另类心电图学讲义4--P波时限与电压3P波时限与电压分析上一节课我们讲了P波的方向、形态特征与各种室上性心律的P波形态特征。
今晚讲P波的时限与电压。
1）P波时限正常P波时限＜0.11s。
当P波时限≥0.11s为异常。
P波时限增宽：当P波时限≥0.11s就认为是增宽。
一般称P波时限≥0.11s，又＜0.12s称房内传导延缓，P波时限≥0.12s称房内传导阻滞。
如P波时限＞0.11s（或≥0.12s），P波呈M型（双峰型），峰间距≥0.04s，称二尖瓣P波。
一般书本上描述典型的二尖瓣P波为：P波增宽，时限≥0.12s，呈双峰样（M型P波），峰间距> 0.04秒，后峰大于前峰。
是否都是后峰大于前峰？很多书都这样描述，实际情况如此吗？大家自己去观察了！我以为后峰大于前峰的说法不妥，也可以前峰大于后峰。
如下面两份图、所示，同一份图内既有后峰大于前峰的，也有前峰大于后峰图3-22 P波时限增宽---二尖瓣P波1本图P波时限0.14s，V3-V6导联呈典型的M型P波，峰间距为0.06～0.07S，尚有V1导联P波负向增大为-2mm。
时限0.07s。
PtfV1=-2×0.07s=-0.14mm.s。
此图V2V3的M型P波前峰大于后峰。
V4-V6则后峰大于前峰。
P波时间/P-R段时间=0.14/0.06=2.3 ，明显大于诊断左房肥大的麦氏指数（P波时间/P-R段时间>1.6）的要求。
图3-22 P波时限增宽---二尖瓣P波2这个图的P波也呈M型，时限0.12秒，峰间距约0.06秒，也是部分前锋高于后峰，部分后峰高于前峰。
麦氏指数=0.12/0.05=2.4，也符合诊断左房肥大的标准。
目前也有些书本把P波正常时限改为＜0.12s，我以为不妥！不少轻中度左房肥大的P波时限属于房内传导延缓的范围内。
当然，也有左房不大的，P 波达到此标准，但一些可以找到左房负荷过重的征象。
我认为，P波增宽，房内负荷还是增大了。
我主张P波时限≥0.11为异常，＜0.12s算房内传导延缓，≥0.12秒才算房内传导阻滞！二尖瓣P波就是房内传导阻滞的一种！≥0.12秒，又不符合二尖瓣P波的诊断房内阻滞。
图3-23 P波时限增宽---房内阻滞这个患者心房大小完全正常，但P波宽达0.12秒了，PtfV1=0.07mm.s ，超声证实左房负荷过重。
三个月后，得了急性心肌梗死，可惜没有留下当时的超声报告！P波增宽的意义房内传导阻滞，或二尖瓣P波意义：常见于左房肥大、左房负荷过重（二尖瓣狭窄或返流）及房间（上房束）传导阻滞。
2）V1导联P波终末电势（PtfV1）V1导联P波终末电势（PV1 terminal force；PtfV1又称morris指数。
是指当V1导联上的P波呈正负双向时，测量P波负向部分的宽度（s）与负向部分振幅（mm）的乘积，称为V1导联P波终末电势。
正常PtfV1值≥-0.03mm.s 。
当P波负向明显增大，PtfV1值≤-0.04mm.s 称PtfV1值异常。
图3-24 PtfV1值异常图之一本图是V1导联P-QRS-T波群放大图，清楚显示P波正负双向的形态（这是心电工作站的优点之一），可以较准确测定P波负向部分的时限与电压。
这份图比常规心电图放大10倍，100mm=1mV，现在有15mm,就相当1.5mm走纸250mm/s，一个中方格相当0.02秒，这里接近4个中方格，实际有0.07秒这样PtfV1值= -1.5mm×0.07s= -0.105mm.s。
图3-25 PtfV1值异常图之二本图是另一份V1导联P-QRS-T波群放大图。
这里P波前有U波，起点较难定，因为其P-R段是平直的，所以用P-R段做基线算PtfV1值了！这份图的PtfV1值=-1.5m m×0.073s=-0.1095mm.s，也是明显小于0.04mm.s。
这2份图P波时间是多少？上面两份图PtfV1值都小于-0.10mm.s，但第一份P波时间，按照V1导联算，也就0.11秒（实际P波时间稍宽），第2份图按照V1导联算整整0.12秒，但按照全图P波起始点侧量则0.134秒。
两份图都是风心左房肥大患者的心电图，同时又有左房负荷过重。
要注意的是左房肥大时一般P波增宽，PtfV1负值增大，但没有绝对对应关系的。
请看下面这份图图3-26 PtfV1值异常图之三--- P波增宽与左房大小不平衡心电图这是光电9130十二导联心电图机做的心电图。
这份图的左房已经显著增大，达到巨大左房标准(左房大小为8.6*9.1CM)，但P波不是很宽，仅0.13秒，PtfV1负值增大也没有前两例大，所以PtfV1负值增大也是与左房大小不平衡的。
不要以为P波越宽，PtfV1负值越大，心房就越大！P波宽及PtfV1负值大小受很多因素影响，除了心房径线大小外，还受左房负荷大小与房间传导纤维的传导速度影响。
所以一些人P波宽，呈二尖瓣P波，PtfV1负值也大，但心房并不大；一些心房明显肥厚或扩大了，但由于其传导功能很好，当时负荷也不是很重，所以P波虽已经增宽，但P波不是很宽，PtfV1负值也不是很大；部分还是早期负荷过重，P波增宽了，PtfV1负值稍大了，但代偿功能还好，实际心房还没有肥大或扩大！注意PtfV1值≤= -0.03mm.s与PtfV1值≥=-0.02mm.s（正常值），谁大谁小？还有些人弄不清楚的吗？≤表示小于等于的意思。
≥就是大于等于的意思。
负值越大数值越小，如-0.105的数值比-0.03小。
当然-0.03比-0.02小。
PtfV1值异常的意义与P波增宽相似，提示左房负荷过重、左房肥大或房间传导阻滞。
下面讲P波电压增高。
3）P波电压增高正常P波较低钝，一般肢导联电压＜0.25mV ，胸导联电压＜0.20mV。
超过这个范围，就是P波电压增高，如P波同时呈尖峰型也称肺型P波。
肺型P波诊断标准：①P波呈尖峰状，时限正常，在II、III、aVF导联电压＞0.25mV，低电压时，同导联P波大于1/2R。
②V1导联P波直立或双向时，正向部分P波电压＞0.15mV ，呈双向时，其电压的算术和≥0.20mV (国家考试中心用要求)。
③PV1初始电势（即V1导联P波前部正向部分的振幅与时限乘积）≥0.06mm.s。
④麦氏指数＜1.0。
符合这些标准，出现在肺心病患者称肺型P波，常在II、III、aVF导联表现明显。
出现于先天性心脏病患者称先天性P波或先心性P波，常在I、II导联表现明显。
PV1初始电势没有PtfV1常用，以往少见报道，近年来有些文章报道对诊断右房肥大还是有一定意义的。
P波电压增高或肺型P波意义：常见于右房肥大、右房负荷过重及房内传导阻滞。
附：麦氏指数：麦氏指数，又称Macrua指数（Macrua index），即指心电图P波宽度（时间）/P-R段时间之比值。
其正常范围在1.0-1.6之间，当＞1.6时，提示左房肥大；＜1.0时提示右房肥大。
下面同大家一起学习几例肺型P波图片图3-27 P波电压增高1-肺型P波本图II、III、aVF导联P波基底窄，顶尖型，电压0.40~0.50mV，P波电轴+80度，符合肺型P波诊断标准。
这是个肺心病患者心电图，II、III、aVF导联P波电压远大于0.25mV，达到0.40~0.50mV，符合肺型P波标准。
该患者心电图的P波电压是时高时低，但都超过0.25mV。
肺心病P波电轴要求偏右，在+70～+90度间。
本图P波电轴+80度，同时呈顺着向转位，可以考虑肺源性心脏病心电图改变。
超声显示：右室大，双房稍大。
考虑肺心合并冠心。
这样V3-V6导联的T波改变就要考虑是缺血性T波了，这些T 波顶稍尖，两支对称。
P电轴计算方法与QRS一样，一般12导联自动分析报告的心电图机或心电工作站都给出P电轴的结果。
图3-28 P波电压增高2-肺型P波这个图与图3-27是同一个病人，同样右房右室大，后者可能更大，10个月后肺心急发再次住院的图的P波电压却有所降低。
后一次图心率还稍快，为何P波电压会变低呢？电压时高时低，可能与肺部感染病情不同，右房负荷轻重不一有关。
进一步说明肺型P波与右房负荷有密切关系。
图3-29 P波电压增高3---先心性P波1这是典型先天性心脏病患者的心电图。
胸导联的P波电压都高于正常，而肢导联仅II导联稍高。
本图V1-V5导联P波电压均高于肢导联，其中V1导联的P波双向，且尖窄，其正向部分P波电压达0.35mV，正负算术和0.45mV。
V2-V5导联P 波电压增高达0.3-0.48mV。
符合前面所说的先心性P波的条件。
先心性P波主要见于先天性心脏病，偶见于肺心病患者。
有作者认为先心性P主要是I、II导联P波增高，可能是不全面的。
我所见到的先心性P波还是胸导联V1V2电压增高为主的较多。
写在书本上的东西，不一定就是正确的，希望大家注意继续总结。
图3-30 先心性P波2：这是5岁男孩房缺右房右室大心电图。
V1导P波电压高0.45mV，V2导0.2mV，其它P波都正常。
心电图与超声影像都符合右房右室大特征。
这例仅V1V2导联的P波电压增高。
注意：测量P波电压基点要以P波起点处测量，不能以Q波起点处测量。
图3-31 先心性P波4这是11个月大的患儿的心电图。
大家猜一猜，这患儿的心电图图考虑什么病？心电图特征是：P波在胸导联V1-V3导联增高，正向部分电压大于0.2mV，肢导联无明显增高。
电轴右偏（对于这个患儿不算偏），顺钟向转位，aVR导联呈错综复杂的qrsr`型四相波，胸导联R波呈RV2>RV3>RV4>RV5<RV6，符合胸导联R波丢失或逆递增的心电图特征，II、III、aVF导联的Q波电压深度与R波接近了，远远大于1/4R，达到1/2R 多，符合异常Q波的标准,还有QRS时限也稍增宽。
这个患儿才11个月大。
哭时全身青紫，不哭时不明显。
就诊后先来做心电图！临床诊断先天性心脏病--法4可能！最后超声证实是个单心房心室的患儿！图3-32 先心性P波4超声影像超声影像显示心脏只有一个心房一个心室。
4）双房肥大心电图下面讲双房肥大图3-33 双房肥大的P波1--电压高时限宽的P波：该心电图患者，男28岁，先心室缺双房双室均大。
当P波电压增高，时间也增宽时考虑双房肥大。
这幅图P波时限达到0.16秒，P波电压在II、III、aVF、V1导联达到0.25~0.5mV，PtfV1达到-0.45mm.s。
符合典型的双房肥大心电图特征。
P-R段压低明显，考虑左房也存在心肌缺血。
V1导联P波正向小于0.15mV，但加上负向部分之和，还是大于肢导联的P波电压。
由于心动过速，T-P段高，P波的电压测量就不能以P-R段做基线了，要以P波起点处为基点测量。
前面我讲了，先心性P主要以V1V2导联的P波增高为主。
