手术清点记录单

1、科室物品交接登记本?
2、一次性医疗器械销毁登记本?
3、紫外线消毒登记本（要求：手术间、消毒室、清洗室、无菌储藏室分开登记）
4、护士交班本?护理会议记录本?医疗器械保养登记本?
5、科室财产登记本（护士长备用查对科室财产出入交接及借出）?
6、护理差错登记本?
7、护理培训记录（包括三基培训及专科培训学习及考核记录）?
8、优质护理服务资料?
9、门诊退费登记本??
10、?手术包明细?
11、护士长物资领用登记（粘贴每月的领用记录月底统计实际耗材量）?
12、抢救物品交接登记?
13、抢救药品交接登记
14、毒麻药品使用登记本
15、医疗纠纷、投诉登记本
16、医疗垃圾处理登记本
17、传染病门诊登记本
18、复印病历登记本
19、借阅病历登记本。

护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。

2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

妇科科室手术室消记录日期：XXXX年XX月XX日患者姓名：XXX 年龄：XX 性别：女手术室：XXXXX手术名：妇科手术（术式描述）术者：XXX 助理：XXX麻醉方式：全麻／局麻手术过程记录：手术准备：在手术前，患者经过详细的术前评估与讨论后，被准备进入手术室。

手术室的护士对患者进行消毒，确保手术环境的清洁与安全，同时为术者和助理准备所需的器械和材料。

麻醉：麻醉医师根据患者的年龄、身体状况、手术类型等因素，选择合适的麻醉方式。

在本次手术中，患者接受了（全麻／局麻）麻醉。

麻醉过程中，麻醉医师严密监测患者的生命体征，确保麻醉的安全与有效。

手术方位：手术方位按照术者的要求确定。

手术操作：在消了麻醉后，术者和助理根据术前计划，按照规范操作步骤进行手术。

具体操作过程根据不同的手术类型而有所不同。

术毕处理：手术结束后，术者和助理清点手术器械，确保无残留。

患者转入恢复室，并由护士进行进一步观察和监护。

手术总结：本次手术顺利完成，手术时间为X小时X分钟，患者在手术过程中生命体征平稳。

手术室内操作规范，整洁有序。

麻醉操作安全有效，未发生相关并发症。

患者转入恢复室后，生命体征稳定。

术后处理：术后，患者将继续在恢复室或病房接受进一步护理与观察，以确保手术效果良好，并预防并发症或感染的发生。

医生将与患者及家属进行术后指导，提供必要的注意事项和用药建议。

备注：在手术过程中，术者和助理均遵守了消毒隔离要求，按照手术室操作规程进行操作。

手术器械使用完毕后，按照规定的方式进行处理和封存。

本次手术完全符合规定的医疗操作流程，并且取得了良好的效果。

需要进一步观察和处理的问题已在记录中注明，并将与相关科室进行沟通和交流，以保障患者的康复和病情稳定。

术者签名：助理签名：麻醉医师签名：以上为XX年XX月XX日手术室消记录，记录准确，仅供参考。

病历书写规范及管理制度病历书写规范一、基本要求1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

4。

护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

6。

书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任.7。

实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求1。

体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。

3。

数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4。

体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写.【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

(1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如:2010－07－29）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01），其余只填写日期。

(2)住院天数：自入院当日开始计数,直至出院。

(3）手术后天数:自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

医院护理手术清点记录书写规范
1）巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后及时完成。

2）手术清点记录应当另页书写，分为眉栏和清点两部分。

3）清点时机包含手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后，每个清点时机即刻完成清点记录。

4）清点记录分列显示，逐项记录各种器械和敷料的名称、数目的清点核对结果。

术中加数需在相应位置清晰记录。

5）参与清点的巡回护士和洗手护士签名，没有洗手护士时由巡回护士和手术者签名。

204份手术清点记录单书写缺陷分析及应对措施目的查阅手术患者的手术清点记录单，了解、分析书写缺陷原因，提出应对措施。

方法查阅2011年1月～2014年1月2081份手术清点记录单，对照相关标准进行审核，将有书写缺陷的204份手术清点记录单中存在的缺陷问题进行归纳，提出应对措施及改进方法。

结果手术清点记录单在书写规范以及表格的设计上还存在缺陷。

结论重视专科培训，加强环节质量控制，才能规范医疗文件书写。

标签：手术清点记录单；书写缺陷；应对措施手术清点记录单是指参加手术的护士对手术患者术中所用器械、敷料、血液等的记录，应当在手术结束后及时完成，是医疗文件的重要组成部分。

手术清点记录单是患者住院病历的组成部分，与病历的其他部分构成一个整体[1]，在发生医疗纠纷时，是医患双方举证的依据，所以，如何规范书写手术清点记录单是摆在广大的护理管理者和手术室护士面前的一个严峻问题。

现就我院2011年1月～2014年1月所有出院病历中有书写缺陷的204份手术清点记录单进行回顾性分析，缺陷分析如下。

1 资料与评价标准调取我院病案室2011年1月～2014年1月所有出院病历中的手术清点记录单2081份，以《四川省住院病历质量评审标准（2012）》、《四川省护理文件书写质量评价标准》、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）为评价标准进行评价与分析。

2 结果手术清点记录单在书写规范以及表格的设计上还存在缺陷。

2081份手术清点记录单中有书写缺陷的204份，占调取病历总数的9.8%，总共发现书写缺陷265处，主要存在以下书写缺陷。

2.1楣栏部分填写错误42处，占缺陷总数的15.85%：住院号填写错误21处；姓名书写潦草、不易辨认11处，姓名填写错误5处；科别书写不规范5处。

2.2手术名称与实际不相符13处，占缺陷总数的4.90%。

2.3术中所用器械、敷料数量清点书写不规范121处，占缺陷总数的45.66%：其中数字书写格式不规范51处；数字书写潦草、不易辨认有35处，涂、刮、改痕迹29处；专科手术器械书写错误6处。