有限空间等专项执法检查表

工贸企业有限空间作业执法检查表附件为了保障工人的安全与健康，我司定期对工贸企业的有限空间作业进行检查。

本文档是有限空间作业执法检查表附件，用于记录检查结果与问题，并制定针对性的整改措施，以确保作业过程中的安全与稳定。

总体情况1.工商名称：xxxx2.法定代表人姓名：xxxx3.地址：xxxx4.联系电话：xxxx检查情况检查日期•开始日期：xxxx年xx月xx日•结束日期：xxxx年xx月xx日检查内容•有限空间的准备工作（如通风、排水、气体探测等）；•有限空间进入前的审查；•进入有限空间前的测试记录和检查项目；•进入有限空间时的个人保护装备和事故急救措施；•有限空间作业人员的培训和工作证书；•有限空间作业人员对有限空间作业风险的认识和评估；•保证有限空间作业安全的紧急措施。

抽查情况1.抽查单位：xxxx2.抽查日期：xxxx年xx月xx日3.抽查内容：xxxx4.抽查发现问题：编号问题描述备注1 xxx xxx2 xxx xxx3 xxx xxx检查问题序号检查问题内容整改措施责任人完成期限1 xxx xxx xxx xxx xxx2 xxx xxx xxx xxx xxx3 xxx xxx xxx xxx xxx整改措施1.xxx2.xxx3.xxx4.xxx检查人员签字1.检查人员：xxxx2.签字：xxxx3.时间：xxxx年xx月xx日被检查人员签字1.被检查人员：xxxx2.签字：xxxx3.时间：xxxx年xx月xx日总结本次检查结果共发现了xx处问题，已经制定了对应的整改措施，并安排专人负责整改。

同时，我们也将继续关注工贸企业的有限空间作业，为保证工人的安全与健康做出更多努力。

有限空间专项安全检查记录表模板
公司名：XXXXX
专项安全检查记录表
单位名称：
检查地点：
专项检查内容：有限空间作业
检查人员签名：
序号检查内容
1 按照规范要求办理有限空间作业票，并指定专人对作业
过程进行监护；监护人不得离开现场，不得做与监护无关的事。

2 同一有限空间作业内容发生变化，需重新办理有限空间
作业票。

3 作业人员应了解作业内容和要求，熟悉所从事作业的危
害因素和相应的安全措施、应急预案等，掌握报警及联络方式。

4 监护人应熟悉作业区域的环境、工艺情况，有判断和处
理异常情况的能力，懂急救知识。

5 作业前，检查气体检测仪有效。

6 监护人对作业全过程进行监护，保证有限空间内外联络信息传递。

7 有限空间作业现场应设置警示标识，内容包括提醒有危险存在和须经授权才能进入的词语。

8 有限空间作业前需要自然通风，必要时应强制通风。

9 作业前，监护人员进行不少于两次的安全检测，间隔时间不少于20分钟。

可燃气体浓度低于爆炸下限的25%，含氧量19.5～23.5%为合格。

检查日期：年月日
现场情况评价：□合格□不合格。

工贸企业有限空间作业执法检查表附件1. 适用范围本检查表适用于进行工贸企业有限空间作业执法的检查，并对检查结果进行记录和处理。

2. 术语定义•有限空间：指任何具有以下三个特征的空间：–有限的进入和退出通道；–空间内具有不利于进入或退出的构造形状；–空气质量可能存在危害人员的缺陷。

•有限空间作业：指在有限空间内进行的工作，包括清洗、维修、建设、拆除、维护等。

3. 技术要求•对于大型有限空间，设备应设置在有限空间之外，并采用伸入有限空间的控制措施；•执行有限空间作业时，必须采用跨越有限空间的行动控制措施，而且必须保持单独的通道；•有限空间内必须进行观察、测试和检测。

在进行有限空间作业前，必须测量和记录空间内的气体成分、温度、气压等信息。

•进入有限空间之前，必须为所有工作人员提供充足的培训，要求其了解相关危害，并掌握有限空间有关规定和程序。

4. 检查内容•现场环境检查：检查现场是否存在明显的危险源。

•操作程序检查：检查现场的有限空间作业流程是否符合公司或国家相关规定和标准。

•工作票检查：检查工作人员的工作票是否合规、真实、完整。

•通风系统架构检查：检查通风系统架构是否符合相关标准和规定，是否支持可以立即启动的急救措施。

•气体检测仪器检查：检查气体检测仪器是否检验合格并符合标准。

•确定有限空间是否适合进行作业，对进入有限空间的作业人员进行安全培训，必要的话，应安排专业人员进行技术指导和检查，确认作业人员已妥善理解掌握作业规程。

5. 检查表现场环境检查•环境是否整洁？□是□否•是否存在可燃气体、可燃蒸气、粉尘等易燃易爆物质？□是□否•是否存在具有引燃或氧化性能的物质？□是□否•是否存在有害物质？□是□否操作程序检查•禁止私自在有限空间作业，是否有遵守？□是□否•是否按照标准流程操作？□是□否•是否按照标准程序作业前检测？□是□否•是否按照操作程序进行安全防护？□是□否工作票检查•工作票是否规范真实？□是□否•工作票上是否有作业规程、安全防护要求等相关内容？□是□否•工作票上是否有作业时间和范围等内容？□是□否•工作票是否有签名确认？□是□否通风系统架构检查•是否有有效的通风设施？□是□否•通风系统是否可靠？□是□否•是否有紧急通风的设施？□是□否•通风出口位置是否正常？□是□否气体检测仪器检查•是否已对气体检测仪器进行检校？□是□否•检测阈值是否正常？□是□否•气体检测仪器是否检测到危险情况？□是□否•气体检测仪器是否紧急报警？□是□否确定有限空间是否适合进行作业•有限空间是否已按规定进行检查？□是□否•是否已做好所有安全控制措施？□是□否•工作人员是否完成了必要的培训？□是□否•是否已经设置好了相关的技术支持和检查？6. 检查结论•现场环境：合格/不合格（原因）•操作程序：合格/不合格（原因）•工作票：合格/不合格（原因）•通风系统架构：合格/不合格（原因）•气体检测仪器：合格/不合格（原因）•有限空间是否适合进行作业：合格/不合格（原因）7. 处理措施•对不合格项实行限期整改；•建立相关记录，保存至少3年。

.
附件2：
有限空间安全作业验收表
受检企业名称：
被检查单位现场负责人（签名）：
年月日
附件5：
非化工液氨使用企业安全检查表
.
.
.
.
.
注：1、本表适用于使用液氨作为原料（或辅料）从事生产活动且有液氨储罐的非化工企业。

2、本表所列为必查项目，各地可根据实际情况增加检查项目。

.
3、液氨使用企业应针对液氨场所，逐项对照本表要求进行自查后填报，并于5月19日前报所在地安监局。

4、本表同时也作为安监部门非化工液氨使用企业安全隐患专项排查治理的现场检查表。

.
冶金企业煤气安全管理自查表
企业名称：（公章）自查日期：
填表说明：
1.本表适用于冶金企业自查，并在自查后对企业煤气安全管理作出自评（可另附页）；
2.冶金企业需附表中各项管理制度文本及台账；
3.煤气安全管理基本要求容参照附件1；
4.有关自查项目如需说明，请在情况说明栏填写。

安全监管部门冶金煤气安全验收表
安全生产监督管理局（公章）检查日期：
1.本表适用于各级安全监管部门检查和抽查使用，并对企业煤气安全管理作出评价（可另附页）；
2.安全监管部门将此表与冶金企业煤气安全管理自查表一并建立台帐；
3.煤气安全管理基本要求容参照附件1；
4.有关检查项目如需说明，请在情况说明栏填写。

. .。

有限空间专项排查表模板有限空间专项排查表模板如下：日期：____年____月____日项目名称：__________________________（填写具体项目名称）项目负责人：________________________（填写负责人姓名）1. 有限空间信息：a) 有限空间的位置和描述：b) 有限空间的尺寸和容量：c) 有限空间的进入点和出口：d) 有限空间的通风情况：e) 有限空间的特殊要求或限制：2. 有限空间许可证和文件复核：a) 有限空间安全许可证的有效性：b) 有限空间访问和进入的许可证：c) 有限空间相关的文件和手册的复核：3. 有限空间安全测试和设备检查：a) 氧气浓度测试仪器的有效性和校准：b) 有限空间内可燃气体和有害气体检查：c) 适当的通风和排风设备的检查：d) 安全绳索、防坠落装备、呼吸器等个人防护装备：4. 安全规程和程序：a) 进入和退出有限空间的规程和程序：b) 事前计划和应急预案的制定和复核：c) 有限空间工作人员的培训和意识提醒：5. 工作控制和通信：a) 安全措施的设施和使用情况（如安全锁、标志、隔离栏等）：b) 防火和爆炸风险的控制措施：c) 有限空间内通信设备的检查和测试：6. 突发事件和救援计划：a) 救援和急救人员的培训和准备：b) 事故和突发事件报告和记录：c) 救援设备和装备的有效性和检查：7. 其他事项：a) 预防控制和改进计划的制定和复核：b) 事故和风险评估的更新和复核：备注：（可以填写其他需要特别强调的事项）本排查表是对有限空间进行必要的安全检查和记录，确保有限空间工作的安全性和有效性。

相关责任人应每次进行有限空间工作前进行排查，并根据结果采取相应的措施。

为确保安全，请密切遵守相关法律法规和标准。