精神科护理记录书写问题

浅谈精神科护理工作中主要存在的问题分析摘要】随着我国社会经济的不断发展，也相应的促进了我国医疗卫生行业的发展。

就护理方面而言，各个医疗机构的护理质量在不断的提高。

但是，在护理质量整体水平有所提高的同时，仍然存在着很多的问题有点解决。

因此，本文主要就精神科护理工作中主要存在着的问题进行了具体的分析，并且针对于存在着的问题分析了具体的解决措施。

希望通过本文的探讨，能够为相关方面的研究提供理论性的参考。

【关键词】精神科护理工作；问题0 前言在精神科护理工作中，主要存在着以下几点问题，一是，护理人员的操作不规范，给患者造成身体上的伤害以及影响健康的恢复。

二是，一些护理人员缺乏足够的经验，护理中出现状况不知道如何进行处理。

三是，护理人员缺乏应有的责任心，在实际的护理工作中，缺乏责任意识，导致护理出现很多的问题。

四是，护理人员书写记录不及时不规范。

上述几点问题的存在，严重的制约着精神科护理工作的顺利开展，不利于病人健康的恢复，影响了精神科护理的质量，现就具体的问题进行详细的介绍。

1 精神科护理工作中存在着的主要问题分析1.1 护理人员操作不规范在精神科护理工作中，存在着护理人员操作不规范的问题，一些护理人员在应用医疗器械的时候，由于操作上的问题的，给患者造成了身体上的伤害。

另外，一些护理人员不按照正规的护理流程进行护理，很多的步骤在护理的过程中随意的将其省略，像，消毒的过程等，给患者造成细菌的感染，严重的危害到患者的身心健康。

1.2 护理人员经验不足在内科护理工作中，还存在着护理人员经验不足的问题。

当患者出现危急情况的时候，护理人员不知该如何的进行处理，主要就是由于护理人员护理经验不足，没有遇到过这样的情况，耽误了患者最佳的治疗时间，极大的阻碍了患者病情的康复，不利于护理工作的顺利进行[1]。

1.3 护理人员责任心不强由于护理人员缺乏应有的责任心，在护理中服务态度不好，并且在护理中不细心，出现了护理差错，延误了患者的最佳治疗时间等，都是护理人员责任心不强导致的安全隐患，这些安全隐患的存在，严重的制约了医院整体护理水平的提高。

精神科护理记录常见的问题与原因分析精神科护理工作有其特殊性，所面对患者的精神状态复杂多变，一是无家属陪伴，二是精神病患者由于精神症状的作祟，没有正确的主诉，而需要护士严密的临床观察，将患者病情，治疗与护理正确无误的在护理记录上反映出来，因为护理记录不仅是反映患者在住院期间接受医疗和护理过程中的护理记录，同时为患者今后的预防复发，检查、治疗提供参考资料，也为医疗护理纠纷提供主要的法律依据，现针对精神科护理记录中常见的问题和分析报告如下。

1、资料与方法随机抽取20XX年8月～20XX年9月我院精神科80份护理病历，对护理记录中存在的问题进行回顾性分析。

2、存在问题抽查的80份护病记录中，59份存在不同质量的护理问题，其中病情不符6份，记录带有主观性5份，记录不完整10份，记录不及时5份，涂改8份，字迹潦草7份，内容空洞8份，记录不具体5份，执行后不记录5份。

3、问题分析3.1记录与病情不符。

护理记录是观察证实护理经过的记录，是传递信息的工具。

由于精神病患者的特殊性，如果护士不深入病房与患者家属接触交流，不仔细观察患者的病情和行为，就很难收集到真实有效的资料，既影响了护理质量，又增加的医疗事故发生的概率。

3.2首次记录不全面。

生命体征交待不清，如写生命体征正常，或与体温单不符；由于护理体检不全面，如皮肤完整性交待不清，患者的牙齿，手指、脚趾等缺失未写清；有时由于时间关系，对遗嘱未对下一班交待，对入院时采取的特殊护理措施未写清，甚至有一份护理记录是两名护士的笔记书写。

3.3记录欠认真。

在临床工作中，护理记录不够认真，常有不规范的涂改，用手术刀片刮，橡皮擦等。

文字书写不规范，错字、别字较多，字迹潦草、签名不认真，致使无法辨认，标点符号实用不正确。

3.4记录欠严谨。

病情变化时护理记录比较凌乱，治疗时间顺序矛盾，不能重点突出，有些还带有主观性判断，尤其是在抢救患者的过程中，书写不严谨。

3.5记录简单，内容空洞。

精神科病例病人护理记录范文随着我国教育事业的不断发展，教育的相关政策与体制不断发生着变化。

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一、提高精神科病例病人护理记录范文的必要性首先，精神科病例病人护理记录范文工作的开展，旨在保障精神科病例病人护理记录范文教学任务的顺利进行，推动精神科病例病人护理记录范文人才培养计划的妥善完成，作为精神科病例病人护理记录范文中专门设置的行政相关职能部门，精神科病例病人护理记录范文组织主要负责精神科病例病人护理记录范文行政相关事务的处理以及日常事务的管理，在发挥好自身部门职能效用的基础上，为学校各级领导、教师、职工以及学生等群体提供妥善的服务，对于精神科病例病人护理记录范文的科研及教学等的顺利进行具有重要的保障作用。

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此外，精神科病例病人护理记录范文部门也是精神科病例病人护理记录范文进行对外交流的唯一平台。

因此，其管理水平与工作效率不仅影响着精神科病例病人护理记录范文在内部的发展情况，还关系到精神科病例病人护理记录范文对外的形象建立。

基于以上内容，提升精神科病例病人护理记录范文水平及工作效率是精神科病例病人护理记录范文稳定发展进程中十分必要的且具有战略意义的重要任务。

二、部分精神科病例病人护理记录范文工作效率低下的主要原因在目前的精神科病例病人护理记录范文工作的开展过程中存在许多的问题，这是影响精神科病例病人护理记录范文水平及工作效率的主要原因。

医院精神科护理文件书写规范一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。

护理文件包括体温单、护理记录单（住院病人院评估单、护士观察量表、住院病人病情观察量表、行为矫正记录单、药物监测记录单、一般护理记录单、危重病人护理记录单）、手术护理记录单。

护理文件书写基本要求是：（一）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

（二）护理文件书写全科统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。

（三）护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。

（四）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔横行划线在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签名，一般不超过2个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（五）护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。

实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。

进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。

（六）因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。

二、医嘱及医嘱执行单（一）医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。

护士须及时、准确的执行医嘱。

对有疑问的医嘱，护士应与开据医嘱的医师联系，确认无误后再执行。

（二）医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。

执行签字时间除皮试医嘱外都规定在五分钟内后。

1．长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

长期医嘱由由办公室护士／当班护士及时执行，分别转抄于长期医嘱执行单上（输液、注射、口服、其他等），每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。

精神病人护理诊断存在的问题与对策目的确立精神病人完整、准确的护理诊断。

方法：通过对精神科护理病历的调查发现问题，制定对策。

结果：通过调查，采取措施使护理诊断规范、准确、完整，也使护理人员提高了收集资料能力，增加了护士工作责任心，提高了护理工作质量。

结论：精神病人由于存在认知、情感和行为的异常，评估病情困难。

采用专科性和个性化的护理诊断，确立完整、准确的护理诊断，根据护理诊断采取护理措施，提高了护理质量，保证了护理安全，促进了病人的康复。

标签：精神病人；护理诊断；问题；对策我院精神病防治专科成立于1989年，设开放、关闭四个疗区，120张床位。

护理人员45名。

通过日常质控发现护理人员只注重看护，忽略了护理文献的书写，尤其是护理诊断不确切。

本人对2014年3-5月份住院病历共73份进行检查、分析，发现护理诊断主次不分明、缺乏个性化千篇一律、护理诊断不完整，不利于护理质量的提高和护理安全的保证。

因此，本文对精神病人护理诊断存在的问题进行查摆，并加以分析、制定对策。

一、存在的问题1、护理诊断缺乏个性化。

本人对2014年3-5月份住院病历共73份进行检查，检查的资料包括：入院护理评估单、护理计划单、护理记录单、医嘱单、入院记录和病程记录。

护理诊断书写为医院辅助护士和专科护士。

73份病历共有11个不同的护理诊断。

马凤杰等主编的《精神科护理学》中除合作性问题以外的常用护理诊断有26个〔1〕，而73例病人仅涉及其中的11个诊断，出现频率较高的几个诊断依次为睡眠型态改变、思维过程改变、生活自理能力下降、有暴力行为危险，高度集中的护理诊断显示护士确立诊断时忽略了病人的个体差异性。

2、护理诊断不全。

此现象比较突出。

遗漏的护理诊断包括高危的护理诊断、现存的护理诊断、情感方面的护理诊断、合作性问题护理诊断。

（1）高危的护理诊断。

在所查的病历中大多数存在妄想、易激惹，或者有不想活念头，有的医嘱有按冲动护理常规护理，而护理病历无高危护理诊断。

山东省精神科护理文书书写基本要求和格式（2018年修订版）护理文书是护士在临床护理过程中，记录患者信息和为患者提供的护理照顾的书面或电子文件。

一、基本要求（一）护理文书书写要求1.清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。

2.及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。

3.有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录。

4.规范：护理文书记录中应遵守以下书写规范（1）护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。

（2）上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护生、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：学生/老师）。

（3）纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔及可涂擦笔。

（4）护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24小时制。

（5）计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。

（6）护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

（7）护理文书记录应使用规范医学术语。

（8）护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错的第一个字上方书写正确内容并注明修改时间、修改人签名。

不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

（9）护理文书的每一页上均应有患者的识别信息，如姓名、性别、科室、住院号/病案号等。

（二）护理文书内容要求1.准确（1）记录内容的表述应清楚准确，不应使用模糊不确定的描述，比如：“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml”。

（2）记录时间应与实际执行时间一致；与其他医疗文件内容一致，互相补充，不应有矛盾。

2.客观、真实（1）记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。

精神科护理记录中存在的问题及改良计谋【关键词】精神科精神科临床护理记录，既是检查和衡量护理质量的重要资料，又是医生观看诊疗成效、调整医治方案的重要依据，而且在法律上也有其不容轻忽的重要性。

因此，不认真记录或漏记、错记等都可能致使误诊、误治，引发医疗纠纷。

本文分析了精神科住院患者护理病历记录中存在的问题，并提出了相应的改良计谋。

1 资料来源抽查2005年9～12月200份住院病历，要紧查阅体温单、医嘱单、医嘱执行单、入院评估单和护理记录单。

2 存在问题见表1。

表1 护理记录中存在的问题（略）3 缘故分析护士法制观念淡薄，缺乏自我爱惜意识护理人员法律意识冷淡，没有充分熟悉到护理记录书写的法律效劳，没有熟悉到它是重要的法律依据，是澄清事实的有力武器，没有充分熟悉到护理记录在医疗纠纷举证证明中的重要作用［1］。

《病历书写大体标准》规定：书写进程中显现错字时应当用蓝笔双划线在错字上，不得采纳刮、粘、涂等方式掩盖或去除原先笔迹［2］。

部份护理人员既往已经适应于用小刀或橡皮涂刮，造成涂改现象多见。

尤其是一些关键文句或重要数据显现涂改或模糊，一旦发生医疗纠纷将失去其可信度。

护士对护理记录的重要性熟悉不够，常常显现签名简化或由他人代签名现象。

或未注册护士书写护理记录后，未由带教教师审阅、修改签名。

护理观看不周密，资料搜集不全，记录不完整护理工作不到位，对患者的病情观看不周密，记录不严谨，致使医护记录不一致［3］。

神经病患者不同于一样的患者，他有他的特殊性，大部患者都是被家人或单位领导哄骗住院的，对疾病无自知力，不安心住院，也可不能主动主诉躯体不适，故护理观看显得很重要。

护士不仅要观看他的神经病症、躯体病症，还要注意其心理状态、所服药物的副作用及服药后的不良反映。

如医生和护士对同一个忧郁症患者在记录上描述不一致，医生描述为“患者目前心情较好，能与其他病友交谈，接触时诉：我不想自杀，我想好好活着，以前的方式不对，此刻我想通了，我会好好配合医生医治”。