气管镜吸痰知情同意书

纤维支气管镜肺泡灌洗和吸痰治疗操作规范姓名：住院号：床号：操作时间：年月日①适应证和禁忌证适应证相对禁忌证□清除呼吸道内的分泌物□清除气道内积血□清除气管支气管内异物□观察气道通畅情况和黏膜充血、水肿等变化□其他□严重低氧血症，Sp02<90%□大咯血□高血压□冠心病、先天性心脏病等严重器质性心脏病□疑有主动脉瘤□颅内高压□哮喘发作期□凝血机制异常②术前准备患者准备：1.签署知情同意书2.人工气道□气管插管□气管切开3.机械通气模式和参数VCV、VT6~10ml/kg、RR 16bpm、PEEP 0cmH20、Fi02 100%4.镇静镇痛5.体位准备器械和药品准备：1.纤维支气管镜2.冷光源3.吸引器，可吸痰延长管4.换药包5.生理盐水250ml、无菌石蜡油、无菌纱布、10ml注射器、痰液收集器等③操作步骤 1.纤维支气管镜经可吸痰延长管置入主支气管2.注射利多卡因10ml3.将纤维支气管镜沿左右主支气管进入各级支管进行观察、吸痰或肺泡灌洗4.术毕退出纤维支气管镜5.机械通气模式和参数设置还原④并发症□无□麻醉药过敏□心律失常□血压降低或升髙□ Sp02 < 90% □气道出血□支气管痉挛□气胸□其他：⑤维护清洗和消毒 1.操作过程中避免导光缆扭曲和打圈，避免光纤折断2.避免用力使用弯曲钮，以免损坏牵引钢丝3.清水清洗纤维支气管镜外表面，管道内吸人清洗4.清洗消毒清洗消毒方法：水洗-酶洗-水洗-酸化水清洗-酒精清洗-干吹-悬挂放置操作者签名：。

盐城新东仁医院知情同意书告知规范患者在医疗过程中享有知情权及同意权，为了更好的维护医患双方权利，最大限度的减少医疗纠纷，特制定此规范：一、知情同意书使用范围1.各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科等各科室各种住院患者手术，大月份人工流产、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。

2.胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各科各种侵入性的诊疗操作。

3.一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀恍镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。

4.可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验:如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。

使用具有毒性或成瘸性的药物:如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。

5.各种麻醉技术。

6.诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查试验性药物治疗、开腹腔探查手术等。

7.输血及使用血液制品。

8.技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也必须事先征得患者同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。

具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。

9.实行新技术、新业务开展患者(家属)知情同意制度，在开展新技术、新业务前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代新技术、新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题，尊重患者及委托人意见，并在《新技术、新业务知情同意书》上签宇后方可实施。

二、告知内容概括而言为患者的病情、诊断、治疗及预后。

具体内容包括就诊及诊治过程中发现的阳性体征；有意义的辅助检查结果；初步诊断、补充诊断、确定诊断或出院诊断；病情程度；对生命和健康的危险程度；手术的术前、术后诊断；麻醉方式；拟定手术方式；手术医师姓名；术中和术后可能发生的并发症及意外；有一定危险性可能产生不良后果的检查和治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险；由于患者体质特殊或者病情危急可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险；临床试验性检查和治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗；疗养方法，如服药方法；劝告转诊，对限于医疗条件、医疗设备无法诊治、有转诊条件且暂无生命危险的患者应劝告转诊等。

《医疗知情同意书通用版》作者：医疗知情同意书编委会出版社：科学技术出版社出版日期：2020年3月规格：604页定价：￥元优惠价：￥元医疗知情同意书通用版卫生部医政司关于推荐利用《医疗知情同意书》的函为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构治理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，保护医患两边合法权益，我部依照2020版《病历书写大体标准》有关规定委托中国医院协会对常见病诊疗（手术、操作）知情同意进行标准河统一，修订完成了《医疗知情同意书》通用版，供各级各类医疗机构参考利用。

目录第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴实验知情同意书2、二氧化碳激光医治知情同意书3、紫外线医治知情同意书4、冷冻/微波医治知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容医治知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇定知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者利用一次性物品知情同意书第十六章一般外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部份肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜离开复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病归并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射医治知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜离开复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光医治性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热医治(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光医治知情同意书25、视网膜血管疾病激光医治知情同意书26、目光动力医治（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科医治知情同意书5、口腔种植修复医治知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射医治知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素医治知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素医治知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书医疗知情同意书（通用版）[编著]：医疗知情同意书编委会[出版社]：科学技术出版社[卷册数]：1册[开本]：16开[出版日期]：2020年[定价]：￥68元详细目录：第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查医治知情同意书第二节心外科2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光医治术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统 (147)1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书。

20)脑卒中 19)下肢静脉血栓;18)急性肺栓塞;17)术后气道梗阻,甚至窒息死亡;16)术后呼吸功能衰竭,需气管插管或气管切开,长期机械通气,呼吸机依赖15)术后肿瘤气管、支气管内种植转移;14)术后出血,需行外科手术探查止血;13)术后心脑血管意外,可致死亡;12)术中可能使用自费药品、物品、耗材;11)术中因解剖位置异常或不定因素造成气管镜不能进入;10)据术中和术后的实际情况,向患者家属提出患者术后需要转入住重症监护病房治疗;9)术中及术后出现气管穿孔,食管一气管瘘、纵隔气肿;8)术中及术后心律失常、心功能衰竭、甚至心跳骤停;7)术后继发肺部感染,肺内病灶出现或增多,白细胞总数升高,发热等6)术中损伤周围组织,重要神经、血管、脏器5)术中及术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸,需长期带管或再次手术;4)术中大咯血、休克、植物人,甚至死亡;3)术中出现呼吸衰竭、低氧血症,危及患者生命;2)术中患者喉头水肿,气道痉挛,窒息,造成气管镜不能进入,甚至死亡1)术中心脑血管意外,可致死亡;3我理解此检查可能发生的风险和医生的对策生命2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性体克,甚至危及 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

我有特殊的问题可与我的医生讨论。

体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果 医生告知我如下电子支气管镜检查术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具 手术潜在风险和对策微小变化,是一种相对安全、创伤小的检查方法。

及肺内病变在直视下进行活组织检查或治疗,并能通过清晰的电视屏幕动态观察气管、支气管及肺结构的 电子支气管镜检查术是在局部麻醉下将可弯曲电子支气管镜经口腔/鼻腔插入支气管,对气管、支气管术 ,需要在局部麻醉下进行医生已告知我的肺患有 族病介绍和治疗建议床号05017住院号科室呼吸内科 姓名李世堂 电子支气管镜检查术知情同意书兰州市第一人民医院。

ICU危重患者抢救知情同意书科室：ICU 第床住院号:先生/女士之家属：由于您的亲人目前病情危重，为抢救患者生命，需进行一些有创性或有潜在危险的抢救治疗或检查项目，有时紧急情况下来不及向家属交待及协商。

为了充分尊重和保护患者在我院ICU诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得患者及家属对我院医务人员为患者制定的诊疗方案的理解和配合，请务必仔细阅读或听取医生的讲解，同意或不同意均签字。

现将相关项目陈述如下：1、气管内插管目的：1、解除气道阻塞；2、防止误吸；3、进行机械通气。

风险：刺激迷走神经、导致呼吸、心搏骤停；口腔局部损伤及牙齿脱落（有时致气管异物窒息）；咽喉损伤；误吸、肺部感染及肺不张；痰栓阻塞气道；误入食道；皮下气肿及纵膈气肿、气胸；气管食管瘘；插管失败；其他不可预见的意外。

是否明白若出现以上情况能否谅解是否同意家属签名日期2、气管切开目的：1、解除上气道阻塞；2、防止误吸；3、进行机械通气；4、便于脱呼吸机。

风险：麻醉意外或刺激迷走神经、导致呼吸、心搏骤停；误吸、肺部感染及肺不张；痰栓阻塞气道；插管失败；出血；甲状腺损伤；感染；皮下气肿及纵膈气肿、气胸，气管食管瘘；其他不可预见的意外。

是否明白若出现以上情况能否谅解是否同意家属签名日期3、机械通气治疗目的：纠正低氧血症，改善通气、减少耗氧。

风险：正压通气致血压降低、循环衰竭；心肌梗死或急性脑血管意外；皮下气肿及纵膈气肿、气胸，必要时行手术或闭式引流；呼吸机依赖；其他不可预见的意外。

是否明白若出现以上情况能否谅解是否同意家属签名日期3、中心静脉置管及血流动力学监测目的：静脉营养输注、补钾、快速补液、血流动力学监测。

风险：损伤动脉血管、出血或血肿；局部或血行感染；静脉血栓或气体栓塞形成、栓子脱离致肺梗塞或气体脏器梗死；气胸及血胸；纵膈气肿或皮下气肿；血栓性静脉炎；心衰、休克；呼吸心搏骤停或心脑血管意外；导管打结折断；其他不可预见的意外。

是否明白若出现以上情况能否谅解是否同意家属签名日期4、胸腔穿刺引流术目的：引流解除压迫、协助诊断。

知情同意告知制度及程序1 、病人在医院就诊、检查、治疗，享有知情同意权，医务人员应尊重病人的合法权益，执行本制度。

2 、履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。

病人在门诊、住院期间，接受手术、有创检查( 血管造影、取材活检、骨髓穿刺、血管穿刺、支气管镜检、胃肠内窥镜检查等) 等之前，经治医师必须向病人本人或直系家属充分解释说明各种处理的必要性、可能后果，征得病人或家属签字同意后方可进行。

住院病人应在病程录中做相应记录。

3 、知情同意书应由病人本人签字，本人不能签字时，应由其委托的直系亲属和按相关法律程序规定的相关人员签字方能生效。

患者委托代理人时，应由患者本人和被委托代理人共同签署《授权委托书》，被委托人应向医师出示个人身份证等证明资料。

如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或亲属签名同意治疗、手术时（如病人神志不清时），必须在病案中写明治疗、手术的必要性，由本院的两位医师签名，并报请医务科、门诊办或院总值班批准。

4 、各种专项诊疗知情同意书由医务科统一制定格式，专业科室决定其内容，报医务科备案。

5 、所有死亡患者（尤其对死因有异议的）均应由医务人员向患者履行尸检知情同意手续，患方拒绝尸检时需在尸检意见书上签字，拒绝尸检又不愿意签字的，经办医师应将谈话内容、时间、地点及参加人员如实记录在病历中，并上报医务科或总值班（因司法工作需要进行尸检者除外）。

7 、如病人拒绝接受医嘱或处理（包括要求提早出院等），经治医师应在病程录中做出详细记录，内容应包括经治医师的处理意见，不接受处理可能会产生的后果，将上述情况向病人充分说明后病人仍拒绝接受处理等情况，请病人签名。

如病人拒绝签名，也应在病程录中记明。

8、因各种原因需拍摄病人的照片时，均需事先征得病人的签名同意。

9 、新闻媒体部门需了解病人情况时，必须通过医院办公室允许，并征得病人或亲属同意后予以安排。

任何人不得擅自将病人的情况通报给新闻部门。

10 、除“病案书写和管理制度”内规定可以查阅病案的人员外，其它人员如需查阅或使用病案内的资料，首先必须征得病人或其家属的书面签名同意。

天津医科大学总医院神经内科纤维支患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行纤维支气管镜吸痰。

慢性呼衰患者呼吸道、肺部感染未控制者，多量分泌物阻塞气道，患者咳嗽无力，从鼻或口腔吸痰不能达到彻底清除分泌物目的，需要使用纤支镜直视下把气道分泌物抽吸干净。

呼吸衰竭患者，气管插管人工通气后，由于湿化不够，气道干燥，气道分泌物粘稠，引流不畅阻塞气道，气道阻力加大，人工通气效果差，这时要定期用纤支镜吸痰，加强气道湿化管理等。

手术潜在风险和对策医生告知我纤维支气管镜吸痰可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何手术xx都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术可能出现的风险：1）xx意外；2）术中、术后心脑血管意外，可致死亡；3）术中、术后大出血、休克、植物人，甚至死亡；4）术中、术后严重缺氧、窒息、呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气；5）术中、术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；6）术中、术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；7）术中损伤周围组织，重要神经如喉返神经损伤，造成声音嘶哑，呛咳甚至呼吸困难、窒息，血管、脏器如声带损伤，环杓关节脱位、下颌脱位；8）术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；9）术中、术后下肢静脉血栓、急性肺栓塞；10）置镜困难，终止治疗；11）可能需反复治疗；12）治疗后仍存在严重的呼吸困难；13）其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；14）除上述情况外，该患者行纤维支气管镜吸痰可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

绥阳县中医院
电子支气管镜检查、治疗知情同意书——————————————————————————————————患者姓名：科室：性别：年龄：住院号：
术前主要诊断：——————————————————————————————————
1、电子支气管镜检查和治疗相互结合，是否需要病理检查或电子支气管镜治疗术前是不
能完全预计的，当医生认为必须做进一步□检查、□治疗时，希望得到家属和患者的支持、配合。

2、电子支气管镜检查，有利于您疾病的诊断和治疗，同时存以下风险，为了慎重作出决
定。

请您及家属了解以下风险。

偶有□麻醉药物过敏或意外、□低氧血症、□喉头水肿、□支气管痉挛、□心律失常、□出血、□感染、□气胸、□胸膜反应、□支气管胸膜瘘、□声嘶、□心肺意外、□窒息、□严重者心跳呼吸骤停及其他不可预见的意外危及生命等并发症。

如出现以上并发症，我院医生将尽力治疗病人。

我对医生的解释清楚、理解，我□同意、□不同意医生做必要的进一步检查、治疗。

如果同意检查及治疗，并愿意承担上述风险并签字为依据，
病人/家属（监护人）：
家属与病人关系:
家属身份证号码：日期：
主管医生：日期：——————————————————————————————————
注意事项：有严重心肺疾病患者为气管镜检查高危人群；不合作者一般不能接受气管镜的检查及治疗。

患者如有药物过敏史、复用抗凝药物或有血液病及其它特殊病史检查前请告知气管镜室医生、护士。

备注:。

完整版)XXX《医疗知情同意书汇编》总目录目录：XXX《医疗知情同意书汇编》主编：XXX、XXX公共告知部分：1.入院须知2.入院宣教3.授权委托书4.病危病重通知书5.输血/血液制品治疗知情同意书6.使用自费药品和医用耗材告知同意书7.拒绝或放弃医学治疗告知书8.自动出院或转院告知书9.劝阻住院患者外出告知书10.尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书第二节呼吸科2.抗结核治疗知情同意书3.内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1.胸腺切除手术知情同意书2.纵隔镜手术知情同意书3.胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4.胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5.食管切除手术知情同意书6.手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7.硬质气管镜手术知情同意书8.胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1.心脏电生理介入诊疗知情同意书2.心导管诊疗知情同意书3.心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1.瓣膜心脏病手术知情同意书2.冠状动脉旁路移植术知情同意书3.先天性心脏病手术知情同意书4.心包疾患手术知情同意书5.心脏异物探查知情同意书6.心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1.肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2.大隐静脉高位剥脱术知情同意书3.大隐静脉激光治疗术知情同意书4.腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5.XXX动脉切开探查、取栓术知情同意书6.股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7.股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8.下肢截肢术知情同意书9.颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10.门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11.脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12.人工血管切开探查、取栓术知情同意书13.上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14.升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15.体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、本手术为下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口），在手术前医生已经向患者详细介绍了手术的目的、方法、风险、并发症以及可能的后果。

气管镜检查操作规范（讨论稿）1. 气管镜操作资格：经考核合格的临床一线以上医师。

2. 气管镜操作登记制度：每次气管镜前，操作者向护理组长索要气管镜存储消毒柜钥匙，取镜子，并登记病人信息和镜子编号，检查并确保气管镜完好和配件完整。

3. 术前准备：1）签署知情同意书2）物品准备：气管镜（粗）、气管镜部件、留痰器、易开盖生理盐水、利多卡因（液体或凝胶）、换药包、酒精、纱布、无菌凡士林油纱、无菌衣、帽子手套口罩。

3）两人操作，一人操作气管镜，一个助手。

房间内保证小于4人。

4）对于特殊患者应做好留取相应气管镜图像和视频准备。

5）气管镜后应在病程中记录，并在出院首页中体现。

4.气管插管和气管切开患者1）患者的一般评估脱呼吸机？时间或者戴Y型管之后无明显血氧下降，充分把握适应症2）持续心电监护3）常规留置胃管，术前停胃肠营养至少30min并回抽胃管，以防误吸的发生。

紧急情况下进行气管镜可临时胃肠减压后操作。

4）充分镇静：可选用异丙酚镇静，患者rass评分≤-2。

5）患者体位平卧位6）呼吸机设置：将呼吸机PEEP下调至0(对严重ARDS患者降低PEEP而非0)，FiO2 100%，以防发生气压伤和保证氧供。

5.无气管插管患者1）心电监护解释说明工作2）禁食水3h以上3）局部麻醉，雾化利多卡因/使用喷壶给予利多卡因局部麻醉咽后壁。

4）鼻导管经口吸氧（氧流量10L/min ）或高流量呼吸机吸氧7. 气管镜检查或操作流程（1）操作者站在患者头侧（2）在进行气管镜前，先使用酒精纱布擦拭气管镜镜身，进一步消毒。

然后用利多卡因凝胶擦拭润滑气管镜镜身。

（2）麻醉：利多卡因麻醉，按照气管-左主支气管-右主支气管-右肺上叶开口-中间支气管开口-左上支气管开口顺序。

（3）检查循序：所有段支气管（4）留取标本：取留痰器将其近端接与气管镜，远端接负压吸引器，在下呼吸道留取痰液或肺泡灌洗液标本。

（5）肺泡灌洗：❑在进行肺泡灌洗前充分吸痰❑对弥散性间质性肺疾病灌洗部位通常选择“标准部位”右肺中叶(B4或B5)或左肺舌段。

气管镜检查前注意事项
气管镜检查是一种常见的医学检查方法，用于观察气管、支气管和肺
部等呼吸道的病变情况。

在进行气管镜检查前，需要注意以下几点事项。

1.饮食禁忌
在进行气管镜检查前，需要禁食4-6小时。

因为进食后会使胃肠道蠕
动加快，引起反射性咳嗽和呕吐等不适症状，影响检查效果和安全性。

2.药物禁忌
在进行气管镜检查前，需要告知医生自己是否有使用过某些药物。

如
抗凝药物、抗血小板药物等可能会增加出血风险；镇静剂、麻醉剂等
可能会影响呼吸和心跳功能。

如果使用了这些药物，需要在医生指导
下停止使用或调整用量。

3.身体舒适
在进行气管镜检查前，需要保持身体舒适。

穿着宽松舒适的衣服，并
将头部枕高以便于医生操作。

同时要保持放松状态，避免紧张和焦虑。

4.口腔清洁
在进行气管镜检查前，需要口腔清洁。

可以用温盐水或漱口水进行漱口，以减少口腔细菌数量和味道，避免影响医生的操作和检查效果。

5.签署知情同意书
在进行气管镜检查前，需要签署知情同意书。

医生会向患者详细介绍检查过程、可能的不适症状、风险和后果等，并征得患者的同意。

只有在了解并接受这些信息后，才能进行气管镜检查。

总之，在进行气管镜检查前，需要注意以上几点事项。

通过合理的准备和配合医生的操作，可以确保检查效果和安全性，并尽早发现和治疗呼吸道疾病。

医院支气管镜检查知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关支气管镜检查的知情同意书。

目的是告诉您，医生建议您家属进行支气管镜检查的相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次支气管镜检查相关的任何疑问，并决定是否同意进行支气管镜检查。

2.由于已知或未知的原因，任何支气管镜检查都有可能：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。

因此，医生不能对支气管镜检查是否成功或最终疗效做出任何保证。

您有权知道支气管镜检查的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。

在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您家属施行支气管镜检查。

在支气管镜检查实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次治疗。

3.您/家属的主诊医生：经管医生：您/家属目前的诊断：4.医生建议您/家属施行的检查：支气管镜检查5.医生会用您通俗易懂的语言向您解释以下内容。

5.1 支气管镜检查的性质、目的、预期的效果：支气管镜检查是利用支气管镜经口腔、咽喉到气管、支气管，直接诊断和治疗气管和支气管疾病的一种诊疗技术，主要用于明确诊断、评估病情及治疗。

5.2 可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：（1）诱发心搏骤停、脑血管意外和呼吸骤停等。

（2）出血、室息、休克等。

（3）咽喉部损伤、咽喉炎、喉痉挛、皮下气肿、气胸及梨状窝穿孔等。

（4）发生麻醉药物过敏甚至死亡等意外。

（5）拔镜困难、下颌关节脱臼和腮腺肿胀等其他并发症或意外。

（6）其他：5.3 基于支气管镜检查过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者安全，使诊疗过程顺利完成。

5.4 可供选择的其他检查/手术方法：您选择的检查/手术方法是：□支气管镜检查□其他：5.5 本次手术/操作可能引起您家属的疼痛。

疼痛可能对机体造成不良影响，如血压升高、影响睡眠等。

术后镇痛可能出现以下不适、并发症或风险：镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制、便秘、肢体麻木、乏力及某些难以预料的并发症等。

天津医科大学总医院神经内科纤维支患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行纤维支气管镜吸痰。

慢性呼衰患者呼吸道、肺部感染未控制者，多量分泌物阻塞气道，患者咳嗽无力，从鼻或口腔吸痰不能达到彻底清除分泌物目的，需要使用纤支镜直视下把气道分泌物抽吸干净。

呼吸衰竭患者，气管插管人工通气后，由于湿化不够，气道干燥，气道分泌物粘稠，引流不畅阻塞气道，气道阻力加大，人工通气效果差，这时要定期用纤支镜吸痰，加强气道湿化管理等。

手术潜在风险和对策医生告知我纤维支气管镜吸痰可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何手术xx都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术可能出现的风险：1）xx意外；2）术中、术后心脑血管意外，可致死亡；3）术中、术后大出血、休克、植物人，甚至死亡；4）术中、术后严重缺氧、窒息、呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气；5）术中、术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；6）术中、术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；7）术中损伤周围组织，重要神经如喉返神经损伤，造成声音嘶哑，呛咳甚至呼吸困难、窒息，血管、脏器如声带损伤，环杓关节脱位、下颌脱位；8）术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；9）术中、术后下肢静脉血栓、急性肺栓塞；10）置镜困难，终止治疗；11）可能需反复治疗；12）治疗后仍存在严重的呼吸困难；13）其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；14）除上述情况外，该患者行纤维支气管镜吸痰可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

ICU气管插管知情同意书姓名：___ 性别： __ 年龄：__岁住院号：____临床诊断：拟行操作：目的：保证气道通畅、防止缺氧窒息本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。

在一般情况下均能顺利完成。

但接受治疗者均为危重患者，合并其它疾病，且因个体差异及某些不可预测的因素，插管过程中可能出现下列情况：1、牙齿松动或脱落；2、口、咽、喉部损伤，出血、窒息；3、插管后损伤声带，气管狭窄，声门水肿等；4、气管穿孔、气管食管瘘；5、恶性心律失常，呼吸、心跳骤停；6、气管插管失败，必要时需紧急气管切开置管；7、拔管困难，需气管切开；8、气道开放后的肺部感染；9、其它：。

我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。

对于气管插管过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，家属充分理解并同意接受，并承担上述情况导致的后果。

院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。

签名：与患者的关系：年月日告知医生：年月日ICU住院诊治知情书姓名：____________性别：_____年龄：_____住院号：____________临床诊断：_______________________________________________目前患者病情危重，随时有生命危险，需要转入加强治疗中心(ICU)抢救治疗。

由于ICU的工作性质不同于普通病房，现向患者或代理人告知有关事项：1、依据重症加强病房管理的要求，并且为了更好的进行病人的救治工作，除了规定的时间外，避免非医疗性的探视。

2、ICU是高投入的抢救治疗机构，集中了最先进的抢救设备和仪器，医疗所需费用大，为保证救治工作的顺利进行，应及时缴纳住院费用，以免影响治疗；3、因抢救病情需要，在ICU内可能需进行下列操作。

①中心静脉穿刺置管；②动脉穿刺置管；③紧急气管插管，气管切开，纤维支气管镜检查或治疗；④机械通气治疗；⑤心脏骤停，进行胸外心脏按压，电击除颤等。