电梯 自检报告 模板

编号：

曳引式电梯

施 工 自 检 报 告

使用单位：

设备名称：

出厂编号：

安装地点：

制造单位：

施工单位：

说 明

1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。

2、本报告依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、TSG T7001-2009

《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》等法规、标准制定。

3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。

6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

电梯施工质量证明书

电梯型号： 出厂编号：

制造单位： 制造日期：

额定载重量: kg 额定速度: m/s

层站门数： 层 站 门 轿厢尺寸（净）：宽 mm×深 mm

曳引驱动电梯

使用单位名称:

设备代码：

设备类别:曳引与强制驱动电梯

设备使用地点：

自检日期:

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说明

1、本报告格式适用于曳引与强制驱动电梯定期检验前的自检。

2、检验依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及1号修改单、TSG

T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》及第1号修改单、第2号修改单。

3、“自检结果”和“审查结果”栏中须填写“合格或√”、“不合格或×”和“无此项或/”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时填写实测中的最小（大）值.

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》的规定。

6、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

7、本报告由计算机打印输出,或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。

8、本报告复印无效。

9、本报告一式两份，由特种设备检验机构和使用单位分别保存.

页 共10页第2

基本情况和技术参数

设备品种 □曳引驱动乘客电梯

□曳引驱动载货电梯

□强制驱动载货电梯 型号

产品编号 制造日期 年 月 日

制造单位名称

维护保养单位名称

使用单位代码 使用登记证编号

改造日期 单位内编号

改造单位名称

额定载重量 kg 安全管理人员

司机(如果有）

额定速度 m/s 层站门数 层 站 门

层站情况 下端站 基站 上端站 没有层门的层站

(必要时） 有层门但未使用的

(必要时）

控制方式 (□集选□并联□信号□梯群□按钮□手柄）控制

自检结论

该电梯按照TSG T5002—2017《电梯维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7001—2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及一、二号修改单的规定和电梯使用维护说明书的要求,自检合格。

填 写 说 明

1、本报告中的检验项目、内容和要求，均依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定。

2、本报告适用于电力驱动的曳引式于强制式电梯的安装、改造、重大维修的现场检验。

3、标记说明

（1）检验结论

①如果经检验符合要求，在“检验结论”栏中填写“合格”；

②对于不适用的项目，在“检验结论”栏中填写“无此项”；

③对于项目中要求测试数据的项目，在“备注中”栏中应填写实测或者计算处理后的数据（有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据，有范围要求的填范围）。

（2）备注

有需要说明情况的项目，可在备注栏内，用简单的文字予以说明或在检验报告的备注说明中，对有需要说明情况的项目予以说明。

4、本报告应由整机制造单位出具或者确认。

5、当电梯安装、改造、重大维修的现场检验完毕，报告结论为“合格”后，应加盖使用单位公章。

6、无检验、审核、批准人、制造单位检验专用章（公章）、使用单位公章和检验日期的报告无效。

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电梯施工自检报告

序号 检验项目及其内容 检验结论 备注

1

1

技术资料 1.1

制造

资料 (1)制造许可证明文件 合格

(2)整机型式试验证书 合格

(3)产品质量证明文件 合格

(4)安全保护装置、主要部件型式试验证书及有关资料 合格

(5)电气原理图 合格

(6)安装使用维护说明书 合格

2 1.2

安装

资料 (1)安装许可证明文件和告知书 合格

(2)施工方案 合格

(3)特种设备作业人员证 合格

(4)机房（机器设备间）和井道布置图或者勘测图 合格

(5)施工过程记录和自检报告 合格

(6)变更设计证明文件 /

(7)安装质量证明文件 合格

3 1.3

改造、重大

修理

资料 (1)改造（修理）许可证明文件和告知书 /

(2)改造（重大修理）清单和施工方案 /

(3)加装、更换的安全保护装置、主要部件的型式试验证书及有关资料 /

杂物电梯监督检验自检报告书

建筑名称 电梯编号

工程地点 安装合同号

建设单位 销售合同号

制造单位 电梯型号

安装单位 施工队组

安装资质证书号 开工日期

开工告知书编号 竣工日期

注册代码（改造/重大维修）

施工 单 位（盖章） 技术负责人（签字）

年 月 日 年 月 日

填写说明

1、“控制方式” 填写用的代号：

控制

方式 手柄开关控制、自动门 手柄开关控制、手动门 按钮控制

、自动门 按钮控制

、手动门 信号控制 集选控制 并联控制 梯群控制

代号 SZ SS AZ AS XH JX BL QK

2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。

3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。