下载文档原格式
毕节地区一级综合医院等级评审标准与细则药事管理部分（解读）培训内容威宁县人民医院药剂科袁洪仓2012．8.1—1 —一级综合医院评审与评价指标评价指标：（药事管理部分）一级综合医院等级评审否决指标（第一部分）依法执业一级综合医院等级评审准入指标（第二部分）必达指标：（药事管理部分）评审项目准入标准检查方法检查结果是否达标—2 —必达指标参考指标一、科室及卫生技术人员设置*医技科室：药剂、药学人员所占比例为不少于医院卫生人员的 8 %1、查医院机构设置资料2、现场实地考查人员制度职责落实到位及工作开展情况3、质量控制、感染控制、输血管理等工作必须配备专兼职人员。
查看科室编制，有无挂牌，查看科室工作室台帐。
药学人员所占比例为医院卫生人员的 %是□否□二、医疗收费1、物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3次以上2、药品收入占业务总收入之比≦60%3、点击贵州省网上集中采购平台（基药部分）1、现场考核2、查财务收费系统3、向有关部门了解4、查财务统计报表5、查基药台账1、有□没有□2、有□没有□3、有□没有□4、符合□不符合□是□否□三、信息与药械设备管理1、不使用假冒伪劣药品器械，特殊药品安全使用、管理，2、开展临床诊疗有相应的设备现场抽查药品器械查有无发生麻醉、精神、毒性药品被盗案件能□不能□是□否□十、卫生技术人员配备比例* 科室一甲一乙（丙）药剂科 1C 1D1、查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案，符合不符合是□否□—3 —主要科室中中级卫生技术人员配备。
注：C为中级职称，D 为初级师职称2、卫生行政部门根据区域规划同意不设置相关科室的可暂不考核。
毕节地区一级综合医院等级评审标准药事管理部分—4 ——5 ——6 ——7 ——8 —。
医疗质量控制检查内容及质控指标医疗质量控制是保障医院服务质量，提高医疗水平的重要举措。
通过定期进行医疗质量控制检查，可以及时发现和纠正存在的问题，确保医疗工作的规范化和高效性。
本文将介绍医疗质量控制的基本内容和常用的质控指标。
一、医疗质量控制检查内容1.人员合格性检查医疗机构应定期对医务人员进行资格和技术能力的检查。
这包括医师的执业资格、医技人员的专业技能、护理人员的护理水平等方面的考核。
检查的内容包括资质证书、业绩档案、学术背景、继续教育情况等。
通过检查医务人员的合格性，可以确保医疗操作的安全性和效果的可靠性。
2.设备器械检查医疗机构的医疗设备和器械是医疗质量的重要保证。
定期对医疗设备进行检查，包括设备的运行状态、维护保养情况、使用规范等方面。
同时，要对器械进行定期的消毒、灭菌检查，确保器械洁净无菌，以避免交叉感染的风险。
3.医疗过程检查医疗过程是指医务人员从接诊到治疗完毕的全过程。
通过对医疗过程的检查，可以发现和纠正存在的问题、缺陷和不规范的操作。
医疗过程检查包括病历的书写规范性、医嘱的执行情况、手术室操作规范、药品使用规范等方面的检查。
4.药品合理使用检查药品的合理使用对于患者的治疗效果和安全非常重要。
对医疗机构的药品使用情况进行检查，包括药品的购进渠道、储存条件、发药流程、用药指征等方面。
同时，还要对医务人员的药品知识和处方行为进行检查，以保证药品的正确使用。
二、医疗质控指标1.门急诊等待时间门急诊是患者就医的重要方式，对于患者来说，等待时间的长短直接关系到就医体验和就医效果。
通过监测和控制门急诊的等待时间，可以提高就医效率，减少患者等待时间带来的不满情绪。
2.手术成功率和并发症发生率手术是医疗行为中风险较高的一部分，手术成功率和并发症发生率是评估医疗质量的重要指标。
手术成功率可以体现医技人员的技术水平和手术操作的规范性，而并发症发生率可以反映手术过程中的安全性。
3.药物误用率药物误用是医疗过程中的一个常见问题，可以通过监控药物误用率来评估医疗机构的药物使用水平。
国家卫生部一级医院评审标准（2010-05-06）医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。
实施医院分级管理，可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重机制，完善各级医院功能，健全、巩固三级医疗预防体系，更好地发挥整体效应，达到充分合理利用有限卫生资源，促进科技发展，加强医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。
同时还可调动各方面的积极性，支持医疗卫生事业的发展。
医院分级管理是医院管理体制的一项重大改革。
《综合医院分级管理标准》是从我国的实际情况出发，以现代科学管理的理论指导，总结我国三级医疗卫生网建设和创建“文明医院”活动的经验，由卫生部医政司组织十一省、市及中国医学科学院、医科大学等单位经过充分调查研究和论证起草的。
现将有关问题说明如下：1.各级医院基本标准：本标准是各级医院都必须达到的标准，也是医院开业资格的认定标准。
基本标准单独考核评定，与分等标准考核打分分开。
如达不到“基本标准”的要求，不予通过，定为不合格医院，新申请开业的医院则不予批准。
2.各级医院分等标准：根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。
还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。
3.评审判定标准：在数学模型评分办法建立前暂采取千分制办法评定。
在评审中，合格医院按所得总分的分数段来评定等次。
甲等：分等标准考核须达900分以上（含900分）。
乙等：分等标准考核须达750分至899分。
丙等：分等标准考核在749分以下。
（含749分）三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外，还必须达到医院所必备的条件。
4.医院评审申请书：是医院向评审委员会申请的必备手续，也是评审委员会认定医院评审资格的主要依据。
要求各医院必须严肃认真，实事地逐项填写、申报。
5.标准的其他有关附件：是标准的具体指标，要求和考核检查要点等的说明。
1重点要求检查方法与检查内容扣分方法提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性(200 分)1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。
(20 分)2.加大医院院长管理责任。
医院院长减少临床专业技术服务，以主要精力加强和1.1 医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业，如诊疗科目、床位数、机构负责人等；1.2 实地访查医疗机构及科室命名是否规范，“中心”等命名是否经过审批；检查有无可疑科室承包或者与企业合作项目；1.3 是否聘用未取得《医师执业证书》或者《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理执业活动；1.4 是否按要求建立医疗事故和重大医疗过失行为申报系统，并如实申报；2.1 检查有无院领导定期研究医疗质量工作制度；2.2 查阅 2022 年以来院长办公会记录，每季度以医疗质量工作为主题的院长办公会是否不少于 1 次；1、诊疗科目、床位、负责人与实际不符的，扣5 分；2、科室命名不规范的扣3 分；3、无资质人员执业的，扣 5分；4、未建立申报系统和未及时申报的，扣3 分。
1、无制度，扣 2 分；2、无院长办公会记录或者记录不够规范，扣 5 分；22.3 医院院长(正职)答辩( 20 分钟)，答辩内容：本院医疗质量管理的制度和措施。
答辩之后，通过随机走访医务人员和职能科室、查阅有关记录等方式进行核实。
3.1 有无医院院务公开制度；3.2 有无向社会公开相关信息的措施；3.3 《医师定期考核管理办法》落实措施；3.4 是否建立了医务人员违法违规行为公示制度。
检查方法与检查内容1、无院务公开制度，扣 3 分；2、未向社会公开相关信息，扣 3 分；3、落实《医师定期考核管理办法》酌情扣 0-3 分；4、未建立医务人员违法违规行为公示制度，扣 3 分。
扣分方法3.全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。
西安市一级综合医院评审实施细则（试行）
说明
第一部分一类指标（否决指标）
此部分共有一类否决指标六条，被评审医院必须全部达标，才能进入二类指标的评审程序。
（注：没有设置产房的相应达标指标不作要求。
）
第二部分二类指标（准入指标）
此部分共有二类准入指标十四条，其中十一条带*号的必须达标，三条不带*号的为参考达标指标，必须至少两条达标，才能进入三类指标的评审程序。
第三部分三类指标（综合考评指标）
此部分共有五大类综合考评指标，分别赋予不同的分值，总分合计1000分。
被评审单位必须最终总得分900分以上，且临床科室、护理管理、医技科室技术水平各项目得分率必须分别达到应得分值的90%以上，方可具备一级综合医院资格。
一级综合医院等级评审一类指标（否决指标）是否达标：是□否□
一级综合医院等级评审二类指标（准入指标）
是否达标：是□否□
一级综合医院等级评审三类指标（综合考评指标）。
医疗质量考核标准
（一）非手术临床科室质量考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（二）手术临床科室质量考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（三）检验医学质量管理与持续改进考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（四）病理质量管理与持续改进考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（五）医学影像质量管理持续改进考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（六）血液透析室质量管理与持续改进考核标准（300分）得分:
考核项目
医疗质量考核标准
（七）输血科质量管理与持续改进考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准（八）介入诊疗质量与持续改进考核标准（300分）。
⼀级医院评审标准上饶市医院（⼀级）评审标准（试⾏）上饶市卫⽣局⼆0⼀⼆年三⽉⽬录⼀类指标…………………………………………………………………………………………………………………………………⼆类指标…………………………………………………………………………………………………………………………………三类指标…………………………………………………………………………………………………………………………………⼀、基本配置100分⼆、医院服务70 分（⼀）、预约诊疗管理（4分）…………………………………………………………………………………………………………（⼆）、门诊流程管理（8分）…………………………………………………………………………………………………………（三）、急诊绿⾊通道（10分）……………………………………………………………………………………………………（四）、服务流程管理（10分）……………………………………………………………………………………（五）、基本医保服务（10分）……………………………………………………………………………………………（六）、患者合法权益（8分）…………………………………………………………………………………………（七）、投诉管理（10分）……………………………………………………………………………………………………（⼋）、就诊环境管理（10分）………………………………………………………………………………………………………………三、医疗安全70 分（⼀）、确⽴查对制度（10分）…………………………………………………………………………………………（⼆）、确⽴沟通程序（5分）……………………………………………………………（三）、确⽴⼿术核查（6分）…………………………………………………（四）、防范意外事件（5分）………………………………………………………………………（五）、减少压疮发⽣（4分）…………………………………………………………………………………………（六）、处理安全（不良）事件（6分）………………………………………………………………………………（七）、参与医疗安全（6分）……………………………………………………………………………………………………（⼋）、医疗安全管理（26分）……………………………………………………………………………………………………四、医疗质量 280分（⼀）、医疗质量管理与持续改进（34分）………………………………………………………………………………………………（⼆）、住院诊疗管理与持续改进（20分）………………………………………………………………………………………（三）、⼿术治疗管理与持续改进（30分）………………………………………………………………………………………（四）、⿇醉管理与持续改进（16分）………………………………………………………………………………………（五）、医院感染管理与持续改进（40分）………………………………………………………………………………………（六）、药事和药物使⽤管理与持续改进（45分）…………………………………………………………………………………（七）、病理管理与持续改进（15分）………………………………………………………………………………………………（⼋）、急诊管理与持续改进（20分）………………………………………………………………………………………（九）、感染性疾病管理与持续改进（10分）………………………………………………………………………………………………（⼗）、中医管理与持续改进（10分）…………………………………………………………………………………………………（⼗⼀）、输⾎管理与持续改进（20分）………………………………………………………………………………………………（⼗⼆）、病历（案）管理与持续改进（20分）………………………………………………………………………………………………五、护理管理80分（⼀）、组织管理（2分）………………………………………………………………………………………………………………………（⼆）、⼈⼒资源管理（15分）………………………………………………………………………………（三）、制度建设（13分）………………………………………………………………………………………………………（四）、质量管理（15分）………………………………………………………………………………………………………………………（五）、护理安全（15分）……………………………………………………………………………………………………………（六）、护理⽔平（20分）………………………………………………………………………………………………………六、医技管理70分（⼀）、放射科（18分）………………………………………………………………………………………………………………………（⼆）、检验科（22分）………………………………………………………………………………………………………………（三）、其他医技部门（20分）………………………………………………………………………………………………………（四）、合理检查（10分）………………………………………………………………………………………………………………………七、医院管理 130分（⼀）、依法执业（15分）………………………………………………………………………………………………………………………（⼆）、管理职责（10分）………………………………………………………………………………（三）、⼈⼒资源管理（20分）………………………………………………………………………………………………………（四）、信息管理（15分）………………………………………………………………………………………………………………………（五）、财务与价格管理（20分）……………………………………………………………………………………………………………（六）、后勤保障管理（30分）………………………………………………………………………………………………………（七）、医学装备管理（10分）……………………………………………………………………………………………………………（⼋）、院务公开管理（5分）………………………………………………………………………………………………………（九）、医院社会评价（5分）………………………………………………………………………………………………………⼋、临床技术100分…………………………………………………………………………………………………………………（⼀）、医疗技术管理（30分）……………………………………………………………………………………………………………（⼆）、（⼆）医疗技术⽔平（20分）………………………………………………………………………………………………………（三）、医疗技术项⽬（50分）………………………………………………………………………………………………………九、医德医风50分⼗、运⾏监测50分（⼀）、医院运⾏基本监测指标（32分）…………………………………………………………………………………………（⼆）、住院医疗质量与安全监测指标（8分）…………………………………………………………………………………（三）、合理⽤药监测指标（6分）…………………………………………………………………………………………（四）、医院感染控制质量监测指标（4分）…………………………………………………………………………………………附：1、上饶市医院（⼀级）评审标准（试⾏）的若⼲说明…………………………………………………………………………………2、上饶市医院（⼀级）评审⼯作实施⽅案…………………………………………………………………………………………3、编后感……………………………………………………………………………………………………………………………⼀类指标否决理由否决事项评判⽅法检查结果有违法和严重违规⾏为发⽣违反《医疗机构管理条例》，出现⽆证⾏医、超范围⾏医现象，以及“两⾮”问题查当地卫⽣⾏政部门的相关证明，看是否有否决事项；咨询市或县（市、区）计⽣部门，有否“两⾮”案件查实；有□⽆□违反《执业医师法》、《护⼠条例》，安排⽆资质⼈员从事相关医疗、护理⼯作检查医院提供的⼈员分科情况、医师资格证书、护⼠执业证书原件（包括特殊⾏业上岗证）、执业医师、护⼠⽹上注册资料以及调阅归档病历，检查专业技术⼈员是否具备相应岗位的任职资格；有□⽆□违反《献⾎法》和《临床⽤⾎管理办法》、《临床输⾎技术规范》等有关规定查阅有关输⾎记录和供⾎单位资料，检查医院是否有私⾃组织⾎源、采集⾎液、单采⾎浆等违法现象；有□⽆□违反《传染病防治法》，造成重⼤公共卫⽣事件查是否有突发公共卫⽣事件应急预案，是否有传染病医院感染爆发流⾏瞒报或漏报；有□⽆□违反《药品管理法》，使⽤假药、劣药查阅医院处理药害事件的相关材料，看是否擅⾃开展新药临床验证；有□⽆□有故意坑民、害民的医疗欺诈事件发⽣，有骗取农医保资⾦情况。
附件1：宜宾市一级综合医院（专科医院、卫生院）评审标准（试行）一、结果判定（一）医院评审结论为“合格”与“不合格”。
（二）医院评审实行1000 分制。
一级甲等医院评分不得低于900 分，一级乙等医院评分不得低于800 分。
二、一票否决提醒条款“标准”共有10 项一票否决条款。
有任何一项均为一票否决，即不再对医疗机构的申报等级进行评审。
（一）《医疗机构执业许可证》无效的；（二）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；（三）执业的医师或护士未注册的；（四）执业医师或护士超范围执业的；（五）超出诊疗科目执业的；（六）对外出租、承包科室的；（七）发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的；（八）发布虚假、违法医疗广告的；（九）未取得临床用血准入资格擅自使用血液的；（十）由于医院医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面过错、过失引发医疗纠纷，且医院处理不积极，早造成严重社会群体性事件的。
1发生前诉10 种情况，评审时未发现，评审后发现弄虚作假或隐瞒实情的，取消所申报等级并进行降等处理。
2一级医院综合（专科医院、卫生院）等级评审标准（试行）综合评审得分：分审时间：年月日评审项目分值指标要求评审方法得分一、基本条件150（一）科室设置20 符合医疗机构基本标准查看《医疗机构执业许可证》。
（二）床位设置10 住院床位总数20-99 张。
（三）人员配备601、定员20 编制病床数与医院正式职工人数之比为：1 ：1-1.4。
1、查看政府人事编制部门批复文件。
2、查看机构人员花名册。
2、卫生技术人员20 卫生技术人员占全院职工总数之比不低于80% 。
3、查看专业技术人员资质证书。
3、人员职称要求20 至少有 1 名主治医师， 3 名执业医师、 5 名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。
（四）房屋面积25 每床建筑面积不少于45 平方米，业务用房建筑面积三1000平方米。
现场查看土地使用证、建筑许可证。
（五）设备配置35 1 、基本设备急诊抢救箱氧气瓶、新生儿体重计、万能手术 1 、现场查看。
唐河刘岗医院
临床科室医疗质量考核内容及评分标准 (试行）
医疗质量是我院医疗服务的核心和整体工作的生命线，《医疗质量管理办法》已于2016年11月正式实施，我院将持续推进医疗技术管理和质量控制的科学化、规范化和制度化。
各科室主任要加强在医疗管理、行政管理、质量管理、经济管理、医德医风建设等方面的科室内部管理；严格按照临床诊疗技术规范、标准和操作规程开展医疗服务，实现全员、全程、全方位的质量控制和安全管理;注意对基础质量、环节质量、终末质量的管理，要对整个医疗活动的全过程进行监督、指导、检查和自我评价，杜绝医疗差错和事故的发生，把“一切以病人为中心”落实在医疗服务的每个环节，为患者提供全方位的优质服务。
说明:1、本标准为每月行政大查房的检查内容和评分标准,自2017年元月1日起执行,年终汇总；
2、每月行政大查房可根据我院具体按工作情况作出调整和侧重；
3、望各科参考以上内容,做好日常管理工作，严格执行医疗质量管理十六项核心制度和各种技术操作规范，并做好相关文字记录。
4、各科室主任及时将医疗质量管理过程中发现的问题和建议上报医务科，以便不断修正考核内容和评分标准，改进工作。
