另类心电图学讲义11

三、常用心电图图像诊断基础知识（一）P波P波是心房的除极形成的波，在心电图上大多数第一个出现的波就是P波。

通常所谓的P波包括窦性心律P波与异位心律的P波两类，异位心律的P波，包括起源于不同部位房性P波，交界区或心室逆传激动形成的逆行P波。

严格起来房颤的f波与房扑的F波也属于P波的一种。

下面我们一起对各种P波的特征及其意义进行分析。

1、P波方向与形态特征分析主要是从P波形态、方向、电压与时限去分析。

明确什么是正常的，什么是异常的，异常的P波来自那里，以及异常P波图形的常见临床意义。

本教案仅按照诊断要求编排分析。

如窦性P波、逆行P波、二尖瓣P波、PtfV1值异常及肺型P波等。

注意，这部分是一个一个讲清楚组成心电图的各种波与波段的基本知识，与介绍到的波与波段无关的其它诊断，暂时不详细讲。

不然到讲诊断时，讲一幅图，逆行P不懂要解释一番，上斜型ST段有要解释一番，就会很被动。

大家记住这些基础知识，到讲诊断时就好理解！下面先介绍各种不同类型的P波特征。

图 3-1 各种P波形态图这些P波形态特征，在心电图P波描述时用得上！是必须懂的基本知识！特别是正向P波、倒置P波、正负双向P波、负正双向P波，高尖P波与低平P 波等形态。

注意一些比较特别的P波.如：电压低的M型P波，特别是浅又宽的很难看，在aVR导联呈浅的浅W型。

这样单独大家肯定能看得出来，但是放到实际就难分辨了。

这样的图在自动诊断的心电图机，一般电脑是无法诊断出来的。

在网上我已经为大家解释了几例低平的M型P波（aVR呈浅W型），本来属于窦性心律的，很多人诊断为房性心律。

其次，这个表中举例的P波前半段或后半部分在水平线上或正向不明显。

大家往往会觉得很奇怪。

像介绍P-R测量时讲的图1-22 I导联P波初始部分在等电位线上占时几十毫秒之多！这些P波方向形态特征大家要熟悉！一看就懂，就不详细讲了！下面就详细解释各种P波！1）窦性P波正常窦性P波较低钝，可以有顶部小切迹，但峰间距小于0.04秒。

心电图基础知识以上是主页君在网上随意找到的正常的ECG图示，可能很多人问，为什么很多时候正常的心电图看起来和上图不一样呢？其实，上图是一种理想的状态下的图示，只不过是为了说明心电图而画出的理论图示。

正常的ECG在不同导联上有这完全不同的表现，我们学习的目标是认识正常的心电图，才有能力分辨异常心电图，发现其中的异常，从而得出判断，起到辅助诊断的目的。

一、心电图基本知识（这是额外要求，初学者了解，不懂也不影响学习）心电图反映心脏兴奋的产生、传导和恢复过程中的生物电变化，和心脏的机械舒缩活动无直接关系。

(一)心电图各波段的意义P波：反映左、右心房除极过程中的电位和时间变化。

P-R段：主要反映激动通过房室交接区所产生的电位变化。

Q1lS波群：反映左、右心室除极过程中电位和时间的变化。

S-T段：代表心室早期复极(2期平台)的电位和时间的变化。

T波：反映心室晚期快速复极(3期)过程中的电位和时间的改变。

U波：一般认为是心室肌传导纤维(浦肯野纤维)的复极波所造成，也有人认为是心室的后电位所致。

(二)心电产生的原理1．静息电位心肌细胞未受到刺激(处于静息状态)时存在于细胞膜内、外两侧的电位差，称为静息电位。

以细胞膜为界，膜外呈正电位、膜内为负电位，并稳定于一定数值的静息电位状态，称为极化状态。

2．动作电位当细胞受到刺激时，其亚微结构就会发生改变，于是对钠离子的通透性加大，从而造成钠离子快速内流，此时可测得+30mv的电压，这就是动作电压。

这时细胞膜上的Na+—K+ATP泵逆浓度差把钾离子送回细胞内而排除钠离子，恢复原有的极化状态。

3. 除极和复极1 除极：指细胞由静息膜电位转变成动作电位的过程，不消耗能量，其速度较快。

2 复极：指动作电位恢复到静息膜电位的过程，消耗ATP，逆浓度差进行，速度较慢。

3 除极时正电荷在前，负电荷在后（指在细胞外）；人为地使对着正电荷描记向上的波、对着负电荷描记向下的波。

(三)心电图电位强度与形态的决定因素1．形态探查电极面对心肌除极的方向，可描记出一个向上的波。

二、心电图基础有关知识什么是心电图？心脏机械性收缩之前，心肌先发生电激动。

这种电激动除了使心肌除极复极产生动作电位外，还会传布全身，使身体不同部位的表面随着心动周期变化出现不同的电位差。

通过心电图机把不断变化的电位差连续描记得出的曲线，就是心电图。

临床心电图学就是把身体不同部位表面间变动着的电位记录下来，结合其他临床资料，给以适当解释，以辅助临床诊断的一门科学。

注意这里首先要求的是结合其他临床资料，给以适当解释。

其次是辅助临床诊断，不是临床诊断，不能代替临床诊断。

所以心电图诊断需要结合临床才有其明确意义。

心脏机械性收缩之前发生的电激动就是心肌的周期性的除极与复极所产生的微弱电流----生物电，没有心肌的周期性除极与复极变化，就没有电激动，也就没有心脏的收缩与舒张，更不会有心电图。

所以心电图医师要掌握有关心电生理知识，特别要掌握心电图形成的基本原理。

下面讲具体除极、复极、心电向量及心电图二次成像有关知识讲一讲。

（叫复习也行，因为这些在医学校学习时已经学过了的。

）（一）有关心肌细胞电生理知识电偶的概念：由两个电量相等，距离很近的正负电荷所组成的一个电偶，电偶的方向指向电源侧，即所谓电源在前，电穴在后。

有电偶存在，自然会形成电场。

单个电偶可以形成电场，人体任何部位都存在着电场，所以体表任何两点间都存在着电位差，也就是一种电场，连接两点间的连线就是电轴，两点间的中点就是这个电场的0电位线。

图2-1 电源电穴与电流方向示意图毫无疑问，心肌细胞也是一个电场。

心肌细胞的电变化主要是细胞膜内、外的电位变化，即膜电位变化。

膜电位是细胞内、外离子活动的表现。

细胞内的阳离子主要是K+离子，其浓度为细胞外液的30倍左右。

阴离子主要为有机物离子。

细胞外的阳离子主要为Na＋离子，其浓度为细胞内液的15~20倍；Ca++为细胞内的20 000倍；阴离子主要为CL-。

正常情况下细胞内外各种离子尽管存在明显的浓度梯度，却不能随意进出。

三心脏肥大相关知识心脏肥大包括左右心房与左右心室肥大。

下面依次介绍。

1 心房肥大1)左房肥大心电图特征：1）P波增宽，时限＞0.11秒，呈双峰样（M型P波），峰间距> 0.04秒，后峰大于前峰。

2）PV1双相，P波终末电势，即PtfV1值<-0.03mm.s。

3）麦氏指数（P波时间/P-R段时间>1.6。

4）易合并右室肥厚。

关键的是P波增宽，V1的P波终末电势负值增大。

P波增宽时限达到0.12秒，呈双峰样，峰间切迹大于0.04秒，称二尖瓣P波。

前面讲P波时讲过了的就不重复了！图2-1 左房肥大心电图–典型二尖瓣P波1本图为风湿性心脏病患者心电图，窦性心律，心率92次/分，P波时限0.13s，在V3-V6导联呈典型M型P波（双峰型），峰间距0.06s。

II、III、aVF的P波顶圆钝或切迹。

V1导联P波呈正负双向，P波负值增大，PtfV1=-0.106mm.s。

P波时间/P-R段时间>1.6，达到2.1（0.13/0.06）。

符合左房肥大心电图改变。

胸导联的M型特别典型至于一般书本描述二尖瓣P波时讲到的什么后峰大于前峰，这里同一幅图既有前峰大于后峰，又有后峰大于前峰。

所以什么后峰大于前峰意义不大。

图2-1 左房肥大心电图1拆分图-二尖瓣P波前峰大于后峰图2-1 左房肥大心电图1拆分图-二尖瓣P波后峰大于前峰，除了考试要按照书本讲的回答外，象这种情况不能完全按照书本！写书的人开始仅看到有后峰大于前峰的，没有讲过前峰大于后峰的。

所以这样写了！注意P波呈M形，不是所有的正向P波都呈M形。

关键是P波时间增宽，顶部有切迹或粗钝。

图2-2 左房肥大心电图–典型二尖瓣P波2这是另一个风心左房右室大患者的心电图。

这个心电图多数导联的P波呈M型，aVR则呈倒W型。

M型P波II、III、aVF、V3、V4导联是前峰高于后峰，而V5V6则后峰高于前峰。

注意：aVR导联呈倒W型P波，电压较低，W的中间突起稍高，易误认为是房性P波。

（七）有关Q波知识下面讲各种Q波：正常Q波、异常Q波、边界性Q波、等位性Q波等有关知识。

正常Q波又称隔Q波，是指正常室间隔自左向右除极，所产生指向右前方的向量投影在不同导联所形成Q波。

这种Q波深度小于同导联R波的1/4(III、aVR除外) ，时限约为0.02s，一般情况下< 0.03s。

一般左胸导联如有Q波，通常其电压＜0.3mV。

异常Q波（abnormal Q wave）是指Q波时间≥0.04秒，深度≥R波的1/4，或Q波出现在不应该出现的导联。

异常Q波包括病理Q波和正常变异性Q波两大类，前者又分梗死性Q波与非梗死性Q波。

后者见于肺心病、心肌病、心肌炎、心室肥厚、室内传导异常等正常变异型Q波，应密切结合临床及心电图其他改变进行综合分析。

异常Q波可以把它归纳成一下几点：①Q波时限≥0.04s。

②Q波电压＞1/4R。

③伴Q波粗钝或切迹。

④原有R波消失呈QS波。

目前有不少学者提出病例性Q波应该为：相邻两个导联出现时限≥30ms，振幅≥0.1mV（老标准为≥1/4R）的Q波，不包括III、aVR导联。

就可以诊断了。

病理性Q波可能比较容易理解，是由于心肌病变所造成的异常Q波，其心电图特点为：①面对坏死区的导联出现时间≥0.04秒，电压＞同导联的1/4R波。

其中时间比电压更重要，多伴有ST-T演变。

②通常出现在相关的一组导联（即具有梗死定位性，多个较单个导联病理性Q波的诊断价值大。

③对间隔、下壁所出现的异常Q波，必须充分结合临床资料，慎重除外心脏转位、肺气肿、肺心病、左室肥厚及预激综合征等，才能诊断陈旧性间壁或下壁心肌梗死。

正常变异性Q波，见于肺心病、心肌病、心肌炎、心室肥厚、室内传导异常等。

这里所说的心肌炎、心肌病的异常Q波，算不算病理性Q波值得商榷！1）一般的正常Q波正常Q波诊断标准前面已经讲清楚，下面举例予以说明。

图3-94 正常Q波的心电图本图II、III、aVF、V5、V6有正常隔Q波。

（六）T波分析主要介绍什么样的T波是正常的，什么样的T波是异常的，及异常T波的常见临床意义。

1 T波的定义什么是T波？T波是心室的复极波，代表左右心室的复极电位。

单相动作电位显示T 波对应于快速复极相[3]相。

也就是说T波是心室3相快速复极所形成的复极波。

上次讲了ST段在单相动作电位显示ST段对应于缓慢复极相[2]相。

单相动作电位显示QRS对应于快速复极相【0】与[1]相。

这次讲单相动作电位显示T波对应于快速复极相[3]相。

----这就是动作电位曲线与心电图的关系。

图3-144 动作电位与心电图的关系图通过这个图可以清楚看出T波对应于动作电位曲线的3相快速复极相。

分析T波要从方向、形态及高度去分析。

一般教科书上都是描述为T波方向与QRS波方向一致，电压大于1/10R。

这是总原则。

具体来说按照黄宛的临床心电图学第五版上的标准还是比较合理。

但描述较繁琐一些。

下面是黄宛的分析描述：“正常人的I、II标准导联中的T波几乎都是直立的，而TIII则可能是直立、平坦、双向，甚至倒置。

在单极肢导联中，TaVR无例外是倒置的。

但在aVL及aVF中T波是否直立，却因QRS波群而异。

如aVL或aVF的QRS基本是直立的，并且R波电压高于0.5mV，则其T波一般是直立的。

相反，aVL 或aVF的QRS系rS、QS或呈小的综合波形时，其T波可能是平坦或倒置的。

但一般说来，其倒置深度不应超过0.25mV。

正常成年人的V1甚至V3导联中T波也可能是倒置的，其深度一般不应超过0.25mV，至多也不超过0.4mV（一些书认为不超过0.5mV）。

在幼儿中则甚至是TV4仍可能是倒置的，但是在成年人中一般自V3及以左的导联不应有倒置的T波。

更重要的一点是，如在V3中发现倒置的T波，它的右侧的导联（V1,V2）中不应有直立的T波。

例如V3的T波是倒置的，则在V1,V2中若有直立的T波，便视为不正常。

在正常6个胸壁导联V4-V6中T波应是直立的，TV3虽然往往是直立的，但在瘦高的年轻人或妇女中，TV3可以浅浅的倒置。

五ST段分析ST段分析主要分析其时限长短、ST段是否抬高或压低的具体情况;1ST段定义及相关知识ST段STsegment指QRS波群终点至T波起点间的一段时间距离,为整个心室除极完毕至心室开始复极前的一段时间;终末部分与T波常分界不清;单相动作电位显示ST段对应于心室复极的慢相早期,反映2相平台期缓慢的斜率,因而其时限均呈频率依赖性;正常时ST段几乎与等电位线相重叠,可有轻度向上或向下的偏移;测量ST段抬高或压低应在QRS终点后60-80ms,即全部心肌纤维去极化完成,基本处于膜电位水平时测量;若基线不清或偏移,则应作矫正基线或以QRS波起点Q波起点为参照点测量;ST段正常时间是秒,心率越快,ST段越短；ST段偏移及其形态变化对诊断某些心血管疾病具有重要意义;如急性心肌梗死时ST 段呈弓背向上抬高,冠心病心肌缺血时ST段呈水平型、下斜型或低垂型压低等;2 正常ST段正常ST段一般书本描述成这样：正常的ST段往往是呈略上斜形与T波相连,其水平延伸部分时限多在以内,一般不超过,ST段可略有压低,但不能达到,ST段抬高≤;但V1-V 3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高;图3-118 正常ST段心电图本图ST段除aVF导联为水平型的之外,其它均略呈斜上型,终末部分与T波常分界不清;ST段长度,按照aVF导联也就是秒,其它导联呈斜上型分界不清;本图由于心率较快,时限一般小于秒；ST段抬高与压低情况是：aVR导联略下斜型压低,III导联也下斜压低, V2、V3导ST段上斜抬高达,V4导联略斜上型抬高;总的来看还是属于正常的;正常ST段ST段水平型压低＜,ST段抬高≤;但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高;本图基本上还在T范围以内;但是严格起来,aVR与III导下斜压低超过, V4-V6导联 ST 段向上抬高达到,属于不正常;所以一般学者还是认为III导联ST段压低幅度可以达到左右,不超过还属于正常,这里T波倒置也许是ST段压低的原因之一;aVR导联的T波倒置,ST 段压低也常在以内,属于正常；在V4-V6一般不应高于,但早复征时V4-V6可抬高达到或更多,这里V4导联略斜上型抬高仅,也属于正常;如何测量ST段抬高基点算哪里这个问题也要明确以前用T-P段作为测量基线,近十年来多数学者主张用Q波起点为标准;不管是上斜型还是下斜型都如此;上斜型或下斜型ST段以那点为抬高或压低的测量点一般上斜型与近水平型ST段压低、下斜型压低或凹面向上型压低测量J点后秒处,ST段抬高或压低在心率快时其长度一般不够秒,所以要在秒或更短处测量,否则就测量到T波升支不属于ST段范围了;凹面向上型抬高可以测量到最低处量至基线上缘上缘对上缘;3异常ST段正常ST段时限多在以内,一般不超过,ST段水平型压低＜,ST段抬高≤;但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高;凡超过上述正常范围的ST段就属于异常;这个标准时我们经常使用的;目前国际上对这个标准又有不同的看法,下面就是AHA ／ACCF／HRS 2009心电图标准化与解析解读,美国心脏病学会ACC ;美国心脏协会AHA、美国心律学会HRS发布：ST段改变的阈值①男性：V2 及V3 导联J点抬高在≥40岁不应超过0．2 mV其它导联不超过0．1 mV, <40岁不应超过0．25 mV-----以往部分书本V2 及V3 导联J点抬高不应超过0．3 mV左胸导联不超过;②女性：V2 及V3,导联J点抬高不应超过0．15 mV；其它导联不应超过0．1 mV;③不论男性与女性,V 3与V 6导联J点抬高不应超过0．05 mV,30岁以下男性V3R 与V4 R导联J点抬高不应超过0．1 mV;④V7到V9导联J 点抬高不应超过0．05 mV;⑤所有人群,不论年龄大小,J点压低在V2 及V3 导联不应超过一0．05 mV,在其它导联不应超过一0．1 mV;①协调的ST段改变：QRS波以正向波为主的导联ST段抬高＞0．1 rnV,以S波为主的导联V1～V3 ST段压低≥0．1 mV;出现在V1～V 3导联盯段压低的诊断特异度较高,但灵敏度较差;②不协调的ST段改变：QRS波以负向波为主的导联,ST段抬高＞0．05 mV;但特异度及灵敏度都较差;这份资料所定的标准与目前我们由于的标准有一定的差别,值得大家结合实际去理解与运用;早期复极综合征好像就不适合这个标准;下面就同大家一起讨论心电图的ST段正常与各种异常改变的心电图特征及临床意义;一般ST段异常改变分ST段平直延长、ST段抬高与ST段压低3种情况;1）ST段平直延长上面已经讲过正常ST段时限多在以内,一般不超过 ,如ST段呈平直部分时限大于等于秒,称ST段平直延长;图3-119 ST段平直延长心电图多个导联一般指R波为主导联的ST段在水平线上平直延长部分≥称ST段平直延长;本图几乎所有导联的ST段都平直延长,平直延长部分时限在之间;图3-120 典型低钾、低钙所致显着ST段平直延长图这份图是新生儿低钙伴低钾血症心电图,呈二度I型房室传导阻滞,各导联ST段平直延长达;血钾L,血钙L;经治疗后心电图恢复正常见下图;图3-121 典型低钾、低钙所致显着ST段平直延长治疗后复查图这是经治疗后血钾、血钙恢复正常时复查图,该图平直延长的ST段缩短至正常,房室传导也消失了;说明原来各导联ST段平直延长达与二度I型房室传导阻滞是由低钙伴低钾血症所致ST段平直延长意义：临床上可见于低血钙,心肌损害三基考试答案要求,平时在其他心律失常或心肌梗死时出现容易被忽略;值得大家注意下面讲ST段改变另一个现象----ST段压低2）ST段压低正常ST段水平型压低＜,若ST段水平型压低≥就称ST段压低改变,具有临床意义; ST段压低最常见的有：水平型、近水平型、下斜型或下垂型、上斜型或单纯J点型压低; 图3-122 水平型ST段压低心电图本图压低的ST段基本符合水平型压低,即ST段与R波顶点的垂线构成90度角;压低幅度由于心率较快,用Q波起点作为基点测量点,测量到ST段线面,得出的距离就是压低幅度本图II、III、aVF、V3-V6导联均水平型压低~;注意该图ST段除压低外,还有明显平直延长,时限达秒,提示有低钙低钾等电解质异常可能,一定要描述,并给予诊断;正常心肌缺血可以有ST段平直延长,但这里延长幅度较大,要多考虑有低钙低钾等电解质异常可能,否则真的有低钙低钾,得不到及时纠正就很危险水平型ST段压低又称缺血型ST段压低,是指ST段延长线与R波垂直线的交角等于90°,即压低的ST段与心电图纸上的横线平行;缺血型ST段压低正常应＜,≥即有意义;但一般III、aVR导联ST段压低在以内,不伴有其他导联的ST段压低及抬高时意义不大;缺血型ST段压低除见于各种原因的心肌缺血外,尚可见于心肌损害,部分心脏自主神经功能异常、低血钾等;图3-123 心绞痛时ST段呈水平型压低图本图为三通道动态心电图记录到心绞痛时的一段心电图,MV5通道的ST段呈略下斜型压低,MaVF呈水平型压低;电脑自动衰减1mV=13mm心绞痛时ST段改变特征是：心绞痛时ST段呈近水平或水平型压低,绞痛过后恢复正常水平;或原有ST段压低者,绞痛时出现ST段压低更明显,绞痛过后恢复绞痛前水平;凭这点,就基本可以确诊冠心病个别绞痛时ST段抬高,绞痛过后恢复正常;这就是所谓变异型心绞痛;无胸痛表现时,记录心电图发现类似ST段压低还不能肯定就是冠心病,需要结合临床;图3-124 心绞痛的ST段趋势图此ST段趋势图就是前面那份心绞痛时ST段呈水平型压低图相应的动态心电图的ST 段趋势图;正式讲课前大家进行动态心电图交流时用过的图;某女,60岁,可疑冠心病;平时偶有胸闷胸痛,多次检查心电图正常;戴动态心电图在慢步走来医院时刚好出现胸痛一次;本图是动态心电图的ST段时趋势图,在10时左右胸痛时心率无明显增快的情况下ST段呈水平型压低达毫伏,持续2分钟以上,从而确诊冠心病心绞痛;出现ST段压低时间有10多分钟图3-125 心绞痛ST段趋势图中ST段压低时间内全览图的一部分;这是截了部分的短时间全览图;全览图与ST段趋势图的ST段压低处时间相对应诊断准确如ST段趋势图见到时有ST段压低,全览图对应时间的实时图无ST段压低,就属于干扰发动态报告时一定要校对图3-126 近水平型ST段压低近水平型ST压低又称近似缺血型压低,是指ST段延长线与R波垂直线的交角<+90°,≥80°;本图II、III、aVF、V5-V6导联的ST段压低都符合此标准;注意：同一幅图可以有多种ST改变,这里V2V3导联已经属于上斜型压低;正常近水平型ST段压低在J点后处压低应<,>时可能异常;本图近水平型ST段压低在J点秒处,在II、III、aVF、V5、V6导联ST段近水平压低～;描述是不能写压低小于多少mV;要具体数据如这份图近水平型ST段压低在J点秒处压低幅度均大于,最大达到;所以描述成II、III、aVF、V5、V6导联ST段近水平压低～;本图除有近水平型压低外尚有上斜型ST段压低V2V3导联;上斜型ST段压低在J点秒处压低大于才有意义;图3-127 下斜型ST段压低下斜型ST段压低是指ST段延长线与R波垂直线的交角大于90°,一般伴T波倒置,如T波正向,即为鱼钩型ST段压低----下面再举例本图II、III、aVF、V4-V6导联ST段呈典型下斜型压低~,伴T波倒置,I、V3导联呈水平型压低~;喝酒后胸闷记录,次日心电图正常我遇到不少喝酒后胸闷记录心电图呈现出R波为主导联ST段呈明显的下斜型压低,次日复查心电图正常这样的图可以诊断冠心病吗听听大家的意见该患者在喝50度白酒一斤多后胸闷记录心电图呈现出R波为主导联ST段呈明显的下斜型压低,次日正常,佩戴动态心电图喝酒当晚其动态心电图也有同样压低,但不喝酒,工作爬楼梯心律达到运动试验心率,也无ST段压低所以不好定为心绞痛,更不能确定为冠心病,需要再做其他检查;当然可以考虑冠状动脉痉挛图3-128 鱼钩样ST段压低心电图当T波正向时ST段呈凹面向上,弓背向下压低,其R波降支、ST段及T波升支构成类似鱼钩形态,称鱼钩样ST段压低鱼钩样ST段压低常见于使用洋地黄后的ST段改变洋地黄作用及心肌缺血患者;本图R波为主的导联ST段均呈鱼钩样压低~,是一般高血压患者,没有使用洋地黄图3-129 上斜型ST段压低心电图上斜型ST段压低：也称单纯J点型压低;上斜型ST段压低是指ST段延长线与R波垂直线的交角小于80°;如上图的V3V4导联的ST段压低形态;上斜型ST段压低一般仅见于心动过速;此时,P-R段呈下斜型,J点比Q波起点较明显降低;通常压低左右;但一般J点后处压低不应大于;如J点后处压低>或QX/QT＞50%,即有参考意义;上面的这份胸导联心电图V4、V5导联ST段呈上斜型压低,J点处压低达,J点后处V 4压低小于,V5压低约;V6导联为水平型压低约;所以要考虑是异常,报告ST段改变;这份图提示做完6个胸导联的意义;如果仅做V1V3V5导联的话,就无法看到V6导联的水平型压低的情况;图3-130 上斜型ST段压低的鉴别这份图P-R段呈明显下斜型,解释QX/QT比较清楚判断ST段上斜型压低有无临床意义有几种:1划ST段延长线,如果J点在左上方无意义,在其右下方有意义;2下斜型P-R段呈弧形,按此弧形划出其抛物线,J点在其下方大于有意义；3；相邻Q波起点连线,该线与T波交点叫X点,其QX/QT大于50%,有意义,小于无意义;好像现在的心电图机记录出的心电图,很少有这样的图形,不知是何因图3-131 ST段弓背型压低心电图弓背向上型ST段压低比较少见;本图是肥厚性心肌病患者的心电图,符合弓背向上型ST段压低;图3-132 弓背向上型及下斜型ST段压低这份图也是肥厚性心肌病患者的心电图;ST段压低,既有水平型I导联、弓背向上型V3导联、近水平型V2导联及下斜型ST段压低等多种形态;ST段压低就讲这些,下面讲ST段抬高3）ST段抬高ST段抬高一般常见的有：上斜型、弓背型、近水平型、凹面向上型及下斜型五种;其他的比较少见图3-133 ST段弓背型抬高ST段弓背型抬高就是抬高的ST段呈弓背向上,凹面向下型,是急性心肌梗死演变过程出现的一个最有特征性心肌梗死的心电图改变;一般出现在急性心肌梗死的第三、四天本图为急性心肌梗死第三天,胸导联、右胸导联、下壁导联及I导联的ＱＲＳ波均呈QＳ型,其中V３~V６导联呈典型的弓背型向上抬高0.２０~0.３５mV,同时伴轻度T波倒置;图3-134 ST段近水平型抬高：ST段近水平型抬高通常是急性心肌梗死演变过程观察到的一个过渡型;所谓ST段近水平抬高与近水平型压低形态相似,其ST段延长线与R波的垂线构成的夹角在80-90度之间;本图是患者梗死后第四天记录的心电图,V2-V3导联呈典型的近水平型抬高;V4V5则呈凹面抬高;我的留图中近水平型抬高比弓背抬高多见图3-135 上斜型ST段抬高心电图上斜型ST段抬高,同样与上斜型ST段压低一样,是其ST段延长线与R波垂线的夹角小于80度;正常人ST段抬高小于,V1-V3导联可达~;如果超出此水平就属于不正常;本图V1-V6导联ST段上斜型抬高~,I、aVL上斜抬高;其中V2-V4导联ST段呈显着上斜抬高达;显着上斜型ST段抬高,伴巨大T波T波高耸或R波递减或递增不足时要考虑超急性心肌梗死,偶尔可见于变异性心绞痛;这是典型的超急性心肌梗死的心电图图3-136 下斜型ST段抬高1下斜型ST段抬高就是抬高的ST段呈下斜型;主要见于Brugada波、急性前间壁心肌梗死及大J波;本图为Brugada波心电图;V1V2导联的ST段呈典型的下斜型抬高;像V1导联ST段还略向左上隆起,所以有的作者又称之为穹窿样ST段抬高;Brugada波,有时也称右胸导联早期复极综合征;其下斜型ST段抬高,易与急性前间壁心肌梗死混淆;其区别点是：Brugada波只在常规导联V1-V3导联出现,R波电压正常,无对应面压低,无心肌梗死的演变过程,一般无明显胸痛的临床表现;心肌梗死胸痛症状明显,多有对应面ST段压低,R波丢失,并有演变过程;图3-137 下斜型ST段抬高2此图为急性前间壁+前壁心肌梗死的心电图;V1-V5导联ST段呈典型下斜型或穹窿样ST段抬高,其J点处抬高幅度~,ST段与T波构成弓背向上的单向曲线;这个急性心肌梗死的下斜型ST段抬高与Brugada波不同的是：ST段与T波构成弓背向上的单向曲线,而Brugada波均能看清楚倒置或正向的T波,且局限在V1-V3导联;心肌梗死出现下斜形ST段抬高相对少见些;这可能就是所谓巨R型ST段抬高了;该患者有典型心梗、休克表现,心肌酶异常,由于家属经济问题,复查2次心电图后放弃治疗;图3-138 下斜型ST段抬高3这是典型Brugada波36导联心电图;Brugada波还要注意与完全性右束支阻滞心电图鉴别;Brugada波常规导联局限于V1-V3导联;而在上一、二肋间类终末R`可以扩展到V4,甚至V5导联;一般V1-V3导联电压最高,特别上一肋间V2导联,低一肋见与右胸导联终末“R`”不明显;偶见SI、SV5及Ra VR稍宽钝,也就是合并不完全性右束支阻滞;但一般书本上把Brugada波描述成右束支阻滞图形,我以为是不对的;ST段凹面向上型抬高与早期复极综合征ST段凹面向上型抬高是指抬高的ST段呈弓背向下、凹面向上;ST段凹面向上型抬高主要见于急性心肌梗死、急性心包炎及早期复极综合征;下面顺便介绍早期复极综合征;4）早期复极综合征的ST段抬高早期复极综合征是一种常见的变异;约占健康人%%,以男性,特别是黑人男性多见;目前对其发生机理还不是很明确,有学者认为是心室全部去极化之前,部分区域的心肌提前开始复极,产生的向前下偏左的向量,故在心电图上表现为相应导联的ST段抬高;也有学者认为是心室基底部某处最后除极产生的终末向量所形成;正常人心室基底部某处最后除极产生的终末向量是指向左上方,偏前程度小,所以V1-V3导联呈rS型,如果其终末向量指向左上方偏前指向左前上,就表现为V1-V3导联有J波及ST段凹面抬高,如果合并局部传导延缓就会出现大J波,类似Brugada波;如果其终末向量指向左前下,就表现为V4-V6导联与II、III、aVF导联出现J波及ST段凹面抬高;早在1986年苏联学者Ckopoбaдтый就将胸导联J波分为Ⅲ型,第Ⅰ型就是主要出现在V1~V3导联上的,第II型就是主要出现在V4-V6导联上的J波;第III型就是整个胸导联都出现有J波;这里说的J波,实际就是早复征的J波;从我的观察发现,J波实际就是室上嵴等心室基底处最后除极产生的终末向量;不同的分型就是由这个终末向量的方位所确定;I型是终末向量指向左前上所致,所以V1-V3导联出现早复征特征；II型是终末向量指向左前偏下所致,所以V4-V6及下壁导联出现早复征特征；III型是终末向量指向正前上稍偏左所致,所以V1-V6导联出现早复征特征;心室基底部,特别室上嵴局部浦氏纤维稀少,正常情况下容易出现除极延迟,局部缺血时更加明显,这就是很多学者发现冠心病及心肌梗死的患者J波出现率特别高的原因;早期复极综合征的诊断要点 1J点抬高1-4mm,或R波降支根部切迹或粗钝;2ST段凹面抬高以上,伴T波高大多数描述为T波对称性高大---注意不是两肢对称;3持续时间较长,没有演变过程;但心动过速时一般回复正常;4心前区导联常有快速过渡区与逆钟向转位,即QRS由rS突然转为Rs型;一般诊断早期复极综合征,需要2个与2个以上导联有上述改变就可以诊断;注意点：早期复极综合征的心电图特征与急性心包炎,甚至急性心肌梗死很容易混乱,要注意区分;图3-139 ST段凹面向上型抬高早复征心电图1本图为典型早期复极综合征III型,V1-V6导联ST段凹面向上抬高~,伴有明确的J 波;图3-140 ST段凹面向上型抬高急性心包炎1急性心包炎所致ST段凹面向上抬高特征为：面向心外膜的导联ST段凹面向上抬高,面向心室腔及近心底部位的导联ST段压低本图为男24岁患者,急性胸痛入院;心电图表现为面向心腔的aVR导联ST段压低大于,达到,I、II、aVL、aVF、v2-V6导联ST段凹面抬高;I、II、aVF、v3-V6导联有明确的J波,近III与V1导联改变不典型;图3-141 ST段凹面向上型抬高急性心包炎2-治疗后第三天图ST段抬高明显的导联ST段恢复大部分正常,T波转低平或倒置;符合急性心包炎的演变;急性心包炎单纯从心电图来诊断,还比较难,需要心脏超声或X线胸片证实;这份图与前一例无多大区别,但前一例图不是急性心包炎,症状与心超不支持, 这就是早期复极综合征的临床意义所在----容易与急性心包炎混淆图3-142 ST 段凹面向上型抬高早复征心电图2这是我的显着ST 段抬高的一例早复征病例,咋看起来与上面的急性心包炎心电图很难分辨图3-143 ST 段凹面向上型抬高早复征心电图3本图是杂志上下载的房扑2：1传导伴早复征图片,更难与急性心包炎或心肌梗死鉴别;这里V2-V6导联ST 段凹面抬高达到;遇到这些特殊的图形,一定不要轻易下早复征诊断,必须结合临床症状与心肌酶学检查确诊有关ST 段压低看法：内膜损伤ST 下移.外膜损伤ST 抬高,内膜缺血T 高尖.外膜缺血T 波倒置理论上是这样解释,实际上无法确定,一般书本上有关心肌缺血的ST 段压低也没有这样明显肯定,就是心肌梗死以前分内膜下心肌梗死与一般心肌梗死;实际上很难分辨,也许与局部侧枝循环有无有关;。