烧伤休克

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心肺复苏（CPR）是烧伤休克紧急情况下的关键抢救措施。

烧伤病人休克期的护理及如何补液大面积烧伤由于剧烈疼痛和大量血浆液体外渗，导致有效循环血量下降，发生低血容量休克，伤后2－3小时最为急剧，8小时达高峰，随后逐渐减慢，一般维持36－48小时，至48小时逐渐恢复，临床以48－72小时为休克期。

表现口渴，尿量减少，烦躁不安，心率增快，休克早期血压往往表现为脉压减小，随后血压下降，呼吸浅快，末梢循环不良，病人诉畏冷。

此期患者病情严重，变化迅速，故应严密观察，加强护理。

1.床单位的准备氧气，负压吸引，监护仪，输液泵，气管切开包，一次性尿垫及大棉垫，烤灯等。

2安置患者于烧伤重症监护病房（1）保温冬季室温30－32度，夏季28－30度，以患者不冷为宜，加强床边保暖措施，给予烤灯照射等。

（2）体位平卧位，左或右侧卧位，每2－4小时翻身一次，至休克期平稳度过。

（3）了解病情 a.保持呼吸道通畅：b.保持静脉输液通畅：c.测生命体征并记录：d.留置导尿，保持鸟管通畅。

（4）防止休克期患者发生坠床等意外。

（5）备好急救药品及物品。

3.密切监测生命体征休克期（48小时）内每2小时测体温.脉搏.呼吸.血压1次，必要时应随时怎加测试次数，并准确纪录。

（1）体温体温早期可正常，38度以上位早期感染或伤前有炎症。

如双腋窝皮肤烧伤可测试肛温。

（2）脉搏可用听诊器挺听心率一分钟，成人120次/分以上，儿童140次/分以上为休克的表现之一，应及时报告医生。

（3）呼吸正常成人呼吸18－20次/分，但休克期患者的呼吸常常浅而急促或深沉而缓慢，因此，应注意观察呼吸频率、节律、深浅度变化及有无发绀等情况，特别是注意头面部烧伤护着尤应注意观察有无呼吸困难发生。

（4）血压收缩压低于80mmHg应注意已有休克发生，但如患者伤前有高血压，测量时下降30－40mmHg应注意已有休克发生。

如双上肢深度烧伤可测量下肢血压，四肢深度烧伤可结合尿量、心率等观察休克情况。

4 密切观察精神状态（1）口渴较早出现的症状，但不可无原则地满足患者要求。

烧伤休克期安全补液休克期概念：烧伤后48-72小时内，无论病人是否发生休克，均称之为休克期。

烧伤休克属低血容量性休克,主要是毛细血管扩张,通透性增加,促进血浆样液体渗出,导致血容量锐减所致。

这种渗出不仅表现在烧伤处,还表现在远离烧伤的部位。

伤后体液立即渗出，渗出速度一般在6-8小时最快，严重烧伤在伤后2-3小时达到高峰，18-24小时逐渐减慢，36小时后大多停止渗出。

成人烧伤面积20%,小儿10%,就有可能发生休克,烧伤愈严重,休克发生率愈高,发生的时间愈早。

我们应将休克视为一个序惯性事件，是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍综合症（MODS）或衰竭(MOF)发展的连续过程。

液体疗法的重要性：是防治休克的主要措施，体重和烧伤面积是决定补液量的主要因素，及时、有效的扩容是防治休克的第一步。

在休克期内配合医生及时、有效扩容,根据监测指标调整个体化的补液方案，使病人平稳过渡，为下一步的治疗奠定了基础。

并持续监测尿量、体温、心率、血压等补液量的计算：II°、III°烧伤的补液量的计算：（第一个24小时补液量=体重（kg）×烧伤面积×1.5（成人）+基础需水量）补液的护理1 入院后评估对病人的烧伤面积、深度、烧伤时间、生命体征、入院前的处理（包括已输入的液体种类、量）、有无呼吸道烧伤及其他合并伤等进行评估，为制定治疗方案提供依据。

2 快速建立有效静脉通道补液时机越早越好：力争在伤后半小时内建立静脉通道，以预防休克的发生或减轻其严重程度；一般采用留置针选择体表大静脉（头v、贵要v、大隐v等）进行穿刺，原则先上肢后下肢，先粗后细。

静脉穿刺困难者，可行深静脉插管或静脉切开。

休克期内要保证有2条以上静脉通路，液体24h维持。

3 补液速度遵循先快后慢、先晶后胶、晶胶搭配、先盐后糖、见尿补钾的补液原则。

烧伤后1-2h内先输入晶体液1000-2000 ml，再输入胶体液，3-4h内输入液体总量的30%，第一个8h输入液体总量的一半；部分烧伤病人由于伤后补液不及时或补液不够，造成复苏不当，这些延迟复苏者需要显著增加补液量。

烧伤休克期的观察与护理烧伤后除损伤外的一般反应外，无论烧伤的深浅或面积的大小，伤后迅速发生的变化均为体液渗出。

一般烧伤后48小时内，由于热力作用，毛细血管通透性增加导致大量血浆外渗至组织间隙及创面，引起有效循环血量锐减，从而发生低血容量性休克。

休克是烧伤病人早期的并发症或死亡原因，休克期不平稳极易发生感染和器官功能衰竭，对预后的影响很大，因此，休克期的护理十分重要。

1 临床观察烧伤后立即发生体液渗出，一般持续36-48h，严重烧伤可延至72h。

此期主要威胁是休克。

烧伤创面大量液体渗出，烧伤局部反应性水肿。

脉搏增速；尿量减少，休克期正常尿量应维持在每小时每公斤体重1ml；烦躁不安，神志恍惚或表情淡漠，这都是脑部缺血、缺氧的表现。

口喝常是血容量不足的表现，饮水常不能使之缓解，饮水过量，反而易引起恶心呕吐；可出现体温过高、过低表现；脉压差变小，严重者则下降；周围动脉搏动是否有力，肢端是否温暖，皮肤色泽是否正常，有无花斑，指趾甲床有无发绀等。

2 护理2.1 保持室温冬季室温30-32℃，夏季室温28-30℃，相对湿度40%。

以患者不冷为宜，加强床边保暖措施，大型远红外线烤灯照射等。

采用去平卧位，左右侧卧位，每2-4小时翻身1次，至休克期平稳渡过。

伴有吸入性损伤，肺部感染、胸部并发症，呼吸困难取半卧位，利于呼吸。

伴有颅脑损伤、脑水肿者抬高床头15°-30°。

2.2 密切观察患者生命体征休克期(48小时)内每2小时测体温、脉搏、呼吸、血压1次，必要时，应随时增加测试次数，并准确记录。

心率增快，严重烧伤患者有心肌损害、血容量不足及应激反应，这些都会使心率加快，甚至心律失常。

血压下降，血容量不足是血压下降的主要原因，复苏好的患者当日或次日可以恢复血压。

呼吸增快，常见的原因有吸入性损伤、ARDS，休克引起的代谢性酸中毒也可代偿性的呼吸增快。

2.3 密切观察精神状态较早出现口渴的症状，表明血容量不足，但不可无原则地满足病人烦渴欲饮的要求，否则可造成体夜低渗，引起脑水肿或胃肠道功能紊乱，应给少量糖盐水。

【疾病名】烧伤休克【英文名】burn shock【缩写】【别名】烧伤早期休克【ICD号】R57.8【概述】严重大面积烧伤的临床过程分4个期，伤后48h之内首先进入的为休克期。

伤员在休克期内出现的休克症状一般即称烧伤休克，也可被称为烧伤早期休克，以区别于后续病程中可能发生的感染性、中毒性、失血性、过敏性、心源性等休克。

小面积烧伤或大、中面积烧伤如果处理恰当在休克期内不一定会发生休克。

烧伤休克的发病机制十分复杂，烧伤后血管舒缩功能受损害，微循环的改变使毛细血管通透性增强，引起体液渗出和丢失，造成有效循环血容量不足，组织灌注不良。

烧伤休克的后果是各脏器细胞代谢紊乱和形态改变，并进一步发展到全身少数脏器功能障碍到多器官功能不全综合征，进而造成多器官功能衰竭导致死亡。

烧伤休克引起的机体内环境紊乱和免疫功能的降低，可引发全身感染，甚至严重的侵袭性感染。

烧伤早期休克既关系到休克期的全身功能和病情变化，又关系到后续病程中发生的并发症和后续病程的发展和预后。

虽然对烧伤休克的研究目前已经从体循环、微循环、组织细胞等方面深入发展到分子水平，并涉及细胞生物学、分子生物学、信号传导、膜结构和膜功能等方面的科题，但它与其他类型的休克一样，是一项尚待继续深入研究的课题。

近几十年来，通过科研和临床经验的积累，对烧伤休克发生与发展的认识有了很大的提高，防治措施尤其是各种液体复苏方法也有所改进。

目前，多数能得到合理治疗的烧伤伤员，都能渡过休克期，直接死于休克期的伤员大大减少了。

但是烧伤休克影响烧伤的全过程，由于人体的代偿能力强，有时严重休克的伤员经抢救后，也能勉强渡过休克期。

虽然在休克治疗液体复苏过程中血流动力学指标可以纠正到正常范围，但机体组织仍可有灌注不良和氧合不全，可能已遗留有严重的缺血、缺氧性损害。

休克期过后很快并发感染和各种脏器功能障碍，甚至多内脏并发症，成为当前烧伤的主要死亡原因。

因此烧伤休克的成功防治，不仅在于使病人渡过休克期，而更应该是防止后续治疗中严重并发症的发生。

一、应急预案概述烧伤休克是指烧伤患者由于热力、化学物质、电能、放射线等引起的皮肤、粘膜、甚至深部组织的损害，导致有效循环血量急剧减少，引起的一种危急生命状态。

为保障烧伤休克患者的生命安全，提高救治成功率，特制定本应急预案。

二、应急预案流程1. 紧急报告（1）发现烧伤休克患者后，立即报告现场负责人。

（2）现场负责人接到报告后，立即通知医院急救中心，启动应急预案。

2. 现场救护（1）保持患者呼吸道通畅，清除口腔、鼻腔内的分泌物。

（2）立即给予患者氧气吸入，保持呼吸道湿润。

（3）建立静脉通路，快速补充血容量，遵医嘱给予升压药、止痛药等。

（4）监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸等，密切观察病情变化。

3. 转运途中（1）转运途中，保持患者头部抬高，减少头部充血。

（2）持续监测患者生命体征，根据病情变化调整治疗方案。

（3）转运过程中，确保患者安全，避免颠簸。

4. 到达医院后（1）立即将患者送入烧伤科病房，进行进一步治疗。

（2）遵医嘱给予抗生素、新鲜血浆、甘露醇等药物治疗。

（3）密切观察患者病情变化，做好各项护理工作。

5. 后期治疗（1）根据患者病情，制定个体化治疗方案。

（2）加强营养支持，促进患者康复。

（3）进行心理疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。

三、应急物资储备1. 急救包：包括急救药品、无菌敷料、剪刀、镊子、绷带等。

2. 氧气设备：包括氧气瓶、吸氧管、湿化瓶等。

3. 输液设备：包括输液器、留置针、输液袋等。

4. 监测设备：包括血压计、心率计、血氧饱和度计等。

5. 转运工具：包括救护车、担架等。

四、应急培训1. 定期对医护人员进行烧伤休克急救知识培训。

2. 组织医护人员参加烧伤休克急救技能比赛，提高救治水平。

3. 加强与消防、公安、急救等部门的沟通与协作，提高应急处置能力。

五、应急演练1. 定期组织烧伤休克急救演练，检验应急预案的有效性。

2. 演练内容应包括现场救护、转运途中、到达医院后的各项救治措施。

烧伤休克的补液原则烧伤休克可危及生命。

液体治疗重在及时。

烧伤休克期渡过不平稳常由于补液延迟、长途转送或一年气道通畅问题位于解决等。

较长时间的组织缺血缺氧，既容易引发感染，又管饭损害了多个内脏，从而影响全病程的平稳以及能否成功救治。

液体疗法是防止烧伤休克的主要措施。

1.常用输液公式：上后第一个24小时，成人每1%烧伤面积（II度III度）每公斤体重应补充胶体和电解质液共1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml。

胶体和电解质液的比例为0.5:1，广泛深度烧伤者与小儿烧伤其比例可改为0.75:0.75.另外加5%葡萄糖溶液补充水分2000ml （小儿安年龄、体重计算），前8小时输入总量的一半，以后16小时输入总量的另一半。

面积大、症状重者需快速输注，但对原有心肺功能不全者却应避免过快而引起心衰和肺水肿。

第二个24小时输液总量除基础水分量不变外，胶体液和电解质溶液量为第一个24小时输注的半量。

第3日静脉补液可减少或仅用口服补液，以维持体液平衡为目的。

低渗糖不宜过快，重症病人补充碳酸氢钠。

2.晶体液首选平衡盐溶液，因可避免高氯血症和纠正部分酸中毒，其次可选用等渗盐水、5%葡萄糖盐水等。

胶体液首选血浆以补充渗出丢失的血浆蛋白，如无条件可选用右旋糖酐，羟乙基淀粉等暂时代替。

全血因含红细胞，在烧伤后血浓缩时不适宜，但深度烧伤损害多量红细胞时则适用。

3.广泛深度烧伤者，常伴有严重的酸中毒和血红蛋白尿，为纠正酸中毒和避免血红蛋白简介产物在肾小管的沉积，可在输液成分中增配1.25%碳酸氢钠。

4.补液的监测①成人尿量以维持30～50ml/h为宜；②心率<120次/分，收缩压为90mmHg，脉压20mmHg以上；③呼吸平稳。