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急性上消化道出血专家共识急性上消化道出血（Acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB）是一种常见的内科急症，其起病急，可危及患者的生命，对临床医生的诊治能力和治疗水平提出了较高的要求。
为更好地规范临床医学实践，严格掌握并提高诊治急性上消化道出血的水平，国内外相关专家和学者进行了深入研究，达成了许多共识。
本文对此进行简要概述。
定义与分类急性上消化道出血定义为上消化道任何层次的出血，包括口腔、咽喉、食管、胃和十二指肠。
临床上最明显的症状为呕血和/或黑便，伴随有贫血表现。
据出血部位不同，可将急性上消化道出血分为：1.食管上段、口腔、咽喉及胃食管连接部等出血。
2.胃体、胃底、幽门前及十二指肠球部出血。
3.十二指肠降段和肝胆胰区出血。
病因1.消化性溃疡。
2.食管裂孔疝。
3.肝硬化、门静脉高压症等。
4.急性胃炎。
5.细菌感染等。
致病机制急性上消化道出血的致病机制复杂，涉及多方面的因素，主要包括：1.粘膜及连接组织的损伤。
2.微血管的异常。
3.凝血功能异常等。
诊断对于疑似急性上消化道出血的患者，除进行常规的体格检查和实验室检查外，还应该进行以下检查：1.纤维镜检查。
2.X线钡餐检查。
3.放射性核素扫描等。
治疗针对急性上消化道出血，治疗的目的是尽快止血、保护组织、预防复发和并发症，这些要求在现代治疗中都可以得到充分体现。
治疗措施包括：1.支持治疗，维持呼吸、循环，保持水、电解质平衡。
2.止血治疗，包括内镜下止血、内镜下贴合等。
3.广谱抗生素的应用等。
预后急性上消化道出血的预后与病因不同、出血量大小、术前抢救和临床检测水平等相关。
患者若配合治疗和休息，注意饮食和卫生，多数可完全治愈。
急性上消化道出血是一种常见内科急症，其病因复杂，致病机制多方面，治疗较为复杂，需要严格按照相应标准和规范，进行规范、科学的治疗，以获得更好的预后效果。
以上为急性上消化道出血专家共识，希望能对临床医生和病人有所帮助。
2019《急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识》重点内容急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）是临床最常见的危重急症之一。
《中华消化外科杂志》编辑委员会联合《中华消化杂志》编辑委员会组织相关专家制定了《急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识（2019版）》，旨在为ANCUGIB的预防和多学科综合诊断与治疗提供指导。
ANVUGIB高危患者的药物预防建议1：ICU危重症患者应激性胃肠道黏膜损伤和出血风险显著增加。
预防应用H2受体阻滞剂（H2RA）或质子泵抑制剂（PPI）可显著降低其出血风险。
（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）建议2：消化性溃疡的规范治疗是预防其继发出血的基础。
所有幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者应行幽门螺杆菌根除治疗。
（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）建议3：长期低剂量服用阿司匹林的消化道出血高危患者、行阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂双联抗血小板治疗的患者应予H2RA或PPI 预防上消化道出血。
（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）建议4：非甾体抗炎药物（NSAID）相关上消化道出血的预防性治疗应依据其危险分层个体化选择，环氧化酶2（COX2）抑制剂联合PPI 使用效果较好。
（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）建议5：长期应用阿司匹林等NSAID的幽门螺杆菌阳性患者应予幽门螺杆菌根除治疗。
并根据消化道并发症危险分层同时行PPI或H2RA 预防治疗。
（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）建议6：内镜是治疗上消化道血管病变相关出血及预防再出血的主要手段。
抑酸药的预防和治疗作用尚不明确。
（证据等级：低；推荐级别：一般性推荐）建议7：特发性消化性溃疡患者应长期使用H2RA或PPI预防出血和再出血。
（证据等级：低；推荐级别：一般性推荐）建议8：对于不可切除的上消化道肿瘤患者。
应祛除并发肿瘤出血的危险因素：PPI治疗不能降低不可切除胃癌患者的出血率。
（证据等级：中；推荐级别：一般性推荐）建议9：完善围术期处理，及时纠正凝血功能异常，停用抗凝药物，术中精细操作，彻底有效地止血是有效预防术后早期吻合口出血的重要措施。
完整word版)急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)是指屈氏韧带以上的消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。
其年发病率为50-150/10万，病死率为6%-10%。
ANVUGIB的诊断基本可成立，当患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时。
内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，即可成立ANVUGIB的诊断。
但需注意，某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑，这些情况可能会误诊为ANVUGIB，对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。
少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。
ANVUGIB的病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起。
其中，消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。
少见的有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。
某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。
在病因诊断中，重视病史与体征的作用。
例如，消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛病史，应激性患者多有明确的外伤史。
恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。
内镜检查在病因诊断中起着关键作用。
首先，内镜检查可以发现上消化道黏膜的病变，因此应该在出血后24-48小时内进行，并备好止血药物和器械。
其次，有内镜检查禁忌证者不宜作次检查，如心率＞120次/min，收缩压＜90mmHg或较基础收缩压降低＞30mmHg、血红蛋白＜50g/L等，应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L后再行检查。
2023版《急性非血管曲张性上消化道出血诊治指南》正式发布背景急性非血管曲张性上消化道出血是一种常见的急症，需要迅速而准确的诊断和及时的治疗。
为了标准化诊治过程，提高患者的治疗效果和生存率，2023版《急性非血管曲张性上消化道出血诊治指南》正式发布。
目的该指南的目的是提供给临床医生一份权威、准确的指导报告，以指导急性非血管曲张性上消化道出血的诊断和治疗。
该指南基于最新的医学研究和临床实践经验，旨在促进统一的诊断标准和治疗方案，提高治疗效果和患者预后。
内容该指南涵盖了以下方面：1. 诊断- 医学史和体格检查- 实验室检测- 影像学检查- 内镜检查2. 分级- 根据出血的严重程度和患者的稳定性，将患者分为不同的分级，以指导治疗决策。
3. 初步处理- 预防和处理呼吸、心脏和循环的问题- 快速建立静脉通路- 补液和纠正电解质紊乱- 支持性治疗4. 补充疗法- 急性非血管曲张性上消化道出血的药物治疗- 血管活性药物的选择和使用5. 内镜治疗- 血管曲张的定位和识别- 内镜下止血的方法和技巧6. 大出血的处理- 急性大出血的应对策略，包括内镜下止血、介入放射学治疗、手术治疗等。
7. 术后管理和预防复发- 血管曲张的再发风险评估- 雷射治疗与硬化剂治疗的应用- 患者术后的护理和随访8. 临床路径和团队合作- 制定临床路径以指导治疗- 医疗团队合作和协作的重要性结论2023版《急性非血管曲张性上消化道出血诊治指南》包含了最新的诊断和治疗方法，旨在为临床医生提供权威的指导。
我们希望通过该指南的发布，能够提高急性非血管曲张性上消化道出血的诊治效果，降低患者的病死率和复发率。
该指南将被广泛应用于医疗实践中，为患者提供更好的医疗服务。
急性非静脉曲张性上消化道出血中西医结合诊治共识(2019年) 急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，其年发病率为19.4～67.0/10万[1,2]，是消化系统最常见的急症之一。
近年来，国内外研究者从中医、西医的角度对ANVUGIB的液体复苏、药物治疗、内镜治疗、外科和介入治疗时机的选择、中医辨证论治等方面进行了深入研究，取得了较大进展，有必要建立中西医结合诊疗指南以满足临床需要。
为此，结合中医诊治的临床经验及诊疗特色和国内外近年来颁布的ANVUGIB相关指南(2012年美国胃肠病学学会制定的《溃疡出血患者管理指南》[3]，2015年中华医学会消化内镜学分会颁布的《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》[4]，2015年欧洲消化内镜协会制定的(NVUGIB诊断与管理指南》[5]，2016年日本消化内镜协会颁布的《NVUGIB内镜管理指南》[6]、2018年修订版的亚太共识[7])，中国中西医结合学会消化内镜学专业委员会非静脉曲张性消化道出血专家委员会组织国内消化病学专家就ANVUGIB中西医结合临床治疗的要点问题进行讨论，编写本共识。
1 病因1.1 中医病因和病机古代及现代中医对消化道出血早有认识，其中《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的阐述，将引起出血的病机概括为“火盛”及“气虚”两个方面[8]。
现代中医认为上消化道出血是由外感六淫、内伤七情、饮食不节、体虚血瘀、药物或外物损伤等各种原因导致热盛伤络，瘀血阻络，气不摄血及瘀血凝滞而导致络伤血溢而发为本病[9]。
其病机主要责之于“热”、“瘀”、“虚”、“郁”，治疗上总以“止血、消瘀、宁血、补血”为治疗大法。
总结其病机特点为“火热熏灼，迫血妄行；气虚不摄，血溢脉外；血脉瘀阻，血不循经”。
具体病因分为：(1)感受外邪：凡外感风热燥火之阳邪、或风寒之邪郁而化热，热伤营血，气血沸腾，邪热迫血妄行，血随胃气上逆而吐血。
质子泵抑制剂临床合理应用及处方精简1、质子泵抑制剂特点1、制订质子泵抑制剂合理用药方案需考虑（）A、选择适宜的PPIs及剂型B、PPIs给药剂量、给药频率C、医生掌握PPIs合理用药的知识D、PPIs使用的疗程2、属于第一代PPIs的是（）A、雷贝拉唑B、泮托拉唑C、艾司奥美拉唑D、艾普拉唑3、权衡利弊，妊娠期口服不推荐的PPIs是（）A、艾普拉唑B、艾司奥美拉唑C、兰索拉唑D、泮托拉唑4、给药剂量需依CYP2C19基因变异调整的PPIs是（）A、艾司奥美拉唑B、奥美拉唑C、兰索拉唑D、泮托拉唑5、PPIs长期使用可能造成骨折疏松，不需定期监测骨密度的人群（）A、儿童B、老年人群C、青年女性D、轻度GERD患者答案：CBAAB2、预防用质子泵抑制剂的规范1、胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系。
如果抑制胃酸分泌，使胃内PH 值升高≥3，每天维持18～20小时，则可使几乎所有十二指肠溃疡在（）周内愈合A、3B、4C、5D、62、关于PPI注射剂的说法，以下哪个不正确（）A、PPI注射剂在酸性条件下不稳定B、兰索拉唑注射剂需要静脉滴注时间30分钟以上C、PPI注射剂推注剂型和滴注剂型可以互换使用D、泮托拉唑注射剂推注速度40mg至少持续2分钟；静脉滴注40mg时间不少于15-60分钟3、以下哪个药物是H+-K+-ATP酶抑制剂（）A、奥美拉唑B、法莫替丁C、雷尼替丁D、枸橼酸铋钾4、以下哪个不是质子泵抑制剂的临床应用（）A、胃食管返流病B、消化性溃疡C、下消化道出血D、应激性溃疡5、以下哪个不是应激性溃疡的高危因素（）A、机械通气超过48hB、凝血机制障碍C、原有消化道溃疡或出血病史D、ICU住院时间＜1周答案：BCACD3、质子泵抑制剂处方精简策略1、PPIs 治疗GERD处方精简指南推荐逐渐减量是指（）A、每日给药频率减少B、每日标准剂量更换为维持剂量C、隔日服用D、不考虑患者的依从性2、2003年，Woodward MC提出处方精简，描述错误的是（）A、Deprescribing是处方精简的英文B、考虑精简药品优先级是处方精简5步中的一步C、处方精简仅需评估患者获益D、医疗机构间缺乏沟通阻碍处方精简的进程3、处方精简流程主要包括（）A、整理患者近期用药情况B、不需考虑诊断是否明确C、停药、减少药物剂量D、监测、随访患者4、PPIs处方精简以后研究可从以下方面考虑（）A、治疗消化性溃疡B、急性胃肠道出血C、PPIs处方精简的经济性D、老年、体弱人群5、加拿大（CCC）PPIs处方精简包括（）A、PrnB、Stepping downC、Reducing dosesD、Stopping答案：DCBBA4、质子泵抑制剂防治ICU/非ICU应激性胃粘膜病变的规范1、PPIs作用与胃酸分泌的最后环节，即（）A、H+-K+-ATP酶B、H+-Na+-ATP酶C、H+-K+-ATP酶D、Ca2+-K+-ATP酶2、胃内pH大于多少为预防AGML的pH目标（）A、2B、4C、6D、83、《急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识》（2019）中建议，上消化道再出血风险高的患者应尽早使用大剂量PPI（80mg 静脉滴注＋8mg/h静脉维持）持续多少小时（）A、24B、48C、72D、964、奥美拉唑在严重肝功能不全患者身上应用时，其剂量应如何调整（）A、日剂量不超过20mgB、日剂量不超过40mgC、日剂量不超过80mgD、无需调整剂量5、以下哪种疾病不属于PPIs应用的适应症（）A、消化性溃疡(PU)B、胃食管反流病(GERD)C、肠道菌群失调D、急性胃黏膜病变答案：ABCAC5、治疗用质子泵抑制剂的规范1、质子泵抑制剂治疗消化性溃疡出血描不正确的是（）A、高剂量PPI，负荷剂量80mg，8mg/h，静脉输注72hB、高剂量方案适用于活动性出血患者C、奥美拉唑，负荷剂量80mg，8mg/h，静脉输注72hD、高剂量方案用于Forrest III患者2、PPI试验不适用人群是（）A、反流性哮喘拟诊GERDB、慢性咳嗽，上消化道内镜检查阴性，疑为反流性咳嗽C、中度GERD患者D、合并典型反流症状拟诊GERD3、不推荐治疗烧心、消化不良的质子泵抑制剂是（）A、奥美拉唑B、注射用奥美拉唑C、兰索拉唑D、泮托拉唑4、PPIs治疗胃溃疡下列描述正确的是（）A、雷贝拉唑，20mg，1次/d，晚餐前口服，疗程8wB、雷贝拉唑标准剂量，1次/d，早餐前0.5h口服，疗程6~8wC、雷贝拉唑，10mg，1次/d，晚餐前口服，疗程6~8wD、雷贝拉唑，10mg，1次/d，早餐前0.5h口服，疗程4w5、NSAIDs相关消化性溃疡治疗方案是（）A、艾司奥美拉唑20mg，1次/d，早餐前0.5h口服，疗程4~8wB、奥美拉唑40mg，1次/d，早餐前0.5h口服，疗程4~8wC、奥美拉唑20mg，2次/d，餐前0.5h口服，疗程4~8wD、艾司奥美拉唑40mg，1次/d，餐前口服，疗程4~8w答案：DCBBA6. 老年人质子泵抑制剂的合理应用和用药监护1、PPI药物雷贝拉唑口服制剂的常规剂量是（）A、5mgB、10mgC、20mgD、30mgE、40mg2、下列药物中，属于第一代PPI药物的是（）A、雷贝拉唑B、奥美拉唑C、艾司奥美拉唑D、右兰索拉唑E、艾普拉唑3、下列有关老年患者应用PPI的潜在不良反应，叙述不正确的是（）A、骨质疏松B、肺炎C、肠道感染D、高镁血症E、维生素B12缺乏4、下列有关第二代PPI药物的特点，叙述正确的是（）A、起效慢B、个体差异大C、易产生药物相互作用D、对代谢酶依赖小E、抑酸不稳定5、下列PPI药物中，原药和代谢产物主要经粪便排出体外的是（）A、奥美拉唑B、兰索拉唑C、泮托拉唑D、艾司奥美拉唑E、雷贝拉唑6、下列PPI药物中，半衰期最长的是（）A、奥美拉唑B、兰索拉唑C、泮托拉唑D、雷贝拉唑E、艾普拉唑答案：CBDDBE7. 幽门螺旋杆菌感染的检测方法1、避免某些药物的影响，应用抗菌药物、铋剂、具有抗菌作用的中药等，应在停药至少多长时间以后进行检测（）A、3天B、1周C、2周D、3周E、4周2、关于诊断HP感染的呼气试验表述错误的是（）A、13C尿素呼气试验稳定核素，无放射性B、14C尿素呼气试验稳定核素，有一定的放射性C、13C尿素呼气试验服药前后30min应各采集一次D、14C尿素呼气试验仅采集一次即可E、14C尿素呼气试验不推荐妊娠期和哺乳期使用3、（）是唯一不受近期用药和胃内局部病变影响的检测方法A、快速尿素酶试验B、HP粪便抗原试验C、Hp抗体检测D、14C-尿素呼气试验E、13C-尿素呼气试验4、关于诊断HP感染进行细菌培养的优缺点表述错误的选项是（）A、诊断特异性高，适用于常规诊断B、敏感性偏低C、复杂、耗时、费用高D、标本转送培养需特定的转送液E、标本需保持低温5、属于经内镜的检测方法的是（）A、13C-尿素呼气试验B、14C-尿素呼气试验C、快速尿素酶试验D、HP粪便抗原试验E、HP血清抗体试验6、关于幽门螺杆菌描述错误的是（）A、是一种革兰氏阴性菌B、呈S 形或弧形C、主要分布在胃粘膜组织中D、生长十分迅速E、为胃癌的Ⅰ类致癌原答案：EBCACD8.难治性幽门螺旋杆菌感染治疗策略1、吕农华教授建议，根除失败≥（）次，称为“多次治疗失败”A、1B、2C、3D、4E、52、结合研究进展和我国实际状况，推荐的难治性HP感染的根除方案疗程为（）天A、7B、10C、14D、21E、283、抗生素在pH>（）的环境中会将最低抑菌浓度发挥到最高，除菌率也最高，Hp根除更容易成功A、3B、4C、5D、6E、74、我国难治性Hp感染患者比例至少在（）%A、1-2B、3-4C、5-10D、12-18E、20-305、关于诊断难治性Hp感染时的注意事项不包括（）A、再感染和复燃应与Hp感染复发相区别B、相同或类似的根除方案，应合并为一次治疗C、服药疗程或次数过短或过少，应记为根除次数D、根除治疗后诊断评价不准确情况常见E、以上均不包括6、根除难治性幽门螺杆菌感染，应距离上次根除多长时间（）A、2周B、1-2个月C、3-6个月D、6-10个月E、一年以上答案：BCCCCC9.消化性溃疡的诊断和治疗1、消化性溃疡的诊断首选（）A、肠镜B、核磁C、CTD、胃镜E、超声2、消化性溃疡最常见的部分是（）和（）A、胃、十二指肠B、食管、胃C、盲肠、食管D、食管、十二指肠E、食管、盲肠3、消化性溃疡典型临床表现不包括（）A、慢性B、周期性C、腹胀、反酸、嗳气D、节律性E、DU-饥饿痛4、对抗酸剂反应差的是（）A、复合溃疡B、幽门管溃疡C、球后溃疡D、巨大溃疡E、老年人溃疡5、不良诱因持续存在的是（）A、球后溃疡B、巨大溃疡C、难治性溃疡D、复合溃疡E、幽门管溃疡6、消化性溃疡病人出现脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调的原因主要是（）A、溃疡出血B、溃疡穿孔C、巨大溃疡D、合并幽门梗阻E、复合性溃疡答案：DACBCD10.消化性溃疡治疗药物分类——胃黏膜保护剂、消除幽门螺杆菌药、胃肠动力药1、枸橼酸铋钾的不良反应不包括（）A、服药期间口内可能有氨味B、可有恶心、呕吐等消化道症状C、可有消化道不适D、可使舌及大便染色2、难治性消化性溃疡的多用（）治疗A、H2受体拮抗剂B、胃黏膜保护剂C、胃酸分泌抑制剂D、质子泵抑制剂3、枸橼酸铋钾的作用特点不包括（）A、抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌B、形成保护膜，隔绝刺激因子对胃黏膜的侵蚀C、改善胃黏膜血流，清除幽门螺杆菌D、能与胃蛋白酶发生螯合作用使其失活4、关于米索前列醇的作用特点，表述错误的是（）A、刺激保护性胃黏液的分泌，B、促进胃酸和胃蛋白酶的分泌C、改善胃及十二指肠局部黏膜的血液循环，促进黏膜再生D、使黏膜层增厚和碱性分泌液增多5、关于马来酸伊索拉定的说法，不正确的是（）A、为胃粘膜保护药B、可强化胃粘膜上皮细胞间的结合C、增强胃粘膜细胞本身的稳定性，抑制有害物质透过粘膜D、促进上皮细胞的剥离、脱落和细胞间隙的扩大6、前列腺素E代表药物不包括（）A、枸橼酸铋钾B、米索前列醇C、胶体铋制剂D、硫糖铝答案：BDABDA11.胃食管反流病的治疗.1、如果超重或近期增重的GERD患者，为什么我们要建议他减肥（）A、减少腹内压，减少胃食管反流的发生B、增大腹内压，减少胃食管反流的发生C、使下食管括约肌压力增高，病人不至于胃内的食物反流到食管里D、增加胃酸2、对于BMI＞25的患者强烈推荐哪种生活方式的干预（）A、避免夜间进食B、减肥C、戒烟和戒酒D、抬高床头3、下面选项中起效最快的是（）A、抗酸剂B、h2受体拮抗剂C、PPID、安慰剂4、对铝碳酸镁的描述错误的是（）A、在费用上来说，铝碳酸镁比ppi的费用更低B、铝碳酸镁用在NERD按需治疗里面，缓解症状也是比较迅速的C、在按需治疗的时缓解症状疗效跟PPI是相当的D、在费用上来说，铝碳酸镁比ppi的费用高5、没有下列哪种GERD患者选用按需维持治疗（）A、非糜烂性反流病B、Barrett食管C、狭窄D、严重糜烂性食管炎6、下列选项中在非妊娠GERD患者中无效的是（）A、硫糖铝B、多潘立酮C、抑酸剂D、安慰剂答案：ABCDAA12.2020年中国胃食管反流病专家共识1、西咪替丁治疗消化性溃疡的机制是（）A、阻断H一KATPB、拮抗H2受体C、中和胃酸D、加速胃排空E、延缓胃排空2、治疗胃食管反流病的首选药物是（）A、氢氧化铝B、铝碳酸镁C、莫沙必利D、多潘立酮E、PPI或P-CAB3、难治性胃食管反流病的定义是双倍剂量PPI治疗（）后，反流、烧心等症状无明显改善A、2周B、4周C、8周D、12周E、16周4、胃食管反流病最常见的典型症状是（）A、烧心和反流B、上腹胀和嗳气C、上腹烧灼感D、上腹痛E、胸痛5、关于胃食管反流病内镜检查的描述不正确的是（）A、内镜检查是反流性食管炎最准确的方法B、可判断反流性食管炎的严重程度C、可判断反流性食管炎有无并发症D、结合活检可与其他食管病变作鉴别E、内镜检查无食管炎表现可排除胃食管反流病6、幽门螺杆菌是一种致病菌，现在已知与此菌关系密切相关的疾病是哪组（）A、慢性胃炎、消化性溃疡。
急性非静脉曲张性上消化道出血中西医结合诊治共识(2019年) 急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，其年发病率为19.4～67.0/10万[1,2]，是消化系统最常见的急症之一。
近年来，国内外研究者从中医、西医的角度对ANVUGIB的液体复苏、药物治疗、内镜治疗、外科和介入治疗时机的选择、中医辨证论治等方面进行了深入研究，取得了较大进展，有必要建立中西医结合诊疗指南以满足临床需要。
为此，结合中医诊治的临床经验及诊疗特色和国内外近年来颁布的ANVUGIB相关指南(2012年美国胃肠病学学会制定的《溃疡出血患者管理指南》[3]，2015年中华医学会消化内镜学分会颁布的《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》[4]，2015年欧洲消化内镜协会制定的(NVUGIB诊断与管理指南》[5]，2016年日本消化内镜协会颁布的《NVUGIB内镜管理指南》[6]、2018年修订版的亚太共识[7])，中国中西医结合学会消化内镜学专业委员会非静脉曲张性消化道出血专家委员会组织国内消化病学专家就ANVUGIB中西医结合临床治疗的要点问题进行讨论，编写本共识。
1 病因1.1 中医病因和病机古代及现代中医对消化道出血早有认识，其中《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的阐述，将引起出血的病机概括为“火盛”及“气虚”两个方面[8]。
现代中医认为上消化道出血是由外感六淫、内伤七情、饮食不节、体虚血瘀、药物或外物损伤等各种原因导致热盛伤络，瘀血阻络，气不摄血及瘀血凝滞而导致络伤血溢而发为本病[9]。
其病机主要责之于“热”、“瘀”、“虚”、“郁”，治疗上总以“止血、消瘀、宁血、补血”为治疗大法。
总结其病机特点为“火热熏灼，迫血妄行；气虚不摄，血溢脉外；血脉瘀阻，血不循经”。
具体病因分为：(1)感受外邪：凡外感风热燥火之阳邪、或风寒之邪郁而化热，热伤营血，气血沸腾，邪热迫血妄行，血随胃气上逆而吐血。
如《症因脉治·外感吐血》：外感吐血之因，内有积热，诸经火盛，外有风寒，束其肌表，血络热甚，不得外越，妄行上冲，从口呕出，故外感吐血，责之邪热妄行”[10]。
(2)饮食不节：如饮酒过度，或过食酸辣煎炸之品，均可导致热蕴胃肠，或燥热伤阴，虚火扰动血络，血因火动而产生出血。
《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》：“夫酒客咳者，必致吐血，此因急饮过度所致也。
”(3)情志不和：忧思恼怒，情志失和则可致肝郁化火，横逆犯胃，损伤胃络，火载血升，气逆血奔，从而产生吐血。
如《景岳全书·血证》：“血动之由，惟火惟气”[8]。
(4)劳倦过度：脾主统血，脾气健旺则血循行于脉道；若劳倦过度，或肝病、胃病日久导致脾胃虚弱，统摄无权，则血不循经，溢于脉外。
如《景岳全书·血证》说：“血主营气，不宜损也，而损则为病。
损者多由于气，气伤则血无以存”[8]。
(5)久病之后：肝主藏血，性喜条达疏泄，若肝病日久迁延不愈，则见气滞与血瘀，造成瘀血阻络，血行失常；或因胃病反复不愈，久病入络，从而使血不循经而外溢。
当上述各种原因导致脉络损伤或血液妄行时，可引起血液溢出脉外，若血随气火上逆，从口而出，则为呕血；血随胃气下降入肠道，随便而出，则为黑便；若失血可致气血不足，则见神疲乏力、头晕心悸等，若出血量大可致气随血脱，见昏厥、汗出肢冷等危症。
上述各种原因之所以导致出血，其共同的病机可归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。
如《景岳全书·血证》曰：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。
血主营气，不宜损也，而损则为病。
盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存[8]”。
在火热之中，又有实火及虚火之分。
外感风热燥火，湿热内蕴，肝郁化火等，均属实火；而阴虚火旺之火，则属虚火。
气虚之中，又有仅见气虚和气损及阳之别。
1.2 西医病因ANVUGIB多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡引起的出血最为常见，占28%～61%(十二指肠溃疡17%～37%，胃溃疡11%～24%)，急性胃黏膜病变引起的出血占1%～47%，allory-Weiss综合征4%～7%；上消化道恶性肿瘤占2%～4%；其他的诊断约占2%～7%[11,12]。
近年来，药物也逐渐成为上消化道出血的主要病因之一，主要包括阿司匹林等非甾体抗炎类药物、氯吡格雷等抗血小板类药物、抗肿瘤及抗生素类药物、皮质类固醇等激素类药物[13]。
最新的流行病学研究发现，我国ANVUGIB最常见的病因分别是消化性溃疡、上消化道恶性肿瘤、急性胃黏膜病变等[14,15](图1)。
通过对1997～2013年我国上消化道出血的流行病学趋势进行分析后发现，上消化道出血的发病年龄呈上升趋势；消化性溃疡出血比例下降，主要是十二指肠球部溃疡减少；高危消化性溃疡出血检出率增加，总体病死率无明显下降；内镜诊治率更高，治疗措施更合理，及时止血措施效果更佳[15]。
图1我国上消化道出血的主要病因[15]2 西医诊断与鉴别诊断上消化道出血的主要症状是呕血、黑便；出血量较大时也可出现血便。
ANVUGB主要应与静脉曲张性上消化道出血相鉴别。
静脉曲张性上消化道出血的患者一般有慢性肝病、肝硬化或静脉曲张性出血的既往病史，查体及实验室检查提示有腹水、脾功能亢进、凝血功能及肝功能异常等[16,17]。
某些呼吸道或口咽鼻腔部等消化道以外的部位出血，或服用某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物内脏和血制品等)可引起粪便发黑，需结合病史及专科检查进行排除。
上消化道出血明确病因的主要手段是内镜检查，应在出血后24h内尽快进行。
高危征象的患者(如住院期间有心动过速、低血压、血腥呕吐物或者血性鼻胃吸出物)的患者应在初始复苏和血流动力学稳定后在12h内进行紧急内镜检查[3,5,7]。
内镜检查的同时，应准备好内镜下止血的器械和药物，以及应对突发病情变化的抢救设备和药物等。
3 治疗3.1 中医辨证施治依据“急则治标”原则，急性出血期常给予口服止血药物，如云南白药粉、白及粉、化瘀止血散[18]等；内镜检查时，根据情况镜下喷洒止血散、白及粉、炮姜灰、乌贼骨、微米大黄炭等止血药物[19]；或若气随血脱，有休克表现者，加用扶正、固脱治疗，静脉滴注益气生脉之中药针剂等。
而在出血的静止期(未见明显活动性出血期)及恢复期(出血完全停止期)，中医辨证的优势明显，可辨证给予中药汤剂口服，能够改善患者症状，提高临床疗效，缩短住院天数[20,21]。
参照参考文献[22-26]辨证分型治疗如下。
3.1.1 胃热炽盛证症状：吐血色红或紫黯或便色暗红或柏油样便，口臭，口干，口苦，伴有脘腹胀闷，甚则作痛，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热泻火，宁络止血。
推荐方药：三黄泻心汤加减。
组成：黄连、黄芩、大黄、栀子、生地黄、炒白芍、地榆、白及、仙鹤草、茜草。
可酌情增加止血药，如田七粉、藕节炭、蒲黄炭等。
中成药：云南白药、紫地宁血散、一清胶囊等。
3.1.2 肝火犯胃证症状：吐血色红或紫黯或便色暗红或柏油样便，烧心泛酸，胃脘灼热疼痛，心烦易怒，胁痛口苦，舌质红，苔黄，脉弦数。
治法：泻肝清胃，凉血止血。
推荐方药：龙胆泻肝汤加减。
组成：龙胆草、黄芩、栀子、生地黄、炒柴胡、泽泻、炒当归、焦大黄、侧柏叶、白芍、甘草。
可酌情增加止血药，如田七粉、藕节炭、蒲黄炭等。
中成药：龙胆泻肝丸。
3.1.3 瘀血阻络证症状：便血紫暗，胃脘疼痛如针刺，固定不移，口干不欲饮，面色暗滞或黧黑，或见赤丝蛛缕，胁下癥块，舌质紫或有瘀斑，苔薄，脉涩。
治法：活血通络，化瘀止血。
推荐方药：化血丹加味。
组成：花蕊石、参三七、血余炭、茜草、地榆、牡丹皮、白芍。
中成药：云南白药。
3.1.4 肝胃阴虚证症状：大便色黑如柏油状，脘胁隐痛，嘈杂吐酸，烦热颧红，盗汗，咽干口燥，舌红无苔，脉细弦数。
治法：养胃柔肝，滋阴凉血。
推荐方药：茜根散加减。
组成：茜草、阿胶、生地黄、黄芩、侧柏叶、旱莲草、石斛、麦冬、白茅根，可酌情增加海螵蛸和白及。
3.1.5 脾不统血证症状：便溏色黑，或便血暗红，胃脘隐痛，喜按，食欲不振，神疲乏力，心悸气短，自汗，面色苍白，舌质淡，苔白，脉细弱。
治法：益气摄血，健脾和胃。
推荐方药：归脾汤加减。
组成：炙黄芪、党参、炒白术、炒当归、龙眼肉、炒白芍、木香、阿胶(烊化)、海螵蛸、白及、仙鹤草、炙甘草。
中成药：归脾丸。
3.1.6 气随血脱证症状：呕血或便血不止，呼吸微弱而不规则，或昏仆或昏迷，汗出不止，面色苍白，四肢冰凉，口开目合，手撒身软，二便失禁。
舌淡白，苔白润，脉微欲绝。
治法：益气止血，固脱复脉。
推荐方药：独参汤或参附汤加减。
组成：人参、制附子等。
中成药：止血用云南白药，固脱用参附针静脉推注。
云南白药等具有止血愈伤、活血散瘀、消炎消肿、排脓去毒等作用。
国内有文献认为可以加速止血，缩短病程，提高治疗效果[27,28]。
康复新液的有效成分为黏糖氨酸、多元醇类和肽类等活性物质，可通过抗炎消肿、促进细胞增殖及新生肉芽组织而起到加快组织修复，促进溃疡愈合的作用。
有报道显示联用康复新液患者症状缓解及胃镜下溃疡愈合率显著优于单用抑酸药[29,30]。
3.2 西医治疗根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治。
推荐参考诊治流程图(图2)。
图2 ANVUGIB诊治流程图3.2.1 病情评估及处置3.2.1.1 出血量及严重程度的评估临床医生在做出上消化道出血的诊断后，应立即对失血量和病情严重程度进行评估。
评估病情严重度与失血量呈正相关。
对于危重患者，应立即收入抢救室或ICU(重症监护病房)，并进行液体复苏。
液体复苏液体包括生理盐水、平衡液和血制品。
失血量较大时，可输入胶体扩容。
血红蛋白＜70g/L可作为输血的指征。
判断出血有无停止，对决定治疗策略极有帮助。
内镜检查时对出血性病变应行改良的Forrest分级判断患者发生再出血的风险，并判断是否需要内镜下止血治疗。
出血性消化性溃疡的改良Forrest分级(图3)：1A：Forrest Ⅰa级，喷射样出血；1B：Forrest Ⅰb级，活动性渗血；1C：Forrest Ⅱa级，血管裸露；1D：Forrest Ⅱb级，血凝块附着；1E：Forrest Ⅱc级，黑色基底；1F：Forrest Ⅲ级，基底洁净。
图3 出血性消化性溃疡的改良Forrest分级3.2.1.2 意识状态、气道、呼吸的评估及生命体征监测对血流动力学不稳定的危重患者应进行生命体征的监测。
监测指标包括意识状态、心率和血压、氧饱和度、尿量等。
对意识障碍或呼吸循环障碍的患者，应常规吸氧、建立静脉通路和心电监护。
对存在气道阻塞的患者，应当采取措施使气道开放。
必要时应及时实施人工通气支持。
