支气管镜检查治疗知情同意书

天津医科大学总医院神经内科纤维支患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行纤维支气管镜吸痰。

慢性呼衰患者呼吸道、肺部感染未控制者，多量分泌物阻塞气道，患者咳嗽无力，从鼻或口腔吸痰不能达到彻底清除分泌物目的，需要使用纤支镜直视下把气道分泌物抽吸干净。

呼吸衰竭患者，气管插管人工通气后，由于湿化不够，气道干燥，气道分泌物粘稠，引流不畅阻塞气道，气道阻力加大，人工通气效果差，这时要定期用纤支镜吸痰，加强气道湿化管理等。

手术潜在风险和对策医生告知我纤维支气管镜吸痰可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何手术xx都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术可能出现的风险：1）xx意外；2）术中、术后心脑血管意外，可致死亡；3）术中、术后大出血、休克、植物人，甚至死亡；4）术中、术后严重缺氧、窒息、呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气；5）术中、术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；6）术中、术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；7）术中损伤周围组织，重要神经如喉返神经损伤，造成声音嘶哑，呛咳甚至呼吸困难、窒息，血管、脏器如声带损伤，环杓关节脱位、下颌脱位；8）术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；9）术中、术后下肢静脉血栓、急性肺栓塞；10）置镜困难，终止治疗；11）可能需反复治疗；12）治疗后仍存在严重的呼吸困难；13）其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；14）除上述情况外，该患者行纤维支气管镜吸痰可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

姓名：科别：床号：住院号：反复纤维支气管镜检查/吸痰知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知患者有，目前病情反复、痰多粘稠难以吸出，为保证气道通畅，改善呼吸功能，需要在局麻或配合静脉镇静镇痛下进行纤维支气管镜下检查、吸痰操作。

手术潜在风险和对策：医生已告知患者/家属如下进行纤维支气管镜下检查、吸痰操作可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此操作可能发生的风险和医生的对策：1)心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等；2)术中损伤局部气管黏膜致大出血、引起返流、误吸、气管壁塌陷、窒息致死亡；3)喉头痉挛、气管或支气管痉挛、窒息致死亡；4)痰液粘稠难以吸出、痰堵、窒息致死亡；5)肺部并发症：如肺炎、肺脓肿，支气管炎、肺炎、肺不张等；6)术后呼吸功能仍不佳，导致拔管延迟或终生带管：根据不同病因，酌情处理；7)术中气管插管/气管切开管道意外脱出，遂立即重新插管；8)气胸及纵隔气肿：轻者无明显症状，严重者可引起窒息。

此时应行胸膜穿刺，抽除气体。

严重者可行闭式引流术。

9）其它难以预料的意外。

10.异物取出困难。

4.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

医生将严格按照操作规范仔细进行，加强监测，并做好相应的防范和抢救措施，力争将风险降低到最低限度，但仍不能完全避免上述情况的发生。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

替代方案：继续保守对症治疗，暂不予纤维支气管镜下检查、吸痰操作，但可能影响疾病诊断，痰多致呼吸功能衰竭、二氧化碳潴留、病情恶化、影响预后可能。

(完整版)纤维支气管镜检查告知同意书纤维支气管镜检查告知同意书
我已被告知我需要进行纤维支气管镜检查，并我理解并同意以下内容：
目的
纤维支气管镜检查是一种医学诊断工具，用于检查和评估呼吸道疾病的病情。

过程
纤维支气管镜检查是通过将一根细长的器械插入喉咙和气管，进而到达支气管和肺部。

医生会使用纤维支气管镜来观察和拍摄病变区域的图像，并采集病变组织（如果需要）进行进一步的分析。

麻醉
纤维支气管镜检查过程中，通常使用局部麻醉剂来减轻不适。

鼻腔或喉咙部位会被麻醉喷雾或者局部注射麻醉剂，以提供舒适的检查体验。

风险和并发症
纤维支气管镜检查通常是安全的，但仍存在以下风险和并发症：- 喉咙或食管刺激或伤害
- 短暂性喉咙痛或咳嗽
- 少量鼻出血或咽后出血
独立决策
我理解并同意上述内容，并确认此决定是基于我的个人独立决策，没有受到他人或医生的强制干预。

请在下方签署以确认您的同意：
签名：__________________
日期：__________________
请在签署之前咨询您的医生，以了解更多关于纤维支气管镜检
查的信息，包括与您个人情况相关的风险和并发症。

20)脑卒中 19)下肢静脉血栓;18)急性肺栓塞;17)术后气道梗阻,甚至窒息死亡;16)术后呼吸功能衰竭,需气管插管或气管切开,长期机械通气,呼吸机依赖15)术后肿瘤气管、支气管内种植转移;14)术后出血,需行外科手术探查止血;13)术后心脑血管意外,可致死亡;12)术中可能使用自费药品、物品、耗材;11)术中因解剖位置异常或不定因素造成气管镜不能进入;10)据术中和术后的实际情况,向患者家属提出患者术后需要转入住重症监护病房治疗;9)术中及术后出现气管穿孔,食管一气管瘘、纵隔气肿;8)术中及术后心律失常、心功能衰竭、甚至心跳骤停;7)术后继发肺部感染,肺内病灶出现或增多,白细胞总数升高,发热等6)术中损伤周围组织,重要神经、血管、脏器5)术中及术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸,需长期带管或再次手术;4)术中大咯血、休克、植物人,甚至死亡;3)术中出现呼吸衰竭、低氧血症,危及患者生命;2)术中患者喉头水肿,气道痉挛,窒息,造成气管镜不能进入,甚至死亡1)术中心脑血管意外,可致死亡;3我理解此检查可能发生的风险和医生的对策生命2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性体克,甚至危及 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

我有特殊的问题可与我的医生讨论。

体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果 医生告知我如下电子支气管镜检查术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具 手术潜在风险和对策微小变化,是一种相对安全、创伤小的检查方法。

及肺内病变在直视下进行活组织检查或治疗,并能通过清晰的电视屏幕动态观察气管、支气管及肺结构的 电子支气管镜检查术是在局部麻醉下将可弯曲电子支气管镜经口腔/鼻腔插入支气管,对气管、支气管术 ,需要在局部麻醉下进行医生已告知我的肺患有 族病介绍和治疗建议床号05017住院号科室呼吸内科 姓名李世堂 电子支气管镜检查术知情同意书兰州市第一人民医院。

支气管镜检查治疗知情同意书
支气管镜检查和治疗是呼吸系统疾病的重要检查和治疗手段，但在行支气管镜检查及治疗时可能出现下列风险及并发症:
1、麻醉药物过敏或麻醉意外。

2、喉痉挛或喉头水肿。

3、出血、术后咯血。

4、术后发热、声音嘶哑、胸部不适。

5、支气管痉挛、哮喘发作。

6、窒息。

7、气胸。

8、心律失常、心脏停跳。

9、检查结果阴性。

10、其他难以预料的情况。

若出现上述情况，医生将及时给予积极的治疗。

医师签名:
上述情况已明知，同意行中央静脉插管。

患者本人签名:
上述情况已明知，同意麻醉。

患者本人签名:
或代理人签名: 与患者的关系: 或单位负责人签名: 职务: 工作单位:
年月日
注:除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，
由委托书上患者指定的代理人签名。

---县人民医院电子支气管镜
检查治疗申请单
姓名 性别 年龄
科室
床号 住院号 联系电话
联系地址
病史与检查：
临床诊断： 申请医生：
申请目的： 申请日期： 纤维支气管镜治疗知情同意书
1、内镜检查和治疗室相互结合的，是否需要病理检查或内镜治疗术前是不能完全预计的，当医生认为必须做进一步□检查、□治疗时，希望得到家属和患者的支持、配合。

2、纤维支气管镜是较安全的诊断、治疗方法，但偶有□麻醉药物过敏或意外、□低氧血症、□喉头水肿、□支气管痉挛、□心律失常、□出血、□感染、□气胸、□胸膜反应、□支气管胸膜瘘、□严重者心跳呼吸骤停等并发症。

如出现以上并发症，我院医生将尽力治疗病人。

我对医生的解释清楚、理解，我□同意、□不同意医生做必要的进一步检查、治疗。

病人/家属（监护人）：
家属与病人关系: 日期：
家属身份证号码：
主管医生： 日期：
注意事项：有严重心肺疾病患者为纤支镜检查高危人群；不合作者一般不能接受纤支镜的检查及治疗。

患者如有药物过敏史、复用抗凝药物或有血液病及其它特殊病史检查前请告知纤支镜室医生、护士。

备 注:。

吉木萨尔县人民医院支气管镜
检查治疗申请单
姓名 性别 年龄
科室
床号 住院号 联系电话
联系地址
病史与检查：
临床诊断： 申请医生：
申请目的： 申请日期： 支气管镜治疗知情同意书
1、内镜检查和治疗室相互结合的，是否需要病理检查或内镜治疗术前是不能完全预计的，当医生认为必须做进一步□检查、□治疗时，希望得到家属和患者的支持、配合。

2、支气管镜是较安全的诊断、治疗方法，但偶有□麻醉药物过敏或意外、□低氧血症、□喉头水肿、□支气管痉挛、□心律失常、□出血、□感染、□气胸、□胸膜反应、□支气管胸膜瘘、□严重者心跳呼吸骤停等并发症。

如出现以上并发症，我院医生将尽力治疗病人。

我对医生的解释清楚、理解，我□同意、□不同意医生做必要的进一步检查、治疗。

病人/家属（监护人）：
家属与病人关系: 日期：
家属身份证号码：
主管医生： 日期：
注意事项：有严重心肺疾病患者为气管镜检查高危人群；不合作者一般不能接受气管镜的检查及治疗。

患者如有药物过敏史、复用抗凝药物或有血液病及其它特殊病史检查前请告知气管镜室医生、护士。

备 注:。