电梯监督检验报告模板

攀枝花市特种设备监督检验所 机电类技术记录格式 PJ/JLJT04—2010

NO: 监 梯字 号

电梯监督检验报告

(适用于无机房曳引驱动电梯)

使用单位 ：

设备代码 ：

设 备 名 称 ：

设备类型 ：

施 工 类 别 ：(□安装(含□移装)、□改造、□重大维修)

施 工 单 位 ：

检 验 机 构 ： 攀枝花市特种设备监督检验所

检 验 日 期 ：

攀枝花市特种设备监督检验所

攀枝花市特种设备监督检验所 机电类技术记录格式 PJ/JLJT04—2010

注 意 事 项

1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于电梯安装、改造、重大维修监督检验。

2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修 改无效。

3. 本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用 章或者公章无效。

4. 本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。

5. 受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15日内，向检验机构 提出书面意见。

检验机构地址：攀枝花市人民街2号

邮政编码：617000

联系电话：（0812）3339045 3335335 3346719

投诉电话：（0812）3336153 3340850

传真：（0812）3335913 3347847

：

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曳引式驱动电梯安装、改造、修理

自检记录

使用单位名称：

使用单位设备编号：

施工单位资质证书及有效期：

自检单位（盖章）：

施工类别：（安装□ 改造□ 重大修理□）

自检日期：

注意事项

A.1 自检报告的填写应真实、清楚、齐全；需要改正的地方用杠改不能涂改并在杠改处签名和日期；

A.2 施工单位在施工过程中遇有在施工过程结束后不可追溯或不方便重复试验的自检项目，施工单位应及时、准确地做好记录；

A.3 存在技术要求相同的重复性自检项目时，施工单位应在自检过程中如实记录，不允许有漏检项目或者漏记情况；

A.4 自检报告应由自检人员和审核人员签名和日期，否则无效；

A.5 自检人员和审核人员是本单位体系中任命的人员；

A.6 自检报告应由自检单位盖章确认，否则无效；

A.7 安装自检报告应由整机制造单位出具或者确认，否则无效；

A.8 改造和修理自检报告应由相应施工单位出具并盖章确认，否则无效；

A.9 “使用单位、自检单位、制造单位及维保单位”栏，填写单位的全称；

A.10 “施工类别”栏，填写“安装、改造、修理”；

A.11 “结论”栏填写“合格、不合格、无此项”；

A.12 “自检结论”栏，填写“合格、不合格”。

A.13 “自检结论”栏，填写“合格、不合格”。

报告书编号: XXXXXXXX5

电梯监督检验报告

使用单位： XXXXXXXXXXXXXX有限公司

设备代码： 3110

设备名称： 曳引式客梯

设备类型： 乘客电梯

施工类型： 一

施工类别： 安装

施工单位： XXXXXXXXXXX有限公司

检验机构： XXXXX特种设备安全检测研究院

检验日期： XXXX年XX月XX日

XXXX特种设备安全检测研究院

电梯监督检验报告

报告编号：Y13300422JXXXX01327

设备名称 曳引式客梯 规格型号 WP30

制造单位 XXXXX有限公司

产品编号 WB15D-0059 制造日期 XXXX年03月06日

设备型式 - 设备代码 3110

施工单位 XXXXX电梯有限公司

施工单位许可证编号 XXXX 施工类型 安装

安装地点 XXXXX 使用登记编号 未注册

使用单位 西平新天利房地产开发有限公司

维护保养单位 濮阳恒通电梯有限公司

电梯监督检验报告模板

报告概要

本报告是对电梯进行监督检验的结果总结，旨在评估电梯是否符合国家及地方有关法规和标准的要求，并提出相应的建议和改进措施。

基本信息

电梯基本信息

序号 电梯编号 电梯名称 电梯类型 电梯厂家 安装时间 上次检验时间 下次检验时间

1

检验人员信息

姓名 执业证号 机构名称 职称

检验项目

本次监督检验按照《电梯监督检验规程》和相关国家及地方标准的规定，对电梯的以下项目进行了检验：

1. 安全装置的性能、调整和评定；

2. 操作装置的性能、调整和评定；

3. 导轨、支架的条件和状态；

4. 电气设备的条件和接地状况；

5. 机房设施的条件和安全状况。

检验结果

经过对上述检验项目的检查，得出如下检验结果：

序号 检验项目 标准要求 检验结果 处理措施

1 安全装置

2 操作装置

3 导轨支架 4 电气设备

5 机房设施

结论和建议

根据本次监督检验结果，我们得出以下结论和建议：

• 对于安全装置方面，电梯未能达到国家标准的要求，我们建议进行相应的改进措施，以满足安全要求；

• 对于操作装置方面，电梯的性能表现良好，建议继续保持；

• 对于导轨支架方面，电梯存在一些缺陷，我们建议进行维修或更换；

• 对于电气设备方面，电梯符合国家标准的要求，建议加强日常维护工作；

• 对于机房设施方面，电梯的安全状况良好，建议继续保持。

签字

本次监督检验报告已全部完成，测试人员签字如下：

姓名 执业证号 性别 签字日期