第七单元 心脏瓣膜病

第七单元心脏瓣膜病
Heart Anatomy
心脏瓣膜结构：瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌
心脏瓣膜病：结构或功能异常导致瓣膜狭窄或关闭不全
风湿性心脏病：风湿性炎症导致瓣膜损害
心脏瓣膜病流行病学
风湿性心脏病（rheumatic heart disease）近年来有所下降，但仍是心脏瓣膜病最常见原因瓣膜黏液样变性和老年瓣膜钙化逐渐增
细目一二尖瓣狭窄
常见病因为风湿热
其他主要为老年性二尖瓣环或环下钙化以及婴儿或儿童的先天性畸形。

2/3为女性
1/2无急性风湿热病史
症状
呼吸困难劳力性、静息性、端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难、肺水肿
咯血大量鲜血为支气管静脉破裂
血痰为咳嗽造成
粉红色泡沫样痰为肺水肿
肺梗死胸痛可伴有咯血
咳嗽支气管黏膜淤血水肿或左房增大压迫左支气管
声音嘶哑左心房或肺动脉压迫喉返神经
体征
◆二尖瓣面容
S1亢进，开瓣音；如钙化或僵硬则减弱
舒张期隆隆样杂音，常伴震颤
肺动脉高压体征：P2亢进伴分裂
肺动脉扩张体征：肺动脉瓣闻及舒张早期杂音，称Graham-Steel杂音
三尖瓣区收缩期杂音
Graham Steel杂音
MS→PA高压和扩张→在胸骨左缘第二肋间听到舒张早期杂音。

常伴有肺动脉高压的体征→胸骨左缘抬举性搏动和S2分裂
辅助检查
X线：梨形心、主动脉结缩小、右室增大和肺淤血、肺间质水肿
超声：是诊断二尖瓣狭窄的最可靠方法
胸片
正前位
心脏呈梨形
左房扩大
右室扩大
肺淤血
心脏超声
胸骨旁长轴
左房增大
二尖瓣开放受限
二尖瓣前叶呈
“圆顶样改变”
并发症
房颤
急性肺水肿
血栓栓塞（2/3为脑动脉栓塞）
右心衰竭
感染性心内膜炎
肺部感染
治疗
一般治疗
预防风湿热复发
预防感染性心内膜炎
避免剧烈活动
口服利尿剂
并发症的处理
大咯血：坐位和静脉应用利尿剂
急性肺水肿：静脉扩张剂
避免应用动脉扩张剂
避免应用强心药物
正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益
心房颤动伴快速心室率时可静脉注射毛花苷C
房颤：控制心室率；口服华法林预防栓塞
急性房颤：
1.可先静脉注射毛花苷C，联合经静脉使用β受体拮抗剂、地尔硫、维拉帕米；
2.血流动力学不稳定，应立即电复律；
3.复律失败，应尽快用药减慢心室率。

慢性房颤转复的条件
病程<1年；左心房直径<60mm；无高度或完全性房室传导阻滞；无SSS。

转复后长期口服抗心律失常药维持。

不能复律则控制静息心室率。

如无禁忌证，应长期服用华法林。

预防栓塞：若无禁忌，无论是阵发性还是持续性房颤，均应长期口服华法林抗凝，达到2.5～3.0的国际标准化比值（INR）。

右心衰竭的治疗：利尿剂和洋地黄
手术治疗
1.经皮球囊二尖瓣成形术为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。

2.二尖瓣分离术有闭式和直视式两种。

3.人工瓣膜置换术适应证为：
①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术者；
②二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。

细目二二尖瓣关闭不全
病因：
瓣叶：风湿损害最常见
二尖瓣脱垂
感染性心内膜炎
肥厚型心肌病
先天性心脏病
瓣环扩大：左室增大、二尖瓣环退行性变和钙化
腱索
乳头肌
临床表现
症状
急性
轻度二尖瓣返流：劳力性呼吸困难
严重的二尖瓣返流（如乳突肌断裂）：
急性左心衰竭
急性肺水肿
心源性休克
慢性
轻者可以终生无症状
重者首发症状疲乏无力，肺淤血较晚
风心病：无症状时间长，病史常超过20年，肺水肿少见。

二尖瓣脱垂病变：症状轻或无症状，或仅有胸痛，心悸，乏力等，自主神经功能紊乱表现，严重者晚期可出现左心衰。

体征
急性：心尖搏动强，P2亢进，可闻及S4。

慢性：心尖搏动：左心室扩大，心尖向左下移位
心脏杂音：全收缩期杂音，杂音向左腋下传导
返流严重时：心尖区S3。

辅助检查
X线：急性心影正常或左心房增大，伴明显肺淤血或肺水肿；慢性左房、左室增大，肺淤血征象超声心动图：特异性诊断价值
并发症
1.心房颤动：可见于3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全患者。

2.感染性心内膜炎：较二尖瓣狭窄常见。

3.栓塞：较二尖瓣狭窄少见。

4.心力衰竭：在急性者早期出现，慢性者晚期发生。

治疗
急性：内科治疗目的是降低肺静脉压，增加心排出量。

动脉扩张剂可减低体循环血流阻力，故能提高主动脉输出量。

如已发生低血压，不宜使用，可行主动脉球囊反搏。

慢性：
预防感染性心内膜炎，预防风湿热
无症状者无需治疗
房颤需长期抗凝，INR目标值同二尖瓣狭窄
心力衰竭：限制钠盐，应用ACEI，利尿剂，洋地黄
外科治疗：
人工瓣膜置换术
二尖瓣修补术
慢性：手术适应证：
①重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHA Ⅲ或Ⅳ级；
②心功能NYHA Ⅱ级伴心脏增大，左室收缩末期容量指数（LVESVI）＞30ml/m2；
③重度二尖瓣关闭不全，左室射血分数（LVEF）减低，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI高达60ml/m2，虽无症状也应考虑手术治疗。

细目三主动脉瓣狭窄
病因
风心病：多伴有MS和MI
先天性畸形
退行性老年钙化
临床表现三联征
呼吸困难：95%患者有此症状
心绞痛：最早出现也是最常见的症状
晕厥：多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。

体征
1.心界：正常或轻度向左扩大，心尖区可触及收缩期抬举样搏动
2.心音：S1正常；S2逆分裂；左心室射血时间延长；左心房肥厚产生S4
3.收缩期喷射音：为射流样、粗糙、递增-递减型，胸骨右缘第1～2肋间最响，常伴震颤
实验室和其他检查
X线检查：心影正常或左心房轻度增大
超声心动图
并发症
心律失常：10%患者可发生房颤
心脏性猝死：无症状者猝死少见，一般发生于先前有症状者。

感染性心内膜炎：不常见
体循环栓塞：少见
心力衰竭：发生左心衰，标志到晚期
胃肠道出血：胃肠道血管发育不良
内科治疗
预防风湿热与感染性心内膜炎
无症状者两年复查一次
心衰：限盐、强心药、小心应用利尿剂
ACEI和β受体阻滞剂不适用
外科治疗
瓣膜置换
直视下分离术
经皮球囊主动脉瓣成形术
心源性休克
急诊非心脏手术治疗
妊娠
拒绝手术患者
细目四主动脉瓣关闭不全
病因
急性
感染性心内膜炎
创伤
主动脉夹层
人工瓣膜破裂
慢性：主动脉瓣疾病
风心病：2/3患者
感染性心内膜炎
先天性畸形
主动脉瓣黏液样变性
慢性：主动脉根部扩张
梅毒性主动脉炎
Marfan综合征
强直性脊柱炎
特发性升主动脉扩张
严重高血压和/或动脉粥样硬化
症状
急性：轻则无症状，重则出现急性左心衰和肺水肿
慢性：可多年无症状，可有心前区不适，头部强烈搏动感，晚期出现左心衰，心绞痛较主动脉瓣狭窄少见。

体征
慢性
血压：收缩压升高，舒张压降低，脉压增大；
血管：周围血管征；
心尖：向左下移位，抬举性心尖搏动；
心音：S2减弱或主动脉瓣成分缺如；左心室舒张早期快速充盈，心尖出现S3；
杂音：高调递减型叹气样杂音，舒张早期出现，坐位、前倾、深呼气易听到；重度返流患者还可闻及Austin-Flint杂音。

体征
急性
血压变化和周围血管征均不明显；心尖搏动正常，心动过速常见；二尖瓣舒张期提前关闭，导致S1减弱或消失；肺动脉高压时第二心音肺动脉瓣成分增强；S3常见，舒张期杂音短而调低。

实验室和其他检查
X线检查：
急性：心脏正常或左心房稍大，常有肺淤血和肺水肿
慢性：左心室增大，“主动脉型”心脏，即靴形心
超声心动图
M型超声显示舒张期二尖瓣前叶快速高频振动
并发症
感染性心内膜炎：较常见
心力衰竭：充血性心力衰竭，慢性者常于晚期出现，急性者出现较早
室性心律失常：常见
治疗
慢性
1.内科治疗：无症状且左心室功能正常者不需要内科治疗，但需随访。

2.外科治疗
有症状和左心功能不全
无症状伴左心功能不全
有症状而左心功能正常
急性
1.外科治疗是根本方法
2.内科治疗是过渡措施
静脉应用硝普钠减低前后负荷，改善肺淤血，减少返流，增加心排血；酌情应用利尿剂和强心药。