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压疮诊疗及护理规范一、定义压疮是指局部组织长时间受压致血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。
引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。
二、好部部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无股肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。
仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。
侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
三、高危患者高危患者（重危、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁等）有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。
四、诊断（一）瘀血红润期：瘀血红润期又称为1期压疮。
受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。
（二）炎性浸润期：炎性浸润期又称II期压疮。
如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不褪色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。
（三）溃疡期：溃疡期又称III期压疮。
根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡和坏死溃疡期（深度溃疡期）。
浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。
坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，浸入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。
五、治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。
（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。
（二）局部治疗局部治疗和护理，加强防范措施，促进愈合，减轻患者痛苦。
压疮评估护理记录单一、患者基本信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 住院号：5. 入院日期：6. 评估日期：二、压疮风险评估1. 压疮风险评估工具：根据医疗机构的规定，选择合适的压疮风险评估工具进行评估，常用的有Braden评分、Norton评分等。
2. 压疮风险评估结果：记录患者的压疮风险评估结果，普通以数字或者等级表示，如低风险、中风险、高风险等。
三、压疮观察记录1. 压疮部位：记录患者浮现压疮的具体部位，如骶部、踝部、耳后等。
2. 压疮分期：根据压疮的深度和组织损伤程度，将压疮分为不同的分期，常用的有I期、II 期、III期、IV期。
3. 压疮面积：使用适当的工具测量压疮的面积，可以使用压疮面积测量工具或者通过估算进行记录。
4. 压疮边缘特征：描述压疮边缘的特征，如红肿、渗液、坏死等。
5. 压疮底部特征：描述压疮底部的特征，如肉芽组织、坏死组织等。
6. 压疮疼痛评估：记录患者压疮相关的疼痛程度，可使用疼痛评分工具进行评估。
7. 压疮渗液：描述压疮渗液的性质、颜色、量等。
8. 压疮感染：记录压疮是否存在感染迹象，如红肿、温度升高、分泌物改变等。
9. 压疮处理：记录对压疮的处理措施，如清创、敷料更换、药物治疗等。
四、压疮预防措施1. 翻身计划：记录患者的翻身计划，包括翻身频率、翻身方式等。
2. 保持皮肤清洁：记录患者的皮肤清洁措施，如每日清洗、保湿等。
3. 使用合适的床垫：记录患者使用的床垫类型，如气垫床、泡沫床垫等。
4. 保持皮肤干燥：记录患者的皮肤干燥措施，如使用吸湿垫、时常更换湿床单等。
5. 营养支持：记录患者的营养支持情况，如口服、静脉注射等。
6. 压疮教育：记录对患者及家属进行的压疮预防教育内容和效果评估。
五、护理措施评估1. 压疮护理措施：记录患者接受的压疮护理措施，如按摩、换位、应用敷料等。
2. 护理效果评估：根据患者的压疮观察记录和疼痛评估结果，评估护理措施的效果，并记录在此处。
养老护理压疮护理记录表模板基本信息：姓名：（填写者的姓名）患者：（压疮患者的姓名）护理时间：（填写者护理的时间）护理记录：一、评估1. 观察患者皮肤情况，确认无压疮、伤口、红肿等异常。
2. 记录患者的饮食、活动量等信息，以评估是否存在营养不良或活动受限等问题。
二、护理措施1. 定期翻身：每两小时为患者翻身一次，确保受压部位得到休息。
2. 减压垫：在床垫和椅子上放置减压垫，以减少皮肤受压。
3. 饮食调整：为患者提供高蛋白、高维生素的饮食，以增强抵抗力。
4. 活动指导：鼓励患者进行适当的活动，以避免长期卧床。
三、护理过程记录以下为每日护理记录：XXXX年XX月XX日，护理记录如下：1. 患者今日饮食正常，无异常不适。
2. 按时为患者翻身，并使用减压垫。
未发现皮肤红肿或压疮迹象。
3. 患者情绪稳定，能够配合护理工作。
XXXX年XX月XX日，护理记录如下：1. 患者今日饮食有所减少，但无呕吐、腹泻等症状。
2. 未按时为患者翻身，发现患者左臀部有轻微红肿现象。
已采取措施进行减压护理。
3. 患者情绪紧张，适当给予心理安慰，并继续观察皮肤情况。
四、注意事项1. 保持皮肤清洁干燥，及时更换衣物和床单。
2. 避免使用刺激性强的沐浴用品。
3. 如发现异常情况，及时报告医生进行处理。
五、总结经过一段时间的护理，患者皮肤情况良好，未出现压疮等异常。
但仍需继续关注患者的饮食、活动和情绪等方面，确保患者得到全面护理。
如有异常情况，请及时就医。
其他相关信息：1. 定期为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如有异常，及时处理。
2. 保持病房清洁、舒适，定期通风换气。
3. 根据患者需求，提供必要的帮助和指导，如协助如厕、洗澡等。
4. 做好消毒工作，预防交叉感染。
5. 定期与患者及家属沟通，了解需求，提供必要的帮助和支持。
XXX 压疮护理记录单
科室：床号：姓名：住院号: 诊断：入院日期：
日期压
疮
级
别
压
疮
部
位
压疮大小
cm
疮面情况
分泌物
周边皮肤浸润潜行
处理记录（包括所用清洗溶液、敷料名称）
签名
量性状
长宽深
水
泡
颜色少中多
血
清
脓
性
恶
臭
红
晕
水
肿
浸
泽
红
疹
位置长
cm
宽
cm
填表说明：压疮护理记录于首次发现压疮和每次压疮换药后填写。
压疮级别：根据压疮分级标准评估后填写；压疮部位：填写下面示意图相应序号，在图谱上用“”标记具体部位；侧面的在中心线前的填写与正面临近序号,后的填写与背面临近序号；潜行位置描述：以中心线头、尾分别为12点、6点记录。
压疮最终结果：( ）压疮治愈（）压疮好转( ）压疮无变化具体时间: 护士签字：
压疮分级标准
级别定义表现
Ⅰ级皮肤完整出现以指压不会
变白的红印;
皮肤完整但发红；
Ⅱ级表皮或真皮受损，但尚未穿
透真皮层；
疼痛、水泡、破皮或小浅坑；
Ⅲ级表皮与真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜
及肌层；有不规则性状的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感；
Ⅳ级皮肤广泛性受损，涉及筋膜、肌肉，骨头和支撑结构; 肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞瘘管、渗出液。
邯郸明仁医院压疮护理记录。
皮肤压疮护理报告单（2016年1.修订）皮肤压疮追踪表（2016.1修订）报告单表格使用方法及注意事项1.无论是院内发生还是院外带来的皮肤压疮，科室均要在24小时向护理部电话报告，并填写皮肤压疮护理报告单，实施追踪。
2.入院病人Bradne压疮危险因素评估≤12分为高度危险，极有可能发生皮肤压疮，应24小时上报护理部并填写压疮护理报告单，实施评估评价追踪。
3.项目填写应齐全。
4.压疮来源院外带来压疮包括：家庭、养老院、其他医院带来，或填写其他来源。
院内发生应选择科内发生还是科外发生。
5.病人状态Braden评分采用Braden压疮危险因素评估表。
6.压疮分期采用美国国家压疮协会2007分期。
此分期既有组织累及深度的描述，又有累及组织结果的描述。
具有较高的学术价值和影响力。
7.压疮部位可勾选压疮发生部位，或选择其他注明具体部位。
8.压疮面积如发生多处压疮，只需选择面积最大的填写。
9.压疮发生原因将压疮发生的原因分类为病人因素、医疗因素、护理因素和其他因素。
可依据病人的具体情况进行选择。
10.进行勾选已采取的护理措施，如勾择其他要注明具体措施。
11.事情经过应详细描述院内发生压疮的经过。
例如病人的诊断，何时入院，存在那些压疮发生的危险因素，科室给与了那些预防措施，病人在何种情况下，哪个班次出现了压疮，当时的皮肤情况是怎样的。
如是院外发生的压疮应详细询问病人或家属发生压疮的时间，家中采取的措施，入院后存在危险因素。
12.科室针对上报的压疮要每月进行一次评价分析，做好记录。
13.对院外发生压疮或入院后评估有压疮风险的应与病人及家属沟通和签字。
14. 有压疮风险病人的应在床头要挂“预防压疮”或“高危压疮”的提示。
15.此表适用于压疮和有高危压疮风险病人的报告。
（高危压疮病人，此表部分内容不需要填写：如压疮来源、分期、部位、面积、发生原因）追踪表表格使用方法及注意事项1.所有病人入院或转院时，均应进行压疮风险评估。
压疮评估护理记录单引言概述：压疮是指因长时间的持续压力而引起的皮肤和组织损伤。
对于压疮的评估和护理记录非常重要，可以帮助护士和医生了解患者的压疮情况，制定相应的护理计划和治疗方案。
本文将详细介绍压疮评估护理记录单的内容和格式。
一、患者信息1.1 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，确保记录单与患者一一对应。
1.2 诊断信息：记录患者的主要诊断和相关病史，以便了解患者的整体情况。
1.3 入院时间：记录患者入院的具体日期和时间，以便对比压疮的发生和发展情况。
二、压疮评估2.1 压疮分期：根据压疮的程度，将其分为不同的分期，常用的是Bradenn压疮风险评估工具。
2.2 压疮部位：详细记录压疮的具体部位，可以使用人体图示或标注具体部位的方式。
2.3 压疮特征：描述压疮的形态特征，包括大小、形状、颜色、渗出物等，以便观察其变化和判断治疗效果。
三、压疮护理3.1 个人护理：包括定期翻身、保持皮肤清洁、避免摩擦和剪刀等因素的刺激，以及使用合适的护理用品，如减压垫、保护垫等。
3.2 伤口护理：根据压疮的分期和特征，选择合适的伤口护理方法，如清创、敷药、湿敷等，并记录护理过程和效果。
3.3 营养支持：提供充足的营养，包括蛋白质、维生素等，以促进伤口愈合和预防压疮的发生。
四、压疮预防4.1 风险评估：定期进行压疮风险评估，及时发现高风险患者并采取相应的预防措施。
4.2 压力分散：使用合适的减压垫、床垫等设备，减少对皮肤的持续压力。
4.3 体位转换：定期翻身，改变患者的体位，避免长时间处于同一位置。
五、记录与评估5.1 记录频率：根据患者的病情和需要，确定评估和记录的频率，一般建议每日至少评估一次。
5.2 评估标准：制定明确的评估标准，包括压疮的分期、特征和愈合情况等，以便进行准确的记录和比较。
5.3 评估结果：根据评估的结果，及时调整护理措施和治疗方案，并记录患者的反应和效果。
结论：压疮评估护理记录单是评估和护理压疮患者的重要工具，通过详细记录患者的信息、评估结果和护理过程，可以及时发现和处理压疮，并提供有效的护理措施和预防措施，以促进患者的康复和减少并发症的发生。
压疮报告单1. 背景介绍压疮，也称为褥疮或床疮，是一种常见的皮肤损伤，通常发生在长时间离床或长时间固定在一个位置的人身上。
压疮对于患者的健康和生活质量有着重要的影响。
为了更好地了解和评估患者的压疮情况，医疗机构通常会生成压疮报告单。
2. 压疮报告单内容压疮报告单是一份包含详细信息的文档，用于记录患者的压疮情况以及相关的医疗护理措施。
以下是默认的压疮报告单的内容：2.1 患者信息•患者姓名•年龄•性别•住院号•入院日期•诊断2.2 压疮评估•压疮发生部位•压疮分级：使用标准的压疮分级系统（如Braden评分系统或Norton 评分系统）对压疮进行分级评估，以确定其严重程度。
•压疮描述：对压疮的外观进行描述，包括形状、颜色、深度、疼痛程度等。
2.3 护理措施•压力减轻措施：列出采取的任何措施，例如定期翻身、使用特殊的床垫、坐垫等。
•伤口护理：描述对压疮伤口进行的处理和治疗措施，如清洁、消毒、敷料更换等。
•药物治疗：如有使用药物治疗，列出所用药物的名称、剂量和给药途径。
•抗生素使用：列出如有使用抗生素的情况，包括抗生素名称、剂量、给药途径和疗程。
2.4 护理记录•每日记录：按日期记录压疮的大小、颜色、疼痛程度等变化情况。
•随访记录：记录对压疮伤口的定期随访情况，包括伤口愈合进展、感染症状等。
3. 压疮报告单的重要性压疮报告单对于医疗机构和医务人员具有重要的作用，包括但不限于以下几点：3.1 了解患者的压疮情况通过压疮报告单，医务人员可以了解患者的压疮发生部位、严重程度以及压疮的外观变化情况。
这有助于医务人员制定适当的治疗方案和护理措施，以促进压疮的愈合和预防。
3.2 监测疗效和趋势通过记录每日的观察结果和护理措施，医务人员可以监测患者的压疮疾病进展情况和治疗效果。
这有助于医务人员及时调整治疗方案，提高治疗效果。
3.3 治疗效果评估和研究压疮报告单的数据可以用于统计和分析患者的压疮情况及治疗效果。
这有助于医疗机构评估护理质量、改进护理方案，并为进一步的疾病研究提供数据支持。
压疮风险护理单引言概述：压疮是指由于长时间的压迫和摩擦导致皮肤和组织损伤的一种疾病。
压疮风险护理单是一种帮助护士评估和监测患者压疮风险的工具。
本文将从四个方面详细介绍压疮风险护理单的内容和作用。
一、患者信息1.1 患者基本信息压疮风险护理单首先需要记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别和住院号等。
这些信息有助于护士进行个体化的护理计划和风险评估。
1.2 既往病史了解患者的既往病史对于评估压疮风险至关重要。
护士需要记录患者是否有糖尿病、心血管疾病、神经系统疾病等慢性病史，以及是否有手术史、长期卧床史等与压疮相关的因素。
1.3 体格检查在压疮风险护理单中，护士需要详细记录患者的体格检查结果。
包括皮肤状况、感觉功能、活动能力等方面的评估。
这些数据可以帮助护士判断患者是否存在压疮风险，并制定相应的护理措施。
二、压疮风险评估2.1 压疮风险因素在压疮风险护理单中，护士需要详细列出患者存在的压疮风险因素。
这些因素包括长时间卧床、缺乏活动、感觉障碍、慢性疾病、年龄等。
通过评估这些因素，护士可以确定患者的压疮风险等级。
2.2 压疮风险评分工具压疮风险评估常常使用Bradenn评分工具。
护士根据患者的感觉、潮湿度、活动能力、营养状况、摩擦力和压力分别进行评分，最终得出一个综合的压疮风险评分。
这个评分可以帮助护士确定患者的压疮风险等级，以及制定相应的护理措施。
2.3 压疮风险等级和建议措施基于压疮风险评分，护士可以将患者划分为不同的压疮风险等级，并根据不同等级提供相应的护理建议。
例如，对于高风险患者，护士需要加强皮肤护理、定期翻身、使用特殊的床垫等措施。
三、护理措施记录3.1 个体化护理计划根据患者的压疮风险等级和评估结果，护士需要制定个体化的护理计划。
这个计划包括定期翻身、保持皮肤清洁和干燥、使用特殊的床垫等护理措施。
3.2 护理操作记录在压疮风险护理单中，护士需要详细记录每次护理操作的内容和时间。
例如，定期翻身的时间和姿势、皮肤清洁的方法和频率等。
