机器通气时可能出现下列情况：1、喉头水肿，声带损伤(嘶哑)；2、气压性损伤，包括肺气肿，气胸、纵隔/皮下气肿等；3、影响回心血量，内脏血流灌注减少；4、肺部感染；5、气管损伤，支气管粘膜坏死；6、呼吸机依赖，撤机困难，慢性肺疾病；7、脱管，堵管，再插管；8、声门下狭窄，声门麻痹。
9、其它：以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和患儿及监护人的共同责任。
应用人工呼吸机治疗期间可能需要的检查/治疗：生命体征监测，动脉穿刺，血气分析，胸片，血常规，C反应蛋白，分泌物病原学检查，镇静剂和/或肌松剂，血管活性药物，拍背吸痰，管饲或静脉营养等。
四、出现上述各种并发症的治疗对策：此项操作的执行医师应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施进行对症处理，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，来不及征求家属意见时，将先予紧急输血、深静脉置管、心肺复苏、电除颤等抢救生命的措施，希望得到家属的理解、同意。
郑州大学第一附属医院ICU拔除气管插管知情同意书
姓名性别年龄岁床号住院号
临床诊断：
现患者冠状动脉移植术后，气管插管处吸氧，生命体征相对平稳，双下肺可闻及少量湿性啰音，长期带气管插管可引起肺部感染加重，经过评估，现考虑给予拔除口插管，但患者拔管后可能出现舌后缀，痰多，气道堵塞，需要再次插管，必要时需要插管后气管切开。
医护人员会尽力治疗，加强护理，若家属同意拔管，请签字，若不同意也请签字。
家属意见
家属签字与患者关系
医师签字
2013年月日。
岳池百兴医院气管插管全麻知情同意书姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：根据您的手术需要，您需进行全麻气管插管麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。
现告知如下，包括但不限于：口1、根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病人出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止；口2、全麻时，特别是对急症饱腹病人，麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡；口3、在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时，使用规定剂量麻药，仍导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高，虽经积极抢救，仍发生不良后果。
口4、全身麻醉引起喉或支气管痉挛；口5、肌肉松驰药敏感引起呼吸延迟恢复或不恢复，积极抢救后仍发生不良后果口6、某些麻醉药可引起恶性高热、精神异常；口7、（1）全麻气管插管过程中，虽按常规操作，仍发生牙齿损伤或脱落、鼻出血、唇出血、呕吐、误吸、喉痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛、恶性心律失常，全麻后苏醒延迟或呼吸不恢复；(2)麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭；(3)麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等；口8．麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、血源性传染病等；口9．患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加；口10．急诊手术麻醉的危险性明显高于择期手术患者；口11．。
我已详细阅读以上内容，对麻醉师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行此项麻醉。
我明白在手术中，在不可预见的情况下，可能需要变更麻醉方案或附加其他操作，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者或家属签字：麻醉医师签字：年月日。
医院气管插管和机械通气知情同意书患者姓名____________ 性别______ 年龄______岁床位号______床医生已告知患者患有______________________________________________需要进行气管插管，必要时机械通气。
机械通气的目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为治疗、解除诱发加重因素争取时间。
操作潜在风险和对策：医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：气管插管：1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；2）口腔局部损伤和牙齿脱落；3）咽部感染、喉头水肿及声带损伤；4）气管软骨脱位；5）误吸、肺部感染和肺不张；6）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；7）误入食道；插管失败；8）因解剖结构变异或喉头严重水肿等原因，造成插管困难，甚至插管失败。
插管时造成喉头及周围组织损伤：如牙齿的松动或脱落、口腔出血、杓状软骨损伤、咽喉及气管粘膜损伤、喉头水肿等。
插管时易引起心律失常，甚至导致心搏骤停等。
插管后患者不能耐受，出现烦躁，呛咳等症状。
插管后因导管受压、折扭、被咬、管腔过细或腔内分泌物聚积而形成部分或完全性气道梗阻，严重时需重新插管或气管切开。
插管时间过长可导致气管软骨受压损伤，甚则气管-食管瘘等。
机械通气：1）呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；2）患者不能脱离呼吸机，脱机困难，呼吸机依赖；3）血流动力学不稳定，血压下降，心律失常，心功能衰竭等循环功能障碍；4）患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重；5）病人需要约束治疗；6）气压伤、皮下气肿、纵膈气肿和气胸等；氧中毒；7）气管食管瘘；4.我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在操作中或操作后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
浙江 XX医院气管插管和机械通气术知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号尊敬的患方：您好!根据目前的病情，患者有气管插管和机械通气术适应症，医护人员特作如下知情告知及沟通，请认真阅读理解并作知情同意签字。
一、医师告知：【目前诊断】【麻醉方式】【疾病及操作相关告知】操作目的：【操作中或操作后可能出现的并发症、操作风险及对策告知】1、几乎任何操作及麻醉都存在意外和风险。
2、此技术可能发生的风险：气管插管：☐刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；☐口腔局部损伤和牙齿脱落；☐咽部感染、喉头水肿及声带损伤；☐气管软骨脱位；☐误吸、肺部感染和肺不张；☐疾病本身导致粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；☐误入食道；☐插管失败；机械通气：☐呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；☐患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖；☐血流动力学不稳定，血压下降，心律失常，心功能衰竭等循环功能障碍；☐患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重；☐病人需要约束治疗；☐皮下气肿、纵膈气肿和气胸等；氧中毒；☐气管食管瘘；4、如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，上述风险发生的可能性将会加大，或者在操作中或操作后出现相关的病情加重或心脑血管等意外，甚至死亡。
5、由于个人病情及体质的特殊性会有可能出现一些特殊的并发症和风险。
6、其他：我们医院将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备及操作过程中的监测。
针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生操作意外或并发症，我们将及时对并发症进行相应处理，积极采取相应的抢救措施。
但由于医学科学本身存在局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，同时，一些少见罕见的并发症和风险也不能完全预见及完全告知，敬请理解。
我已向患方解释过此知情同意书的全部条款，我认为患方已理解了上述信息。
气管插管知情同意书
患者姓名性别年龄床号住院号
现诊断（拟诊）为
建议（拟）实施气管插管治疗，并将治疗的目的、可能出现的并发症及风险向患者或家属说明：
一、治疗的目的：
建立通畅呼吸通道，治疗疾病。
二、可能出现的风险及并发症：
1：误入食道。
2：插管过深、引起一侧肺不张、另一侧肺气肿，甚至气胸。
3：插管过浅，导致脱管。
4：操作中损伤、出血。
5：导管局部压迫导致出血、喉头水肿。
6：继发感染的风险。
7：重复操作。
医师签名：
上述情况已知情，同意检查治疗。
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家长签字：与患者的关系：
年月日
1。
