容量反应性评估

容量评估及容量反应性容量治疗是重症患者治疗的基础措施之一，通常在临床治疗的最初阶段就已经开始，在后续的治疗过程中，也需要不断重复、调整和完善。

由于在重症患者治疗中的普遍性和重要性，容量治疗受到了临床学者们的高度重视，尤其是近年来对容量判断指标的理解和容量反应性的广泛临床应用，使容量治疗的理论更为完整，方法更为准确。

一、容量负荷判断中的困惑在血流动力学监测中，容量判断非常重要。

准确的判断是容量治疗的关键。

容量治疗后如果能观察到心率下降、血压上升、尿量增加、循环改善则提示容量治疗有效，液体反应性好。

如容量治疗后心排出量 (CO) 或每搏量 (SV) 较前增加了12%～ 15%，被认为是容量治疗有效的指标。

但是，在实际临床应用中，无论采用压力参数或容量参数，甚至应用动态的参数变化趋势，都难以直接套用某个具体数量标准作为容量判断的直接标准。

根据下 Frank-Starling 定律，只有在左、右心室均处于心功能曲线上升支时，增加心脏前负荷才能显著提高心排出量，即容量反应性好;而当心室处于心功能曲线平台支时，即使增加心脏前负荷也难以进一步增加心排出量，即容量反应性差，且可带来肺水肿等容量过负荷的危害。

液体反应性好是容量治疗的基本前提。

而对于危重症患者，特别是合并呼吸功能受累，液体耐受性差时，盲目的容量治疗可能增加肺水肿的风险。

Michard 等人回顾并荟萃分析多个容量治疗的临床研究，发现在急性循环衰竭或组织灌注不足[ 心脏指数 (CI) <2.5 ～3.5L/(min.m 2) ，动脉收缩压 (SBP)＜ 90mmHg ，心率 ( HR) ＞100～ 130 次 /分，尿量＜ 20～30ml/h 等] 而临床怀疑容量不足时，给予容量治疗，其中容量反应性好的仅为 40%～ 72%。

目前临床上根据心率、血压、中心静脉压 (CVP) 、肺动脉楔压 (PAWP)等指标来预测容量反应性，结果令人失望。

对容量需要的监测从早期的CVP 、PAWP 等前负荷压力指标到现在的右心室舒张末容积指数( RVEDVI) 和持续右心室舒张末容积指数(CEDVI) 、胸腔内血容量指数(ITBVI) 和全心舒张末容积指数 (GEDVI)等前负荷容积指标，从收缩压变异(SPV) 到脉压变异率(PPV) 、每搏变异率(SVV) 等前负荷动态指标，从基本的容量负荷试验到被动抬腿试验(PLRT) ，人们一直在寻找简单可靠的方法来预测和判断容量反应性，但迄今仍是一大难题，也是近年来临床关注的焦点，大量的研究工作正在逐步揭示其中的奥秘。

呼吸末二氧化碳（EtCO2）在被动抬腿实验（PLRT）中评估容量反应性的价值何怀武刘大为北京协和医院重症医学科容量反应性的评估是重症患者中容量管理的重要环节之一。

从心脏静态前负荷指标（CVP、PAWP、CREDVI、GEDVI等）到心脏动态前负荷指标（SPV、△down、PPV、SVV等）人们一直在寻找简单可靠并且敏感特异的指标或方法来预测容量反应性，进而减少扩容治疗的盲目性，提高扩容治疗的有效性。

其中在预测容量反应性方法上，被动抬腿试验（Passive Leg Raising Test，PLRT）具有可逆性、可重复性、操作简单及不需要额外增加容量等优点，并且不受自主呼吸和心律失常等因素的影响，在临床上实用性强。

近来Cavallaro等荟萃分析也支持PLRT作为预测容量反应性的方法具有良好准确性和可靠性[1]。

但目前PLRT在具体临床应用推广时也面临一些制约因素，近来有学者通过观察被动抬腿实验（PLRT）中呼末二氧化碳（EtCO2）的变化来评估容量反应性，进一步拓展了PLRT的临床应用价值。

一、PLRT评估容量反应性时存在的问题人为被动抬高患者下肢可起到类似自体输血的作用，可以快速地增加回心血量300mL ~500mL左右，曾作为失血性休克早期的抢救手段之一。

抬高下肢，在重力作用下，静脉回流增加，可起到快速扩容的效果，同时监测循环系统的反应来判断是否存在容量反应性。

被动抬腿试验相当于自体模拟的容量负荷试验，但由于受到自身神经系统的调节，其作用一般可维持10min左右，并且这种前负荷的扩增效应多在抬腿早期2-3min内最为明显[2]。

但目前PLRT在临床实践中面临的最大的问题是：抬腿后观察什么指标的变化来判断容量反应性？在理论上，被动抬腿增加心脏前负荷来检验心脏的储备能力，在此期间如能进行心输出量的直接观察和监测则最为理想，在监测技术上则要求能够实时同步监测心输出量或其替代指标的变化。

大量研究证实在被动抬腿期间，通过简单地观察心率，血压的变化，不能预测容量反应性。

容量状态与容量反应性何怀武，隆云（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院重症医学科，北京 100730）容量过多引起静⽔压升⾼，导致器官⽔肿，影响器官功能的恢复，⽽容量不⾜则会引起循环不稳定，组织低灌注，导致器官功能衰竭。

在休克复苏早期强调的是充⾜的容量复苏，避免组织低灌注，但到了休克恢复期，则强调反向容量复苏，需要主动进⾏脱⽔治疗，减轻组织⽔肿，促进器官功能恢复。

容量管理是重症患者治疗的重要内容之⼀，其中容量状态和容量反应性评估则是容量管理的核⼼[1, 2]。

在临床上，对理解容量状态和容量反应性认识存在⼀定的误区，容量状态和容量反应的内涵容易被混淆。

容量状态评估是指对机体循环容量的整体评估，容量状态可能是过负荷的，也可能是容量不⾜的，需根据患者病理⽣理状态做出综合判断。

⽽容量反应性评估则主要评价⼼脏前负荷的储备功能，即增加⼼脏前负荷是否会引起⼼输出量相应的增加。

在这⾥需要强调的是，存在循环内容量不⾜多伴随存在容量反应性，但存在容量反应性并不等同于存在容量不⾜，容量反应性更多的是指⼼脏前负荷对容量的反应潜能。

1　容量状态评估判断重症患者容量状态的⽅法⼀般包括容量相关的病史评估、临床表现评估、⾎流动⼒学评估。

容量状态评估强调的是综合整体评估。

1.1　病史的评估明确患者最近液体出⼊量情况，有⽆体液⼤量丢失的病史：有⽆失⾎、腹泻、多尿、⼤汗；有⽆严重的摄⼊不⾜等；基础⼼脏、肾脏功能情况；虽然既往病史可以为⽬前容量状态的判断提供⼀定的参考价值，但应注意既往的出⼊量情况并不能真实地反映患者⽬前的容量状态。

对于重症患者需结合⼼脏前负荷指标来连续动态评估容量状态。

1.2　临床表现的评估　前负荷过低，临床表现为容量不⾜，如低⾎容量性休克；⽽前负荷过⾼，在右⼼系统表现为体循环淤⾎，颈静脉怒张、肝⼤、⽔肿等；在左⼼系统表现为肺循环淤⾎，不能平卧、呼吸困难、咳粉红⾊泡沫痰。

但在重症患者中，这些临床表现相对不典型，因其敏感性和特异性较差，往往受其他因素的影响。

容量评估及容量反应性容量治疗是重症患者治疗的基础措施之一，通常在临床治疗的最初阶段就已经开始，在后续的治疗过程中，也需要不断重复、调整和完善。

由于在重症患者治疗中的普遍性和重要性，容量治疗受到了临床学者们的高度重视，尤其是近年来对容量判断指标的理解和容量反应性的广泛临床应用，使容量治疗的理论更为完整，方法更为准确。

一、容量负荷判断中的困惑在血流动力学监测中，容量判断非常重要。

准确的判断是容量治疗的关键。

容量治疗后如果能观察到心率下降、血压上升、尿量增加、循环改善则提示容量治疗有效，液体反应性好。

如容量治疗后心排出量(CO)或每搏量(SV)较前增加了12%～15%，被认为是容量治疗有效的指标。

但是，在实际临床应用中，无论采用压力参数或容量参数，甚至应用动态的参数变化趋势，都难以直接套用某个具体数量标准作为容量判断的直接标准。

根据下Frank-Starling定律，只有在左、右心室均处于心功能曲线上升支时，增加心脏前负荷才能显著提高心排出量，即容量反应性好;而当心室处于心功能曲线平台支时，即使增加心脏前负荷也难以进一步增加心排出量，即容量反应性差，且可带来肺水肿等容量过负荷的危害。

液体反应性好是容量治疗的基本前提。

而对于危重症患者，特别是合并呼吸功能受累，液体耐受性差时，盲目的容量治疗可能增加肺水肿的风险。

Michard等人回顾并荟萃分析多个容量治疗的临床研究，发现在急性循环衰竭或组织灌注不足[心脏指数(CI) <2.5～3.5L/(min.m2)，动脉收缩压(SBP)＜90mmHg，心率( HR)＞100～130次/分，尿量＜20～30ml/h 等]而临床怀疑容量不足时，给予容量治疗，其中容量反应性好的仅为40%～72%。

目前临床上根据心率、血压、中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAWP)等指标来预测容量反应性，结果令人失望。

对容量需要的监测从早期的CVP、PAWP等前负荷压力指标到现在的右心室舒张末容积指数( RVEDVI)和持续右心室舒张末容积指数(CEDVI)、胸腔内血容量指数(ITBVI)和全心舒张末容积指数(GEDVI) 等前负荷容积指标，从收缩压变异(SPV)到脉压变异率(PPV)、每搏变异率(SVV)等前负荷动态指标，从基本的容量负荷试验到被动抬腿试验(PLRT)，人们一直在寻找简单可靠的方法来预测和判断容量反应性，但迄今仍是一大难题，也是近年来临床关注的焦点，大量的研究工作正在逐步揭示其中的奥秘。

山东医药2019年第59卷第25期容量状态及容量反应性评估指标、技术的研究进展周梅(成都中医药大学，成都610072)摘要:评估患者容量状态和容量反应性是围术期及危重症容量管理的关键。

目前对容量状态和容量反应性的评估尚无统一标准，传统的体格检查、实验室指标、压力性或容积性静态指标、葡萄糖初始分布容积、生物阻抗分析技术等对容量状态及容量反应性的评估价值有限，基于心肺交互作用原理的脉搏波形轮廓分析技术、腔静脉直径变异指数、潮气量负荷试验以及连续心输出量监测等动态指标评估容量状态及容量反应性的可靠性优于静态指标,但也有一定局限性。

关键词：容量状态;容量反应性;心肺交互作用;腔静脉直径变异指数;潮气量负荷试验doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2019.25.032中图分类号:R44文献标志码:A文章编号；1002-266X(2019)25-0111-04对容量状态和容量反应性进行评估是围术期及危重症患者容量管理的一项重要内容，与患者的预后密切相关，是临床制订容量治疗方案的依据。

容量治疗的最终目的是增加心输出量、保障组织器官的有效灌注和氧供，因血液或体液丢失、炎性介质或麻醉药物等非心源性因素导致的有效循环血容量减少的患者可从适当的扩容治疗中获益，而补液过量或患者有心功能不全、肾功能衰竭等合并症时，扩容不当则可能对患者预后产生不利影响。

因而，容量管理方案的制订应当依赖于患者的容量反应性。

伴随科技进步及容量治疗理念的不断更新，临床用于评估容量状态及容量反应性的指标及技术也不断改进，除了传统的体格检查、实验室指标外，指标从静态逐渐转向动态，操作途径也由有创逐步走向微创、无创。

本文对各种指标或技术在评估容量状态及容量反应性方面的特点及价值进行综述。

1症状、体征体格检查是评估容量状态最基本的指标，包括精神状态、血压、心率、皮肤及黏膜色泽、毛细血管充盈时间、尿量等,其中血压和心率对血容量不足评估的准确性受到代谢、体温、疼痛、药物、过敏等诸多因素影响，以平均动脉压指导失血性休克动物的容量复苏可导致容量超负荷［1］;尿量也受心功能、肾功能、渗透压、胸内压、腹内压等多种因素影响,少尿并非是低血容量可靠指标。

容量反应性评估容量反应性评估是指对一个人或组织在处理大量任务或工作时的反应能力进行评估。

容量反应性评估通常包括对思维灵活度、应变能力、工作效率和时间管理等方面进行评估，以确定其在面对压力和复杂情境时的能力和效率。

本文将探讨容量反应性评估的重要性以及如何进行评估。

首先，容量反应性评估对个人和组织来说都是至关重要的。

在快节奏的现代社会中，个人和组织都面临着越来越多的任务和工作。

能够快速有效地应对和处理这些任务对于个人的职业发展和企业的成功至关重要。

容量反应性评估帮助个人和组织了解自己的强项和不足，从而提高工作效率和处理能力。

其次，容量反应性评估可以帮助个人发现自己的思维方式和行为习惯。

通过评估个人的思维灵活度和创新能力，可以了解个人在处理任务时是否能够快速转变思维方式和采取新的解决方法。

此外，评估个人的应变能力和适应性可以帮助个人在面对复杂情境时快速调整并做出决策。

再次，容量反应性评估可以提高个人的工作效率和时间管理能力。

通过评估个人的工作效率，可以发现工作中的瓶颈和效率低下的环节，并采取措施加以改进。

评估个人的时间管理能力可以帮助个人合理安排工作时间，提高工作效率，更好地应对任务和工作压力。

最后，对于组织来说，容量反应性评估可以帮助领导者了解组织成员的能力和潜力，从而更好地进行人员安排和任务分配。

评估组织成员的容量反应性可以发现组织中不同人员的特长和能力，有针对性地进行培训和发展，提高整个组织的绩效和效益。

针对容量反应性评估，评估工具可以采用问卷调查、个案分析、模拟演练等多种方法。

问卷调查可以直接询问个人对于任务处理的看法和能力感受，个案分析可以通过对个人在工作中的实际表现进行分析，模拟演练可以在虚拟或实际情境中对个人进行测试和评估。

总之，容量反应性评估对于个人和组织发展都是非常重要的。

通过评估个人的思维灵活度、应变能力、工作效率和时间管理能力，可以提高个人的工作能力和应对能力，提高组织的绩效和效益。

专家论坛容量反应性评估：需关注心功能张丽娜1　王小亭2　中国重症超声研究组（CCUSG）【摘要】　容量状态和容量反应性评估是血流动力学治疗的基石，临床中如何在不同病理生理状态下准确而快速的评估患者容量反应性一直是血流动力学管理的难点和热点。

容量反应性是指输液后每搏输出量或者心输出量随之增长的能力，从本质上说容量反应性就是心脏的前负荷反应性，这决定了容量反应性的评估重点应该从心功能评价开始。

重症超声导向从心功能开始的容量反应性评估流程，包含了排除结构与功能的明显异常，再顺序评估右心功能、左心舒张功能、左心收缩功能、左右心收缩功能同时受累状态、动脉张力6个步骤。

从心功能开始的容量反应性评估流程，可以快速窄化需要进行容量反应性评估的患者；对于需要进行容量反应性评估的患者通过右心功能、左心收缩和舒张功能、左右心同时受累程度结合下腔静脉和动脉张力评估等细节评估筛选出不同情况下容量反应性评估方法，更为重要的是，从心功能开始的容量反应性评估流程对于心脏功能异常的患者在评估容量反应性的同时，直接制定了容量治疗决策，这一临床意义远远超过了容量反应性评估的本身意义，从而逐步实现血流动力学治疗的精准性。

【关键词】　心室功能；　超声检查；　血流动力学；　每搏输出量Assessing volume responsiveness:starting from cardiac function　Zhang Lina1,W ang X iaoting2,ChineseCritical Ultrasound Study Group(CCUSG).1Department of Intensive Care Unit,Xiangya Hospital,CentralSouth University,Changsha,410008,China2Department of Critical Care Medicine,Peking Union MedicalCollege Hospital,Peking Union Medical College,Chinese A cademy of Medical Sciences,Beijing100730,ChinaCorresponding author:Zhang Lina,Email:zln7095@【Abst ract】　Assessing the volume status and volume responsiveness is the first step forhemodynamic therapy.How to assess volume responsiveness correctly and quickly is a difficult and hottopic for hemodynamic management.V olume responsiveness is the ability to respond to volume expansionby a significant increase in stroke volume or cardiac output.In essence,volume responsiveness is theresponsiveness to the preload of heart,which means the assessment of volume responsiveness should startfrom cardiac function.The procedure of volume responsiveness assessment starting from cardiac functionincludes6steps:excluding obviously abnormal cardiac structure and dysfunction,and then assessing rightheart function,left ventricular diastolic function,left ventricular systolic function,biventrivular systolicdysfunction and arterial tension serially.This procedure rapidly narrows the group of patients requiringvolume responsiveness assessment.And the assessment of right heart function,left ventricular diastolicand systolic function,biventrivular systolic dysfunction,venae cava inferior and arterial tension also helpsdetermine proper methods for volume responsiveness assessment according to different hemodynamicstatus.Also,during the volume responsiveness assessment starting from cardiac function,a hemodynamictherapeutic decision can be made,which is much more important than the assessment itself.This procedurewill promote the titration of hemodynamic therapy.【Key words】　Ventricular function;　Ultrasonography;　Hemodynamics;　Stroke volumeDOI：10.3877/cma.j.jssn.2096-1537.2016.02.006作者单位：410008　长沙，中南大学湘雅医院重症医学科1；100730　北京协和医院重症医学科2通讯作者：张丽娜，Emai l:zln7095@容量反应性是指输液后每搏输出量或者心输出量随之增长的能力，一般认为扩容后每搏输出量或者心输出量增长≥15%则容量反应性好［1］。

容量反应性的判定循环衰竭的患者会接受扩容治疗，以便增加其心输出量。

但扩容有时候不会改善血流动力学指标。

液体过负荷是有害的，尤其是对于ARDS等特殊患者来说；因此，在扩容之前有必要评估患者的容量反应性。

一、介绍急性循环衰竭患者往往会接受扩容治疗。

然而，扩容仅仅会增加50%患者的心输出量，这部分患者往往是容量绝对不足或相对不足（比如失血性休克、细胞外脱水、感染性休克早期）。

过多的液体会带来不良后果，因此对于循环衰竭的患者来说，明确容量反应性非常重要。

临床上确定患者有无容量反应性，一般是通过改变前负荷指标后查看心输出量或每搏输出量有无相应变化来实现的，而改变前负荷的方法主要有补液试验、呼气末阻断、被动抬腿试验。

二、容量反应性对循环衰竭患者进行扩容治疗，其本质是想通过扩容来提高患者的平均体循环充盈压，来增加静脉回流压力梯度，从而增加前负荷、增加心输出量。

上世纪80年代的研究表明，扩容治疗的患者仅仅有50%会有心输出量或每搏输出量增加。

心脏前负荷和每搏输出量的关系可以通过Frank-Starling曲线（心功能曲线）来解释。

只有在心功能曲线的上升阶段，才可以通过扩容来增加每搏输出量。

心功能曲线的斜率取决于左右心室的心肌收缩力，患者的心肌收缩力各有不同。

同时，临床上往往无法绘制出患者的心功能曲线，因而很难确认患者的心功能处于哪一点。

危重患者液体耐受性可能更差，接受液体治疗有可能会导致诸多不良结局，因而补液需要谨慎（诸如脓毒症患者、肺损伤患者、肾功能不全患者、腹高压患者）。

三、静态前负荷指标过去很长时间，临床医生通过CVP等静态前负荷指标来判定是否扩容治疗。

但是，静态前负荷指标往往是不能用来决定患者有无容量反应性的。

心功能曲线上可以看出，患者是否具有容量反应性取决于其横坐标和纵坐标的交点情况，这需要结合心肌收缩力一起来判定。

因而，单纯从静态前负荷指标上是无法明确患者的容量反应性的。

动态指标指的是观察补液后患者心输出量或每搏输出量是否会增加。

钱传云：如何准确评估急重症患者的容量及其反应性？“在重症患者的循环支持中，准确地判断容量状态非常重要。

林林总总的血流动力学监测指标，应用到临床是否多多益善？可能并非如此。

尤其急诊科医生忙于抢救患者，要在短时间内做出迅速判断，如何在纷繁复杂的血流动力学指标中找到关键Jf生的容量及容量反应性的评估指标就变得非常重要。

”在2016协和急诊医学大会上，昆明医科大学第一附属医院急救医学部主任、急诊与危重病教研室主任钱传云教授分析了急重症患者的容量及其反应性的评估。

在急诊及ICU，我们面对的患者与其他科室的患者有很大不同，往往存在血流动力学不稳定，需要及时治疗，而这些患者往往是在其他科室“复苏”治疗过的（很可能液体复苏并不恰当），这时给予扩容患者往往没有确定的容量反应；同时又存在潜在的肺水肿和（或）液体潴留的风险。

面对这样的两难治疗困境，急诊科医生选择继续液体复苏，还是评估容量反应？钱传云教授表示，应该先做容量反应性评估。

给予液体治疗要有良好的反应性，否则就要停止补液。

根据教科书上的循环（血压）支持金三角理论，首先要有合适的循环血量，其次要有良好心脏泵功能，还要有恰当的循环阻力。

三个要素缺一不可，结合临床治疗措施就是要使用扩容、强心和血管活性药物。

容量反应性指标，谁更有指导性？急诊科医生希望得到能直接预测液体治疗反应性的指标，最好是可逆性的，但实际上液体治疗不可逆，容量过负荷易导致心力衰竭、肺水肿等疾病。

我们对容量评估曾寄予希望的有两大指标，一是压力指标：中心静脉压（CVP）、肺动脉阻断压（PAOP）、肺小动脉楔压（PCAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）等；二是容积指标：左心室舒张末期容积（LVEDV）、右心室舒张末期容积（RVEDV）、右心室舒张末期容积指数（RVEDVI）、左心室舒张末期容积指数（LVEDVi）等。

如何评估前负荷依赖和由此产生的容量反应？通过估测心脏前负荷的指标来预测容量反应，CVP（中心静脉压）经常用于评估心脏的充盈情况，是反映心脏前负荷的指标，但实际上它给我们提供的临床参考价值相当有限，不能用来判断容量指导扩容。