民营一级医院质控标准

一级医院等级评审标准
一级医院是医疗服务体系中的重要组成部分，其等级评审标准对于提升医院的服务质量、提高患者满意度具有重要意义。

一级医院等级评审标准主要包括医疗技术水平、医疗设施设备、医院管理、医疗服务质量等多个方面，下面将对这些方面进行详细介绍。

首先，医疗技术水平是一级医院等级评审的重要指标之一。

医院应具备一定数量和水平的专业技术人员，包括主治医师、副主任医师、主任医师等，以及一定数量的高级设备，如CT、核磁共振等，以确保医院能够提供高水平的医疗服务。

其次，医疗设施设备也是评审的重要内容。

一级医院应具备一定数量和种类的医疗设备，包括手术室、病房、门诊部等，同时要求设备的运行状态良好，能够满足医疗服务的需要。

除此之外，医院管理也是评审的重点之一。

医院应建立科学的管理制度，包括人事管理、财务管理、信息管理等，同时要求医院管理人员具备一定的管理水平和经验，能够有效地组织和管理医院的各项工作。

最后，医疗服务质量是评审的关键内容。

医院应建立健全的医疗服务质量管理体系，包括医疗服务流程、医疗服务态度、医疗服务效果等，以确保医院能够提供安全、有效、及时的医疗服务。

总的来说，一级医院等级评审标准涉及多个方面，要求医院在医疗技术水平、医疗设施设备、医院管理、医疗服务质量等各个方面都要达到一定的标准，以提高医院的整体服务水平，保障患者的健康和安全。

希望各位医院能够认真对待等级评审标准，不断提升自身水平，为患者提供更好的医疗服务。

第一章总则第一条为了加强一级医院的质量控制，确保医疗质量和医疗安全，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国医院管理法》及相关法律法规，结合本医院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于本医院全体医护人员、管理人员及辅助人员。

第三条本制度遵循以下原则：（一）全面质量管理原则，即全过程、全员、全方位、全要素的质量管理；（二）预防为主原则，强化源头控制，确保医疗安全；（三）持续改进原则，不断完善质控制度，提高医疗质量。

第二章组织机构与职责第四条本医院设立质控管理委员会，负责制定、修订和实施本制度，对医院质控工作进行监督、检查和考核。

第五条质控管理委员会下设质控办公室，负责具体实施质控工作，包括：（一）制定质控计划、检查标准及考核办法；（二）组织开展质控活动，进行现场检查、考核和评价；（三）对检查中发现的问题进行整改、跟踪和评估；（四）收集、整理和分析质控数据，为医院管理决策提供依据。

第六条各科室设立质控小组，负责本科室质控工作，包括：（一）制定本科室质控计划，组织实施质控活动；（二）开展自查、互查，及时发现问题并进行整改；（三）收集、整理和分析本科室质控数据，为科室管理决策提供依据。

第三章质控内容与标准第七条质控内容主要包括：（一）医疗质量管理；（二）护理质量管理；（三）医技质量管理；（四）药品质量管理；（五）医院感染控制；（六）医疗设备管理；（七）医疗废物处理；（八）医疗信息管理。

第八条质控标准参照以下内容：（一）国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局等相关部门制定的医疗质量管理规范、护理质量管理规范、医技质量管理规范等；（二）本医院制定的相关规章制度、操作规程；（三）国内外先进医院的管理经验。

第四章质控方法与措施第九条质控方法主要包括：（一）定期检查；（二）现场检查；（三）抽样检查；（四）数据分析；（五）考核评价。

第十条质控措施主要包括：（一）加强医护人员培训，提高业务水平；（二）完善规章制度，明确职责分工；（三）加强设备管理，确保设备正常运行；（四）加强药品管理，确保药品质量；（五）加强医院感染控制，降低感染风险；（六）加强医疗废物处理，确保环保要求。

附件 1：为进一步加强对全院各科室的质量与安全管理，逐步规范并完善各科室质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗质量的督导作用 ,实现质量管理部门与各科室之间质量与安全信息的有效传递和沟通 ,全面提升各科室的质量管理水平和管理力度,认真贯彻执行我院 2022 年度“树精品意识，强效能管理”活动主题,特制定本办法。

科室主任为本科室质量管理第一责任人 ,担任本科室质量与安全管理小组组长 ,科室副主任、科室质控员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员等组成本科室质量与安全管理小组, 由科室质控员负责协调科室全面质量督导，其他全体成员共同参预。

(一)临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、急危重症病人管理组、临床路径管理组、单病种管理组、“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组等；(二)医技科室：“三基三严”培训考核管理组、医院感染管理组、急危重症病人管理组、不良事件管理组等；(三)非设床科室：“三基三严”培训考核管理组、医院感染管理组、不良事件管理组等。

(一)在医院质量与安全管理委员会和医务科的指导下 , 全面负责本科室的医疗质量与安全管理工作，对本科室医疗质量进行实时监控。

(二)根据医院质量与安全管理总体目标 ,结合本科室的质量管理特点，制定本科室切实可行的质量与安全管理小组监督年度计划及持续改进方案，同时包含科室质量与安全管理指标和年终总结,并催促落实。

(三)根据本科室的特点和具体情况，采集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵便运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

(四)针对各科室共性和个性指标，每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动。

通过医务科组织人员定期下查 ,全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节;检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进.(五)认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求,及时通报医院质量管理信息 ,严格执行十八项医疗核心制度和患者十大安全目标，提高医疗质量，保障医疗安全。

一级医院质控计划内容英文回答：Quality control is an essential aspect of any healthcare facility, including primary hospitals. A well-designed quality control plan helps to ensure that patients receive the best possible care and that the hospital operates efficiently. In this response, I will outline the key components of a quality control plan for a primary hospital.First and foremost, a primary hospital's qualitycontrol plan should include measures to monitor and evaluate the performance of healthcare providers. This can be done through regular assessments and audits, as well as the collection and analysis of patient feedback. For example, the hospital may conduct patient satisfaction surveys to gather information on the quality of care provided by doctors, nurses, and other staff members. This feedback can then be used to identify areas for improvementand develop targeted training programs.In addition to monitoring healthcare providers, a quality control plan should also focus on ensuring the safety and accuracy of medical procedures and treatments. This can be achieved through the implementation of standardized protocols and guidelines, as well as the regular review of medical records and case studies. For instance, the hospital may establish a committee to review surgical outcomes and identify any patterns or trends that may indicate areas for improvement. This data-driven approach can help to identify and address any potential risks or errors in patient care.Furthermore, a primary hospital's quality control plan should address the management of resources and the allocation of funds. This involves monitoring the utilization of equipment and supplies, as well as the efficiency of administrative processes. For example, the hospital may implement a system for tracking the usage of medical equipment and supplies to ensure that they are being used effectively and not wasted. Additionally, theplan may include strategies for streamlining administrative tasks, such as patient registration and billing, to improve overall efficiency.Another important aspect of a quality control plan is the establishment of a culture of continuous improvement. This involves encouraging staff members to identify and report any potential issues or areas for improvement. For instance, the hospital may implement a system for reporting near misses or adverse events, allowing for the identification and resolution of potential risks before they result in harm to patients. Additionally, regularstaff meetings and training sessions can be held to discuss best practices and share knowledge and experiences.In conclusion, a primary hospital's quality control plan should encompass various aspects, including monitoring healthcare providers, ensuring the safety and accuracy of medical procedures, managing resources and funds, and fostering a culture of continuous improvement. By implementing a comprehensive quality control plan, a primary hospital can provide high-quality care to itspatients and continuously strive for excellence.中文回答：质量控制是任何医疗机构，包括一级医院的重要方面。

一级医院医疗服务整体管理与质量控制评估指标体系一级医院作为医院层面上的最基层医疗机构，主要承当社区范围内的常见病、多发病诊疗和公共卫生服务。

因此，一级医院的质量控制评估指标体系主要侧重于对其基本医疗服务能力和服务质量的评估。

3-1、医疗基础质量一级医院的依法执业情况评估参照三级医院评估细则实施（表1-1）。

表：3-1一级医院科室及人员配置评估细则——医疗基础质量（设百分制评分表，总分以10%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置1.按照机构编制部门批复设置职能科室。

151.查机构编制部门关于内设机构的批复和职工花名册。

核定内设职能科室是否齐全，科室负责人配备是否合理。

1.未按照批复设置职能科室，每科室扣3分。

未配备科室负责人或超职数配备科室正、副职务，每科室扣3分。

2.临床科室：一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科（或五官科）、口腔科、中医科、皮肤科202.一级科室查对《医疗机构执业许可证》正、副本。

查人事资料和职工花名册。

2.一级科室未按照许可设置，每超一科室扣4分。

3.医技科室:设药剂科、10 3.查有关文件、人 3.科室设置须与医院的功能评估项目评估要素分值评估方法评分标准检验科、影像科、手术室、超声、心电图等。

事资料和职工花名册。

及定位相一致。

4.其他科室如：病案统计室。

54.查有关文件、人事资料和职工花名册。

4.科室设置须与医院的功能及定位相一致。

人员配备1.病床与工作人员之比例为1：1.3-1.4；床位数与门诊量之比按1∶3计算，不符合1∶3时，按每增减门诊100人次，增减5—7人。

201.核对病床数和人员数，查阅相应年度门诊工作量数据。

1.病床与工作人员之比每低0.1扣3分。

2.卫生技术人员占职工总数的70％以上。

3.在岗高级职称人员占全院人员比例≥5%。

4.本科学历以上人员比例≥40%。

5.住院医师100%参加规范化培训。

6.一级科室主任为副高以上职称，科护士长具有中级以上职称。

2022 年上海市一级医疗机构及民营医疗机构临床实验室质量管理基本内容和要求为进一步加强上海市一级医疗机构及民营医疗机构临床实验室的质量管理，保障医疗安全，提高医疗质量，提供准确、及时的检验结果，根据国家卫生部•医疗机构临床实验室管理办法‣和上海市卫生局的要求，结合上海市一级医疗机构及民营医疗机构临床检验专业的实际情况，制订本要求。

本要求合用于社区卫生服务中心、乡卫生院及民营医疗机构临床实验室(独立实验室和设有100 张及以上床位的民营医院临床实验室按•2022 年上海市临床实验室质量管理基本内容和要求‣[二级及以上医院要求]执行) 。

一、实验室管理：由实验室负责人负责质量管理和安全管理工作，必须编制临床实验室管理文件。

管理文件由实验室负责人签字生效，做到现行有效。

(一) 组织管理制度：实验室负责人是实验室质量管理和安全管理的第一责任人，负责建立实验室质量和安全管理的组织体系并确定具体负责人员的职责，从事临床检验技术人员应具有相应的专业任职资格。

(二) 质量控制要求 1. 凡出具临床检测报告的项目均应开展室内质控，参加之海市临床检验质量控制中心组织开展的室间质评、地区性质量控制活动、飞行检查和现场督查等。

暂无室间质评计划的项目应定期(每年至少一次)进行比对或者用其他方法验证其结果的可靠性。

各专业室内质控和室间质评项目见附件一。

2. 室内质控：按照上海市临床检验地区性质量控制计划的要求进行室内质控，失控应采取纠正措施，填写失控分析报告，纠正失控后才干发出检验报告。

室内质控可使用上海市临床检验质量控制中心提供的质控分析软件，按要求分析数据并定期通过互联网上报室内质控数据，分析反馈结果并有记录。

(失控分析报告的内容与格式见附件二) 。

3. 室间质评：应与临床标本同时进行检测，并按时上报结果，及时分析室间质评反馈结果；对不合格项目，应查找原因，采取纠正措施。

14. 每季度进行一次质量控制小结，讨论和分析检验有关质量问题并做好记录。

编号：：XXX-jyk-zd-09第 1 页，共 5 页起草人起草日期生效日期审核人审核日期颁布后重新审核日期批准人批准日期颁发部门检验科颁布部门1．在科主任及质控小组负责人的领导下，各级工作人员必须严格控制试验中的每一环节，减少误差；各实验室每天应认真作好室内质控，并有完整的原始记录。

2．质控制标定：每一个批号的质控物要求第一天连续测定20 次，计算出均值，标准差。

3．每天仪器开机后，先随机做一份质控物，观察仪器各项参数是否在2SD 以内，符合要求，可以继续做病人标本，不符合要求，则查找原因。

4．定期对仪器及定量容器进行校正；按规定适时更换标准曲线(如：换新试剂，应重新制作标准曲线)。

5．如果超过正负2SD，有失控，就必须查找原因，并打失控报告，纠正后由组长签字，并交主任审查。

6 ．室内质控图的制作：将每天的测定结果输入计算机，制作室内质控图。

7．免疫室检测各型肝炎，应有阴、阳性对照及临界血清质控，并用即刻法绘制质控图，其他血清学试验均应做阴、阳性对照。

8．细菌室新配制的培养基有无菌试验及已知菌株试验，每周做标准菌株药敏质控。

9 ．实验室必须认真按规定作好市临检中心室间质评，并有完整的原始记录，如实回报各项结果。

10 ．室间质评结果回报后，对不合格项目进行原因分析，提出改进措施及效果评价，形成质评分析报告提交质控组。

编号：：XXX-jyk-zd-09第 2 页，共 5 页起草人起草日期生效日期审核人审核日期颁布后重新审核日期批准人批准日期颁发部门检验科颁布部门附录一．室内质控失控报告单单位名称：试验项目：测定仪器：试剂厂家、批号及失效期：质控物生产厂家：批号及失效期：当时测试质控次数：次，失控规则：1—3S 2—2S 失控原因：失控处理及结果：操作者签名：编号：方法：使用波长：当日第次失控5—X质量负责人签名：日期：二．美国CLIA 88 能力比对检验的分析质量要求────────────────────────────────────────────────────────────────────────────常规临床化学谷丙转氨酶白蛋白碱性磷酸酶淀粉酶谷草转氨酶胆红素血气PO2血气PH钙(总)氯胆固醇高密度脂蛋白胆固醇肌酸激酶肌酸激酶同功酶肌酐葡萄糖铁乳酸脱氢酶LD 同功酶镁钾钠总蛋白甘油三酯尿素氮尿酸内分泌皮质醇游离的甲状腺素人绒毛膜促性腺激素(HCG) T3 uptake三碘甲状腺素原氨酸促甲状腺激素甲状腺素毒理学酒精，血血铅酰氨咪嗪(carbamazepine) 地高辛(digoxin)乙琥胺(ethosuximide)庆大霉素锂苯巴比妥(phenobarbital)苯妥英(phenytoin)扑痫酮(primidone)普鲁卡因酰氨(procainamid) (及代谢物)奎尼丁(quinidine)茶碱(theophylline)妥布霉素(tobramycin)丙戊酸靶值±20%靶值±10%靶值±30%靶值±30%靶值±20%靶值±6.84mmol/L(0.4mg/dL)或者±20%(取大者)靶值±3s靶值±5mmHg 或者±8%(取大者)靶值±0.04靶值±0.250mmol/L(1.0mg/dL)靶值±5%靶值±10%靶值±30%靶值±30%MB 升高(存在或者不存在)或者靶值±3s靶值±26.5umol/L(0.3mg/dL)或者±15%(取大者)靶值±0.33mmol/L(6mg/dL) 或者±10%(取大者)靶值±20%靶值±20%LD1/LD2(+或者-)或者靶值±30%靶值±25%靶值±0.5mmol/L靶值±4mmol/L靶值±10%靶值±25%靶值±0.71mmol/L 尿素(2mg/dL 尿素N)或者±9%(取大者)靶值±17%靶值±25%靶值±3s靶值±3s 或者(阳性或者阴性)靶值±3s(方法)靶值±3s靶值±3s靶值±20%或者12.9%(1.0ug/dL)(取大者)靶值±25%靶值±10%或者±0.019ummol/L(4ug/dL)(取大者)靶值±25%靶值±20%或者0.2ug/L(更大)靶值±20%靶值±25%靶值±0.3mmol/L 或者±20%(更大)靶值±20%靶值±25%靶值±25%靶值±25%靶值±25%靶值±25%靶值±25%靶值±25%编号：：XXX-jyk-zd-09第 3 页，共 5页起草人起草日期生效日期审核人审核日期颁布后重新审核日期批准人批准日期颁发部门检验科2血气PCO──────────────────────────────────────血液学细胞识别 在分类上 90%或者更大的一致白细胞分类靶值±在不同类型白细胞百分数上的3s 红细胞计数 靶值±6% 血细胞容积 靶值±6%血红蛋白靶值±7% 白细胞计数 靶值±15% 血小板计数 靶值±25% 纤维蛋白原 靶值±20%激活部份凝血酶时间靶值±15% 凝血酶原时间 靶值±15%普通免疫学a1-抗胰蛋白酶 靶值±3s抗核抗体靶值±2 个稀释或者(阳或者阴) 抗-HIV 反应或者不反应补体 3靶值±3s 补体 4 靶值±3s a- 甲胎蛋白 靶值±3s肝炎(HBsAg,anti-HBc,HBeAg) IgAIgEIgGIgM传染性单核细胞增多(症) 类风湿因子 风疹(Rubella) 反应(阳性)或者不反应(阴性)靶值±3s 靶值±3s 靶值±25% 靶值±3s 靶值±2 个稀释或者(阳性或者阴性) 靶值±2 个稀释或者(阳性或者阴性)靶值±2 个稀释或者(阳性或者阴性──────────────────────────────────────三．临床化学质控血清普通技术要求1、总体要求 质控血清应能在不同方法之间获得其组分的可比较的标定值，质控血清应 尽可能与人血清样本一致，减少基质效应, 调制物(如添加的代谢物及酶制品等)应尽可能的 纯，反应速率尽量与人血清一致，并考虑合理的成本。

考核项目考核明细1.1 依法执业（30分）一、机构管理（100 1.2 依法行医分） ( 有违（30分）反卫生法律、法规的不良执 1.3 按照机业行为，构设置标准依法给予配备人员行政处（15分）罚，并予1.4不良执业执行医疗法行为积分律、法规；。

)（25分）区、县民营一级医院医疗质量考核细则 1000 分1、医疗质控检查内容及标准 500 分考核标准考核方法应得分实得分（1）查看医疗机构执业许可证及副本、企业法人营业执照及期（1）医疗机构具有合法资质。

限，一项不合格扣 5分；机构挂牌与核准名称不一致共扣 5分；20（2）每年度按时年审校验。

（2）查看实际开展诊疗科目与副本是否相符，超出审批核准科目范围开展诊疗活动扣 5分；（ 3）虚假宣传每项扣 5分；（3）公示药品价格、服务项目、收费标准。

（4）查看公示情况，未公示药品价格、服务项目、收费标准一10项扣 5分。

（1）在岗人员要具有合法资质，持证上岗（医（1）现场查看医生、护士注册地点、执业范围、职称证、人证生：技术职称证、执业资格证、执业证；护相符，聘用 1名非卫生技术人员或无证人员扣5分；（2）所有20士：职称证、执业证；医技、药剂、预防保健证件留取复印件备查， 1名卫生技术人员执业范围、地点不符扣人员职称证件），持证上岗合格率 100%/。

5分。

按床位每床不少于 1.5 名卫生技术人员，其中医现场查看机构人员配备、职称及注册情况（查看排班表、现场师0.6 名；医：护比为 1:1 ；各医技科室有 1名中人员及相应证件），按相应比例，每缺少 1名卫生技术人员扣5 15级以上职称的卫生技术人员。

分, 扣完为止。

（1）认真落实《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》、《基层医疗机构医院感染管理基本要求》、《传染病防治法》、《护士条例（1）现场查看是否有相关医疗法律、法规、条例文字材料（缺》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》一项扣 12分，并现场考核人员对第；掌握情况，每一人不能熟10、《医疗机构实验室管理办法》、《麻醉药品练掌握扣 2分，扣完为止。

一级医院评审标准一级医院是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，其服务质量和管理水平直接关系到人民群众的健康和生命安全。

因此，一级医院的评审标准显得尤为重要。

一级医院评审标准主要包括以下几个方面：首先，医疗技术水平。

一级医院的医疗技术水平是其核心竞争力，也是评审的重点之一。

医院应具备一定数量和水平的专家和医护人员，拥有先进的医疗设备和设施，能够开展各类常见病、多发病和疑难疾病的诊治工作，并具备一定的医疗技术创新能力。

其次，服务质量。

一级医院的服务质量直接关系到患者的就医体验和满意度。

评审标准应包括医院的门诊和住院服务质量、医患沟通和护理服务水平等方面。

医院应建立健全的服务质量管理体系，提高服务水平，提供优质、高效、温馨的就医服务。

再次，医疗安全。

医疗安全是医院工作的首要任务，也是评审的重点内容。

医院应建立健全的医疗安全管理制度，加强对医疗过程中各种风险的控制和预防，确保患者的生命安全和身体健康。

此外，管理水平。

一级医院的管理水平直接关系到医院的运行效率和服务质量。

评审标准应包括医院的组织结构、管理制度、财务管理、人力资源管理等方面。

医院应建立健全的管理体系，提高管理水平，确保医院的正常运转和持续发展。

最后，医院文化建设。

医院文化是医院软实力的重要体现，也是评审的重要内容之一。

医院应树立正确的价值观和企业文化，营造和谐、和睦的医患关系，提高医护人员的职业素养和服务意识，营造良好的医疗环境和文化氛围。

综上所述，一级医院评审标准是一个综合性的评价体系，涉及医疗技术、服务质量、医疗安全、管理水平和医院文化等多个方面。

医院应根据评审标准，不断完善自身的医疗服务体系，提高服务质量和管理水平，为人民群众提供更好的医疗服务。