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急性上消化道出血专家共识急性上消化道出血（Acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB）是一种常见的内科急症，其起病急，可危及患者的生命，对临床医生的诊治能力和治疗水平提出了较高的要求。
为更好地规范临床医学实践，严格掌握并提高诊治急性上消化道出血的水平，国内外相关专家和学者进行了深入研究，达成了许多共识。
本文对此进行简要概述。
定义与分类急性上消化道出血定义为上消化道任何层次的出血，包括口腔、咽喉、食管、胃和十二指肠。
临床上最明显的症状为呕血和/或黑便，伴随有贫血表现。
据出血部位不同，可将急性上消化道出血分为：1.食管上段、口腔、咽喉及胃食管连接部等出血。
2.胃体、胃底、幽门前及十二指肠球部出血。
3.十二指肠降段和肝胆胰区出血。
病因1.消化性溃疡。
2.食管裂孔疝。
3.肝硬化、门静脉高压症等。
4.急性胃炎。
5.细菌感染等。
致病机制急性上消化道出血的致病机制复杂，涉及多方面的因素，主要包括：1.粘膜及连接组织的损伤。
2.微血管的异常。
3.凝血功能异常等。
诊断对于疑似急性上消化道出血的患者，除进行常规的体格检查和实验室检查外，还应该进行以下检查：1.纤维镜检查。
2.X线钡餐检查。
3.放射性核素扫描等。
治疗针对急性上消化道出血，治疗的目的是尽快止血、保护组织、预防复发和并发症，这些要求在现代治疗中都可以得到充分体现。
治疗措施包括：1.支持治疗，维持呼吸、循环，保持水、电解质平衡。
2.止血治疗，包括内镜下止血、内镜下贴合等。
3.广谱抗生素的应用等。
预后急性上消化道出血的预后与病因不同、出血量大小、术前抢救和临床检测水平等相关。
患者若配合治疗和休息，注意饮食和卫生，多数可完全治愈。
急性上消化道出血是一种常见内科急症，其病因复杂，致病机制多方面，治疗较为复杂，需要严格按照相应标准和规范，进行规范、科学的治疗，以获得更好的预后效果。
以上为急性上消化道出血专家共识，希望能对临床医生和病人有所帮助。
2019《急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识》重点内容急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）是临床最常见的危重急症之一。
《中华消化外科杂志》编辑委员会联合《中华消化杂志》编辑委员会组织相关专家制定了《急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识（2019版）》，旨在为ANCUGIB的预防和多学科综合诊断与治疗提供指导。
ANVUGIB高危患者的药物预防建议1：ICU危重症患者应激性胃肠道黏膜损伤和出血风险显著增加。
预防应用H2受体阻滞剂（H2RA）或质子泵抑制剂（PPI）可显著降低其出血风险。
（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）建议2：消化性溃疡的规范治疗是预防其继发出血的基础。
所有幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者应行幽门螺杆菌根除治疗。
（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）建议3：长期低剂量服用阿司匹林的消化道出血高危患者、行阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂双联抗血小板治疗的患者应予H2RA或PPI 预防上消化道出血。
（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）建议4：非甾体抗炎药物（NSAID）相关上消化道出血的预防性治疗应依据其危险分层个体化选择，环氧化酶2（COX2）抑制剂联合PPI 使用效果较好。
（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）建议5：长期应用阿司匹林等NSAID的幽门螺杆菌阳性患者应予幽门螺杆菌根除治疗。
并根据消化道并发症危险分层同时行PPI或H2RA 预防治疗。
（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）建议6：内镜是治疗上消化道血管病变相关出血及预防再出血的主要手段。
抑酸药的预防和治疗作用尚不明确。
（证据等级：低；推荐级别：一般性推荐）建议7：特发性消化性溃疡患者应长期使用H2RA或PPI预防出血和再出血。
（证据等级：低；推荐级别：一般性推荐）建议8：对于不可切除的上消化道肿瘤患者。
应祛除并发肿瘤出血的危险因素：PPI治疗不能降低不可切除胃癌患者的出血率。
（证据等级：中；推荐级别：一般性推荐）建议9：完善围术期处理，及时纠正凝血功能异常，停用抗凝药物，术中精细操作，彻底有效地止血是有效预防术后早期吻合口出血的重要措施。
完整word版)急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)是指屈氏韧带以上的消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。
其年发病率为50-150/10万，病死率为6%-10%。
ANVUGIB的诊断基本可成立，当患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时。
内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，即可成立ANVUGIB的诊断。
但需注意，某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑，这些情况可能会误诊为ANVUGIB，对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。
少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。
ANVUGIB的病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起。
其中，消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。
少见的有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。
某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。
在病因诊断中，重视病史与体征的作用。
例如，消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛病史，应激性患者多有明确的外伤史。
恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。
内镜检查在病因诊断中起着关键作用。
首先，内镜检查可以发现上消化道黏膜的病变，因此应该在出血后24-48小时内进行，并备好止血药物和器械。
其次，有内镜检查禁忌证者不宜作次检查，如心率＞120次/min，收缩压＜90mmHg或较基础收缩压降低＞30mmHg、血红蛋白＜50g/L等，应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L后再行检查。
2023版《急性非血管曲张性上消化道出血诊治指南》正式发布背景急性非血管曲张性上消化道出血是一种常见的急症，需要迅速而准确的诊断和及时的治疗。
为了标准化诊治过程，提高患者的治疗效果和生存率，2023版《急性非血管曲张性上消化道出血诊治指南》正式发布。
目的该指南的目的是提供给临床医生一份权威、准确的指导报告，以指导急性非血管曲张性上消化道出血的诊断和治疗。
该指南基于最新的医学研究和临床实践经验，旨在促进统一的诊断标准和治疗方案，提高治疗效果和患者预后。
内容该指南涵盖了以下方面：1. 诊断- 医学史和体格检查- 实验室检测- 影像学检查- 内镜检查2. 分级- 根据出血的严重程度和患者的稳定性，将患者分为不同的分级，以指导治疗决策。
3. 初步处理- 预防和处理呼吸、心脏和循环的问题- 快速建立静脉通路- 补液和纠正电解质紊乱- 支持性治疗4. 补充疗法- 急性非血管曲张性上消化道出血的药物治疗- 血管活性药物的选择和使用5. 内镜治疗- 血管曲张的定位和识别- 内镜下止血的方法和技巧6. 大出血的处理- 急性大出血的应对策略，包括内镜下止血、介入放射学治疗、手术治疗等。
7. 术后管理和预防复发- 血管曲张的再发风险评估- 雷射治疗与硬化剂治疗的应用- 患者术后的护理和随访8. 临床路径和团队合作- 制定临床路径以指导治疗- 医疗团队合作和协作的重要性结论2023版《急性非血管曲张性上消化道出血诊治指南》包含了最新的诊断和治疗方法，旨在为临床医生提供权威的指导。
我们希望通过该指南的发布，能够提高急性非血管曲张性上消化道出血的诊治效果，降低患者的病死率和复发率。
该指南将被广泛应用于医疗实践中，为患者提供更好的医疗服务。
急性非静脉曲张性上消化道出血中西医结合诊治共识(2019年) 急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，其年发病率为19.4～67.0/10万[1,2]，是消化系统最常见的急症之一。
近年来，国内外研究者从中医、西医的角度对ANVUGIB的液体复苏、药物治疗、内镜治疗、外科和介入治疗时机的选择、中医辨证论治等方面进行了深入研究，取得了较大进展，有必要建立中西医结合诊疗指南以满足临床需要。
为此，结合中医诊治的临床经验及诊疗特色和国内外近年来颁布的ANVUGIB相关指南(2012年美国胃肠病学学会制定的《溃疡出血患者管理指南》[3]，2015年中华医学会消化内镜学分会颁布的《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》[4]，2015年欧洲消化内镜协会制定的(NVUGIB诊断与管理指南》[5]，2016年日本消化内镜协会颁布的《NVUGIB内镜管理指南》[6]、2018年修订版的亚太共识[7])，中国中西医结合学会消化内镜学专业委员会非静脉曲张性消化道出血专家委员会组织国内消化病学专家就ANVUGIB中西医结合临床治疗的要点问题进行讨论，编写本共识。
1 病因1.1 中医病因和病机古代及现代中医对消化道出血早有认识，其中《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的阐述，将引起出血的病机概括为“火盛”及“气虚”两个方面[8]。
现代中医认为上消化道出血是由外感六淫、内伤七情、饮食不节、体虚血瘀、药物或外物损伤等各种原因导致热盛伤络，瘀血阻络，气不摄血及瘀血凝滞而导致络伤血溢而发为本病[9]。
其病机主要责之于“热”、“瘀”、“虚”、“郁”，治疗上总以“止血、消瘀、宁血、补血”为治疗大法。
总结其病机特点为“火热熏灼，迫血妄行；气虚不摄，血溢脉外；血脉瘀阻，血不循经”。
具体病因分为：(1)感受外邪：凡外感风热燥火之阳邪、或风寒之邪郁而化热，热伤营血，气血沸腾，邪热迫血妄行，血随胃气上逆而吐血。
急性非静脉曲张性上消化道出血中西医结合诊治共识(2019年) 急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，其年发病率为19.4～67.0/10万[1,2]，是消化系统最常见的急症之一。
近年来，国内外研究者从中医、西医的角度对ANVUGIB的液体复苏、药物治疗、内镜治疗、外科和介入治疗时机的选择、中医辨证论治等方面进行了深入研究，取得了较大进展，有必要建立中西医结合诊疗指南以满足临床需要。
为此，结合中医诊治的临床经验及诊疗特色和国内外近年来颁布的ANVUGIB相关指南(2012年美国胃肠病学学会制定的《溃疡出血患者管理指南》[3]，2015年中华医学会消化内镜学分会颁布的《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》[4]，2015年欧洲消化内镜协会制定的(NVUGIB诊断与管理指南》[5]，2016年日本消化内镜协会颁布的《NVUGIB内镜管理指南》[6]、2018年修订版的亚太共识[7])，中国中西医结合学会消化内镜学专业委员会非静脉曲张性消化道出血专家委员会组织国内消化病学专家就ANVUGIB中西医结合临床治疗的要点问题进行讨论，编写本共识。
1 病因1.1 中医病因和病机古代及现代中医对消化道出血早有认识，其中《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的阐述，将引起出血的病机概括为“火盛”及“气虚”两个方面[8]。
现代中医认为上消化道出血是由外感六淫、内伤七情、饮食不节、体虚血瘀、药物或外物损伤等各种原因导致热盛伤络，瘀血阻络，气不摄血及瘀血凝滞而导致络伤血溢而发为本病[9]。
其病机主要责之于“热”、“瘀”、“虚”、“郁”，治疗上总以“止血、消瘀、宁血、补血”为治疗大法。
总结其病机特点为“火热熏灼，迫血妄行；气虚不摄，血溢脉外；血脉瘀阻，血不循经”。
具体病因分为：(1)感受外邪：凡外感风热燥火之阳邪、或风寒之邪郁而化热，热伤营血，气血沸腾，邪热迫血妄行，血随胃气上逆而吐血。
如《症因脉治·外感吐血》：外感吐血之因，内有积热，诸经火盛，外有风寒，束其肌表，血络热甚，不得外越，妄行上冲，从口呕出，故外感吐血，责之邪热妄行”[10]。
(2)饮食不节：如饮酒过度，或过食酸辣煎炸之品，均可导致热蕴胃肠，或燥热伤阴，虚火扰动血络，血因火动而产生出血。
《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》：“夫酒客咳者，必致吐血，此因急饮过度所致也。
”(3)情志不和：忧思恼怒，情志失和则可致肝郁化火，横逆犯胃，损伤胃络，火载血升，气逆血奔，从而产生吐血。
如《景岳全书·血证》：“血动之由，惟火惟气”[8]。
(4)劳倦过度：脾主统血，脾气健旺则血循行于脉道；若劳倦过度，或肝病、胃病日久导致脾胃虚弱，统摄无权，则血不循经，溢于脉外。
如《景岳全书·血证》说：“血主营气，不宜损也，而损则为病。
损者多由于气，气伤则血无以存”[8]。
(5)久病之后：肝主藏血，性喜条达疏泄，若肝病日久迁延不愈，则见气滞与血瘀，造成瘀血阻络，血行失常；或因胃病反复不愈，久病入络，从而使血不循经而外溢。
当上述各种原因导致脉络损伤或血液妄行时，可引起血液溢出脉外，若血随气火上逆，从口而出，则为呕血；血随胃气下降入肠道，随便而出，则为黑便；若失血可致气血不足，则见神疲乏力、头晕心悸等，若出血量大可致气随血脱，见昏厥、汗出肢冷等危症。
上述各种原因之所以导致出血，其共同的病机可归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。
如《景岳全书·血证》曰：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。
血主营气，不宜损也，而损则为病。
盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存[8]”。
在火热之中，又有实火及虚火之分。
外感风热燥火，湿热内蕴，肝郁化火等，均属实火；而阴虚火旺之火，则属虚火。
气虚之中，又有仅见气虚和气损及阳之别。
1.2 西医病因ANVUGIB多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡引起的出血最为常见，占28%～61%(十二指肠溃疡17%～37%，胃溃疡11%～24%)，急性胃黏膜病变引起的出血占1%～47%，allory-Weiss综合征4%～7%；上消化道恶性肿瘤占2%～4%；其他的诊断约占2%～7%[11,12]。
近年来，药物也逐渐成为上消化道出血的主要病因之一，主要包括阿司匹林等非甾体抗炎类药物、氯吡格雷等抗血小板类药物、抗肿瘤及抗生素类药物、皮质类固醇等激素类药物[13]。
最新的流行病学研究发现，我国ANVUGIB最常见的病因分别是消化性溃疡、上消化道恶性肿瘤、急性胃黏膜病变等[14,15](图1)。
通过对1997～2013年我国上消化道出血的流行病学趋势进行分析后发现，上消化道出血的发病年龄呈上升趋势；消化性溃疡出血比例下降，主要是十二指肠球部溃疡减少；高危消化性溃疡出血检出率增加，总体病死率无明显下降；内镜诊治率更高，治疗措施更合理，及时止血措施效果更佳[15]。
图1我国上消化道出血的主要病因[15]2 西医诊断与鉴别诊断上消化道出血的主要症状是呕血、黑便；出血量较大时也可出现血便。
ANVUGB主要应与静脉曲张性上消化道出血相鉴别。
静脉曲张性上消化道出血的患者一般有慢性肝病、肝硬化或静脉曲张性出血的既往病史，查体及实验室检查提示有腹水、脾功能亢进、凝血功能及肝功能异常等[16,17]。
某些呼吸道或口咽鼻腔部等消化道以外的部位出血，或服用某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物内脏和血制品等)可引起粪便发黑，需结合病史及专科检查进行排除。
上消化道出血明确病因的主要手段是内镜检查，应在出血后24h内尽快进行。
高危征象的患者(如住院期间有心动过速、低血压、血腥呕吐物或者血性鼻胃吸出物)的患者应在初始复苏和血流动力学稳定后在12h内进行紧急内镜检查[3,5,7]。
内镜检查的同时，应准备好内镜下止血的器械和药物，以及应对突发病情变化的抢救设备和药物等。
3 治疗3.1 中医辨证施治依据“急则治标”原则，急性出血期常给予口服止血药物，如云南白药粉、白及粉、化瘀止血散[18]等；内镜检查时，根据情况镜下喷洒止血散、白及粉、炮姜灰、乌贼骨、微米大黄炭等止血药物[19]；或若气随血脱，有休克表现者，加用扶正、固脱治疗，静脉滴注益气生脉之中药针剂等。
而在出血的静止期(未见明显活动性出血期)及恢复期(出血完全停止期)，中医辨证的优势明显，可辨证给予中药汤剂口服，能够改善患者症状，提高临床疗效，缩短住院天数[20,21]。
参照参考文献[22-26]辨证分型治疗如下。
3.1.1 胃热炽盛证症状：吐血色红或紫黯或便色暗红或柏油样便，口臭，口干，口苦，伴有脘腹胀闷，甚则作痛，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热泻火，宁络止血。
推荐方药：三黄泻心汤加减。
组成：黄连、黄芩、大黄、栀子、生地黄、炒白芍、地榆、白及、仙鹤草、茜草。
可酌情增加止血药，如田七粉、藕节炭、蒲黄炭等。
中成药：云南白药、紫地宁血散、一清胶囊等。
3.1.2 肝火犯胃证症状：吐血色红或紫黯或便色暗红或柏油样便，烧心泛酸，胃脘灼热疼痛，心烦易怒，胁痛口苦，舌质红，苔黄，脉弦数。
治法：泻肝清胃，凉血止血。
推荐方药：龙胆泻肝汤加减。
组成：龙胆草、黄芩、栀子、生地黄、炒柴胡、泽泻、炒当归、焦大黄、侧柏叶、白芍、甘草。
可酌情增加止血药，如田七粉、藕节炭、蒲黄炭等。
中成药：龙胆泻肝丸。
3.1.3 瘀血阻络证症状：便血紫暗，胃脘疼痛如针刺，固定不移，口干不欲饮，面色暗滞或黧黑，或见赤丝蛛缕，胁下癥块，舌质紫或有瘀斑，苔薄，脉涩。
治法：活血通络，化瘀止血。
推荐方药：化血丹加味。
组成：花蕊石、参三七、血余炭、茜草、地榆、牡丹皮、白芍。
中成药：云南白药。
3.1.4 肝胃阴虚证症状：大便色黑如柏油状，脘胁隐痛，嘈杂吐酸，烦热颧红，盗汗，咽干口燥，舌红无苔，脉细弦数。
治法：养胃柔肝，滋阴凉血。
推荐方药：茜根散加减。
组成：茜草、阿胶、生地黄、黄芩、侧柏叶、旱莲草、石斛、麦冬、白茅根，可酌情增加海螵蛸和白及。
3.1.5 脾不统血证症状：便溏色黑，或便血暗红，胃脘隐痛，喜按，食欲不振，神疲乏力，心悸气短，自汗，面色苍白，舌质淡，苔白，脉细弱。
治法：益气摄血，健脾和胃。
推荐方药：归脾汤加减。
组成：炙黄芪、党参、炒白术、炒当归、龙眼肉、炒白芍、木香、阿胶(烊化)、海螵蛸、白及、仙鹤草、炙甘草。
中成药：归脾丸。
3.1.6 气随血脱证症状：呕血或便血不止，呼吸微弱而不规则，或昏仆或昏迷，汗出不止，面色苍白，四肢冰凉，口开目合，手撒身软，二便失禁。
舌淡白，苔白润，脉微欲绝。
治法：益气止血，固脱复脉。
推荐方药：独参汤或参附汤加减。
组成：人参、制附子等。
中成药：止血用云南白药，固脱用参附针静脉推注。
云南白药等具有止血愈伤、活血散瘀、消炎消肿、排脓去毒等作用。
国内有文献认为可以加速止血，缩短病程，提高治疗效果[27,28]。
康复新液的有效成分为黏糖氨酸、多元醇类和肽类等活性物质，可通过抗炎消肿、促进细胞增殖及新生肉芽组织而起到加快组织修复，促进溃疡愈合的作用。
有报道显示联用康复新液患者症状缓解及胃镜下溃疡愈合率显著优于单用抑酸药[29,30]。
3.2 西医治疗根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治。
推荐参考诊治流程图(图2)。
图2 ANVUGIB诊治流程图3.2.1 病情评估及处置3.2.1.1 出血量及严重程度的评估临床医生在做出上消化道出血的诊断后，应立即对失血量和病情严重程度进行评估。
评估病情严重度与失血量呈正相关。
对于危重患者，应立即收入抢救室或ICU(重症监护病房)，并进行液体复苏。
液体复苏液体包括生理盐水、平衡液和血制品。
失血量较大时，可输入胶体扩容。
血红蛋白＜70g/L可作为输血的指征。
判断出血有无停止，对决定治疗策略极有帮助。
内镜检查时对出血性病变应行改良的Forrest分级判断患者发生再出血的风险，并判断是否需要内镜下止血治疗。
出血性消化性溃疡的改良Forrest分级(图3)：1A：Forrest Ⅰa级，喷射样出血；1B：Forrest Ⅰb级，活动性渗血；1C：Forrest Ⅱa级，血管裸露；1D：Forrest Ⅱb级，血凝块附着；1E：Forrest Ⅱc级，黑色基底；1F：Forrest Ⅲ级，基底洁净。
图3 出血性消化性溃疡的改良Forrest分级3.2.1.2 意识状态、气道、呼吸的评估及生命体征监测对血流动力学不稳定的危重患者应进行生命体征的监测。
监测指标包括意识状态、心率和血压、氧饱和度、尿量等。
对意识障碍或呼吸循环障碍的患者，应常规吸氧、建立静脉通路和心电监护。
对存在气道阻塞的患者，应当采取措施使气道开放。
必要时应及时实施人工通气支持。
