另类心电图讲义-5---交界性心律失常

另类心电图学讲义S T段分析Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】（五）ST段分析ST段分析主要分析其时限长短、ST段是否抬高或压低的具体情况。

1ST段定义及相关知识ST段（STsegment）指QRS波群终点至T波起点间的一段时间距离，为整个心室除极完毕至心室开始复极前的一段时间。

终末部分与T波常分界不清。

单相动作电位显示ST段对应于心室复极的慢相早期，反映【2】相平台期缓慢的斜率，因而其时限均呈频率依赖性。

正常时ST段几乎与等电位线相重叠，可有轻度向上或向下的偏移。

测量ST段抬高或压低应在QRS终点后60-80ms，即全部心肌纤维去极化完成，基本处于膜电位水平时测量。

若基线不清或偏移，则应作矫正基线或以QRS波起点（Q波起点）为参照点测量。

ST段正常时间是秒，心率越快，ST段越短；ST段偏移及其形态变化对诊断某些心血管疾病具有重要意义。

如急性心肌梗死时ST 段呈弓背向上抬高，冠心病心肌缺血时ST段呈水平型、下斜型或低垂型压低等。

2 正常ST段正常ST段一般书本描述成这样：正常的ST段往往是呈略上斜形与T波相连，其水平延伸部分时限多在以内，一般不超过，ST段可略有压低，但不能达到，ST段抬高≤。

但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高。

图3-118 正常ST段心电图本图ST段除aVF导联为水平型的之外，其它均略呈斜上型，终末部分与T波常分界不清。

ST段长度，按照aVF导联也就是秒，其它导联呈斜上型分界不清。

本图由于心率较快，时限一般小于秒；ST段抬高与压低情况是：aVR导联略下斜型压低,III导联也下斜压低，V2、V3导ST段上斜抬高达，V4导联略斜上型抬高。

总的来看还是属于正常的。

正常ST段ST段水平型压低＜，ST段抬高≤。

但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高。

本图基本上还在T范围以内。

但是严格起来，aVR与III导下斜压低超过，V4-V6导联 ST段向上抬高达到，属于不正常。

三、常用心电图图像诊断基础知识（一）P波P波是心房的除极形成的波，在心电图上大多数第一个出现的波就是P波。

通常所谓的P波包括窦性心律P波与异位心律的P波两类，异位心律的P波，包括起源于不同部位房性P波，交界区或心室逆传激动形成的逆行P波。

严格起来房颤的f波与房扑的F波也属于P波的一种。

下面我们一起对各种P波的特征及其意义进行分析。

1、P波方向与形态特征分析主要是从P波形态、方向、电压与时限去分析。

明确什么是正常的，什么是异常的，异常的P波来自那里，以及异常P波图形的常见临床意义。

本教案仅按照诊断要求编排分析。

如窦性P波、逆行P波、二尖瓣P波、PtfV1值异常及肺型P波等。

注意，这部分是一个一个讲清楚组成心电图的各种波与波段的基本知识，与介绍到的波与波段无关的其它诊断，暂时不详细讲。

不然到讲诊断时，讲一幅图，逆行P不懂要解释一番，上斜型ST段有要解释一番，就会很被动。

大家记住这些基础知识，到讲诊断时就好理解！下面先介绍各种不同类型的P波特征。

图 3-1 各种P波形态图这些P波形态特征，在心电图P波描述时用得上！是必须懂的基本知识！特别是正向P波、倒置P波、正负双向P波、负正双向P波，高尖P波与低平P 波等形态。

注意一些比较特别的P波.如：电压低的M型P波，特别是浅又宽的很难看，在aVR导联呈浅的浅W型。

这样单独大家肯定能看得出来，但是放到实际就难分辨了。

这样的图在自动诊断的心电图机，一般电脑是无法诊断出来的。

在网上我已经为大家解释了几例低平的M型P波（aVR呈浅W型），本来属于窦性心律的，很多人诊断为房性心律。

其次，这个表中举例的P波前半段或后半部分在水平线上或正向不明显。

大家往往会觉得很奇怪。

像介绍P-R测量时讲的图1-22 I导联P波初始部分在等电位线上占时几十毫秒之多！这些P波方向形态特征大家要熟悉！一看就懂，就不详细讲了！下面就详细解释各种P波！1）窦性P波正常窦性P波较低钝，可以有顶部小切迹，但峰间距小于0.04秒。

心电图基础知识以上是主页君在网上随意找到的正常的ECG图示，可能很多人问，为什么很多时候正常的心电图看起来和上图不一样呢？其实，上图是一种理想的状态下的图示，只不过是为了说明心电图而画出的理论图示。

正常的ECG在不同导联上有这完全不同的表现，我们学习的目标是认识正常的心电图，才有能力分辨异常心电图，发现其中的异常，从而得出判断，起到辅助诊断的目的。

一、心电图基本知识（这是额外要求，初学者了解，不懂也不影响学习）心电图反映心脏兴奋的产生、传导和恢复过程中的生物电变化，和心脏的机械舒缩活动无直接关系。

(一)心电图各波段的意义P波：反映左、右心房除极过程中的电位和时间变化。

P-R段：主要反映激动通过房室交接区所产生的电位变化。

Q1lS波群：反映左、右心室除极过程中电位和时间的变化。

S-T段：代表心室早期复极(2期平台)的电位和时间的变化。

T波：反映心室晚期快速复极(3期)过程中的电位和时间的改变。

U波：一般认为是心室肌传导纤维(浦肯野纤维)的复极波所造成，也有人认为是心室的后电位所致。

(二)心电产生的原理1．静息电位心肌细胞未受到刺激(处于静息状态)时存在于细胞膜内、外两侧的电位差，称为静息电位。

以细胞膜为界，膜外呈正电位、膜内为负电位，并稳定于一定数值的静息电位状态，称为极化状态。

2．动作电位当细胞受到刺激时，其亚微结构就会发生改变，于是对钠离子的通透性加大，从而造成钠离子快速内流，此时可测得+30mv的电压，这就是动作电压。

这时细胞膜上的Na+—K+ATP泵逆浓度差把钾离子送回细胞内而排除钠离子，恢复原有的极化状态。

3. 除极和复极1 除极：指细胞由静息膜电位转变成动作电位的过程，不消耗能量，其速度较快。

2 复极：指动作电位恢复到静息膜电位的过程，消耗ATP，逆浓度差进行，速度较慢。

3 除极时正电荷在前，负电荷在后（指在细胞外）；人为地使对着正电荷描记向上的波、对着负电荷描记向下的波。

(三)心电图电位强度与形态的决定因素1．形态探查电极面对心肌除极的方向，可描记出一个向上的波。

（三）P-R间期与P-R段分析。

P-R间期与P-R段分析内容包括正常P-R间期、P-R间期延长与缩短及意义、慢径路传导，正常P-R段、P-R段延长与缩短、P-R段抬高与压低及其临床意义。

正常P-R间期在成年人心率≤70次/分时为0.12-0.20s。

1 P-R间期延长当成人心率≤70次/分时，P-R间期≥0.21s时，称P-R间期延长（一度房室传导阻滞）。

注意：不同心率节段P-R间期最高值不同，成人与及小孩不同心率节段的P-R间期最高值也不同。

凡P-R间期≥其最高值0.01s，就属于P-R间期延长，或较短时间内前后对比，P-R间期延长0.04秒，也属于P-R间期延长。

一般健康人的P-R间期大于0.30s，特别大于0.40s，应排除是否存在房室结内双径路，特别是有反复心悸的患者，该延长P-R间期可能为持续慢径路传导。

成人与及小孩不同心率节段P-R间期最高值举例：成人心率90～110次/分心率区间时，其P-R间期最高值是0.18秒，这样P-R间期达到0.19秒或大于0.19秒，算一度AVB。

如果是1.5~6岁小孩，心率90～110次/分心率区间时，其P-R最高值则是0.15秒。

如果实测得这个患者心率102次/分，P-R间期0.16秒或大于0.16秒，就算一度AVB。

如果是7-13岁小孩，心率90～110次/分心率区间时，其P-R间期最高值变成0.16秒了。

这样实测得需P-R间期0.17秒或大于0.17秒才算一度AVB。

图3-39 P-R间期延长心电图本图P波符合窦性P波诊断标准。

P-R间期0.30s。

(测量宜用II、III导联），还有轻度逆钟向转位，余无明显异常。

这里的P-R间期延长远大于0.21秒，所以符合一度AVB的心电图特征。

注意，这里的多数导联的P波落在U波后半部，有点U-P融合了，即还属于出现在应激期的P波，否则，落在T波上的P-R间期延长往往属于干扰性P-R 间期延长！前面已经讲过，I导联的P-R间期可以偏短，测量P-R间期要在III或II 导联进行！下面我们用一份图加以说明。

（三）P-R间期与P-R段分析。

P-R间期与P-R段分析容包括正常P-R间期、P-R间期延长与缩短与意义、慢径路传导，正常P-R段、P-R段延长与缩短、P-R段抬高与压低与其临床意义。

正常P-R间期在成年人心率≤70次/分时为0.12-0.20s。

1 P-R间期延长当成人心率≤70次/分时，P-R间期≥0.21s时，称P-R间期延长（一度房室传导阻滞）。

注意：不同心率节段P-R间期最高值不同，成人与与小孩不同心率节段的P-R间期最高值也不同。

凡P-R间期≥其最高值0.01s，就属于P-R间期延长，或较短时间前后对比，P-R间期延长0.04秒，也属于P-R间期延长。

一般健康人的P-R间期大于0.30s，特别大于0.40s，应排除是否存在房室结双径路，特别是有反复心悸的患者，该延长P-R间期可能为持续慢径路传导。

成人与与小孩不同心率节段P-R间期最高值举例：成人心率90～110次/分心率区间时，其P-R间期最高值是0.18秒，这样P-R间期达到0.19秒或大于0.19秒，算一度A VB。

如果是1.5~6岁小孩，心率90～110次/分心率区间时，其P-R最高值则是0.15秒。

如果实测得这个患者心率102次/分，P-R间期0.16秒或大于0.16秒，就算一度A VB。

如果是7-13岁小孩，心率90～110次/分心率区间时，其P-R间期最高值变成0.16秒了。

这样实测得需P-R间期0.17秒或大于0.17秒才算一度A VB。

图3-39 P-R间期延长心电图本图P波符合窦性P波诊断标准。

P-R间期0.30s。

(测量宜用II、III导联），还有轻度逆钟向转位，余无明显异常。

这里的P-R间期延长远大于0.21秒，所以符合一度A VB的心电图特征。

注意，这里的多数导联的P波落在U波后半部，有点U-P融合了，即还属于出现在应激期的P波，否则，落在T波上的P-R间期延长往往属于干扰性P-R 间期延长！前面已经讲过，I导联的P-R间期可以偏短，测量P-R间期要在III或II 导联进行！下面我们用一份图加以说明。