第六节神经源性肠道的康复评定与处理

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神经源性肠道

受到损害，而引起的直肠功能障碍，主要表现为便秘，大便失禁少见。
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一、解剖及生理基础 • 二、正常排便反射
三、病理类型及特征四、康复评定五、治疗方法
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一、解剖及生理基础
• 大肠分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管。
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• 盆底肌（膈）：由肛提肌组成，即耻骨尾骨肌（最内侧耻骨前列腺肌或耻骨阴道肌）、髂骨
尾骨肌和坐骨尾骨肌组成。
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• 大肠的神经支配：
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起上位结肠的反身性推进蠕动； ③粪便入直
肠时，刺激直肠壁内的感受器，冲动沿盆神经
和腹下神经中的传入纤维传至脊髓腰骶部的初
级排便中枢。同时传入冲动还上传至大脑皮层，
引起便意。
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• 2、大脑的意愿性控制阶段

脊髓损伤患者神经源性肠道阶段化整体管理模式的建立及效果评价

脊髓损伤患者神经源性肠道阶段化整体管理模式的建立及效果评价目的探讨建立脊髓损伤患者神经源性肠道阶段化整体管理的模式，以及该模式对患者肠道功能的影响。

方法选择2009年6月～2011年5月自急性期入住本院骨科的30例脊髓损伤患者为实验组，选择2007年6月～2009年5月自急性期入住本院骨科的脊髓损伤患者32例为对照组。

实验组患者肠道管理采取分阶段的整体管理模式，对照组按照传统模式进行管理，对比两组患者神经源性肠道功能恢复情况。

结果两组患者在三个不同阶段肠道功能得分均差异有统计学意义（P < 0.05）。

结论脊髓损伤后肠道功能紊乱，采用分阶段的整体管理模式，能够促进排便功能的恢复，减少肠道并发症，改善患者的生活质量。

[Abstract] Objective To investigate the foundation of the staged holistic management model of neurogenic intestinal tract of patients with spinal cord injury (SCI) and the affection to the intestinal function of patients. Methods Thirty SCI patients in emergency stage from June 2009 to May 2011 in our hospital were selected as experimental group, 32 SCI patients in emergency stage from June 2007 to May 2009 in our hospital were selected as control group. The staged holistic management model was performed in the experimental group, and the traditional management model was performed in the control group. The recovery conditions of the bowel function between two groups were compared. Results The differences of bowel function scores in three different stages between the two groups were statistically significant (P < 0.05). Conclusion The bowel function is in disorder after SCI, so the staged holistic management model can promote the recover of bowel function, decline complications and improve patient′s quality of life.[Key words] Spinal cord injury; Neurogenic intestinal tract; Staged holistic management model; Bowel function脊髓损伤后神经源性肠道对患者肠道排便功能造成的影响直接影响患者生存质量，因此，通过最小程度的人力和药物作用为脊髓损伤患者重新建立安全、有效、不影响其日后社会活动的排便规律，提高患者的生存、生活质量意义重大。

神经源性大肠功能障碍患者的康复护理

５血糖监测
早产儿应常规监测血糖，保持血糖稳定。对可能发生低血糖症者给予早期喂养和静脉营养。用输液泵或推注泵控制输液速度，防治医源性高血糖的发生。
６黄疸的观察及处理
生后１ｄ开始经皮胆红素测定，１２～２４ｈ预防间歇光疗，最好采用冷光源，早期喂养，密切观察皮肤黄染的程度、范围、大小便颜色、性质、反应、哭声及并发症的观察。及时给于蓝光治疗。
８皮肤护理
８．１皮肤非常娇嫩，极易受到破坏。８．２出生时清除胎脂时动作轻柔。８－３定时更换电极及ＳＰＯ：传感器探头粘帖的位置。
８．４撕胶布时动作轻柔。８，５及时松动鼻塞，避免鼻粘膜损伤。
８．６尽量避免损伤性操作。
８．７保持床单元整洁，定时更换卧位，做好各种基础护理等。
参考文献：
ｆ１科分会新生儿学组ｎ１早产儿管理
指南，２００６，４４：１８８ — １９１．
７颅内出血的诱因及预防
３＿３．１胃食管反流胎龄和生体重越小发生率越高，伴有吸入和呼吸暂停，需及时诊断和防治。措施：从少量开始，逐渐缓慢加量，如胃中有积乳则不加量或降至前一次量。喂奶后取有侧卧位，头部和上身抬高３０。，加奶后如症状复发，需再次禁食。可以使用吗叮啉等药物。３＿３．２坏死性小肠炎（ＮＥＣ）ＤＥ防治：早产儿易发生ＮＥＣ，要积极防治，主要防治措施有：严格禁食、胃肠减压、改善循环功能以及外科治疗。禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充，可以从外周静脉滴入。待腹胀、呕吐消失、肠呜音恢复、食欲恢复，才可开奶，以新鲜母乳为宜或用早产儿配方奶。３＿３－３非营养性吸吮不能经肠道喂养或喂养不耐受者给予非营养性吸吮，可刺激口腔内感觉神经纤维，加速吸吮反射的成熟，促进胃肠道激素和胃酸的分泌，刺激胃肠道动力的发育成熟，加速胃排空，改

神经源性肠道功能障碍的评估与护理(1)

有效管理肠道功能障碍的技巧体位：
坐立姿势排便比床上排便，被评为更快，更有效，更方便如果可能的话坐立在马桶地心吸力有助肠蠕动和排便左侧卧位，膝盖弯曲，露出肛门和避免损坏肛管
隐私：
放松的方式，而不是匆忙的排便越是紧张，越难放松的排空大便匆匆排便，大便失禁的风险将增加先排空膀胱，才处理肠道功能障碍, 以避免肠相关的尿路感染
评估肠道护理肠道的管理结果指标：
用于排便时间大便质地 (布里斯托大便分类法) 大便失禁频率药物干预是否尽可能最小？患者尽可能独立？患者满意度反馈
膳食纤维
食物纤维是一些植物元素，虽然它不会被人体直接吸收，却是维持健康的一种要素日常饮食中含纤维的食物主要来自瓜菜类﹑水果类﹑谷类﹑豆和果仁类的食物，肉类及其他动物食粮全不含纤维每天进食２－３份水果及２－３份蔬菜 (碗半或以上) 多选全谷类及豆类食物每天喝６－８杯水份。包括汤水﹑茶﹑粥水等，有助排泄畅通
反射亢进型肠
脊髓损伤平面 T12或以上，造成上运动神经元损害，脊髓结肠和肛门反射弧完好无损这剩余的反射活动可以用于有效肠道管理通过刺激直肠引发反射性收缩，有助排便，减少使用轻泻药或钩指去除粪便法
脊髓休克麻痹性肠梗阻消退定期检查反射功能，直到脊髓休克消退
反射亢进型肠道
球海绵体反射肛门反射
有
腹痛
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自主神经反射异常
高达23％的脊髓损伤病人需留院评估或治疗神经源道
并发症
5％至10％脊髓损伤相关的死亡是由于胃肠道并发症
点击此处添加小标题
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引致神经源性肠道功能障碍的疾病
脑卒中痴呆脊髓损伤(80%) 多发性硬化症脊柱裂马尾糖尿病盆腔手术后阴道分娩后

脊髓损伤神经源性肠道功能障碍康复干预进展

www. reha 743
Chinese Journal oj Rehabilitation Medicine, Jun. 2021, Vol. 36, No.6
腹部按摩用于恢复期的脊髓损伤患者。脊髓损伤慢性期患者肠道活动减少、腹压变小,引起腹痛和排便困难。腹部按摩 20m in,按摩方向沿顺时针从盲肠至结肠，可促进直肠波产生和加快结肠运动，该方法有助于缩短结肠运输时间、增加排便频率^。 2 . 3 肛门冲洗治疗
髓损伤患者进行3 周功能性磁刺激治疗:在T 9 和L 3 神经孔处分别进行每日20m in 功能性刺激治疗，刺激强度从 5 0 % 增加到 7 0 % , 刺激频率为 20H z ，每分钟刺激 2s ,间歇 28s 。通过结肠运输时间、K n o w le s便秘量表和随访问卷进行评估，结果显示所有患者平均结肠蠕动时间从治疗前 62.6h 降低至 50.4h ,便秘评分 24.5分降低到 19.2分,表明功能性电刺激可以改善脊髓损伤患者肠道症状:，
脊髓损伤后患者无法完成正常排便。正常排便过程是粪便刺激直肠末端壁内的压力感受器,将便意信号沿腹部神经和骶神经传导至排便低级中枢，然后经盆神经上行至大脑皮质，最后产生排便行为：排便行为依赖于大脑、脊髓、肠神经元，以及结肠、直肠、肛门括约肌、盆底肌等身体结构的相互协调作用有意识的排便过程是由大脑皮质控制 ,经脑桥巴林顿核 (barrington's nucleus,BN)、自主神经传导通路 (path-ways of nervous system,PNS),传人腰骶段脊髓低级

神经源性肠的康复护理PPT课件

大便的形成和排泄
大便的形成和排泄
结肠：吸收水分和盐类，推进粪便前进
乙状结肠：固态粪便形成
直肠：储存粪便、感受扩张、察觉粪质
大便的形成和排泄
A：准备阶段耻骨直肠肌、内外肛门括约肌收缩 B:开始阶段肛门括约肌及外括约肌松弛。肛提肌、腹部肌肉、膈肌收缩 C:完成阶段内外括约肌松弛。直肠收缩
• 了解有无使用直肠刺激、计划外排便、使用诱发排便的食物及影响肠道功能的药物史等
• 评估肠道症状对日常生活能力及社会参与能力的影响
体格检查
精神状态了解患者的神志及精神状态评估患者的认知能力、语言表达能力等
运动、感觉功能检查评估患者的肌力、肌张力及感觉，SCI患者应确定运动和感觉受
损的平面程度。
1、上运动神经元病变导致的肠道功能障碍 2、下运动神经元病变导致的肠道功能障碍
上运动神经元病变
• 多见与圆锥以上的脊髓损伤患者 • 脊髓与结肠之间的反射弧没有中断，保留了神经反射功能 • 主要表现：
1、机械性刺激结肠或直肠可诱发脊髓排便反射，但感受便意的能力下降
2、肛门括约肌的静息张力增加，直肠肛门协调性受损，结肠通过时间延长，常导致患者便秘和腹胀当病变发生在L2-L4节段，排便抑制受损
二、促进直结肠反射的建立
手指直肠刺激可缓解神经肌肉痉挛，诱发直肠肛门反射，促进结肠尤其是降结肠的蠕动具体操作： 1、食指或中指戴指套，涂润滑油，缓缓插入直肠 2、在不损坏直肠粘膜前提下，沿直肠壁做环形运动
并缓慢牵伸肛管，诱导排便反射 3、刺激时间：持续1分钟/次，间隔2分钟可再次进行
三、腹部按摩
➢ 若不能取蹲、坐位，则以左侧卧位较好
四、排便体位（二）
脊髓损伤可使用辅助装置协助排便

神经源性肠道评定

小结
❖神经源性肠道的分类及各自特点 ▪ 上运动神经元病变引起的肠道功能障碍 ▪ 下运动神经元病变引起的肠道功能障碍
❖神经源性肠道的评定方法 ▪ 重点：病史、体格检查
神经源性肠道评定
目录
01 概述 03 神经源性肠道分类
02
排便的正常解剖生理
04 神经源性肠道评定
重点难点
❖神经源性肠道的定义及分类 ❖神经源性肠道的评定方法
一、概述
❖神经源性肠道（neurogenic bowel）
▪ 支配肠道的中枢或周围神经结构受损或功能紊乱导致的排便功能障碍。
▪ 多表现为大便失禁和（或）大便排空困难。 ▪ 常见于脊髓损伤、脑卒中、脑外伤、脑肿瘤
• 肛门视诊：肛门及肛周皮肤是否正常 • 肛门指诊：粪便嵌塞、肛门张力、肛门自主收缩 • 反射检查：提睾反射、肛门反射和球海绵体反射
四、神经源性肠道评定
❖实验室及影像学检查
▪ 粪便分析 ▪ 排粪造影 ▪ 纤维结肠镜
❖其他专科辅助检查
▪ 便秘得分、自我观察日记、肛门自制功能试验、肛肠测压、结肠传输试验和盆底肌点图检查
、多发性硬化、糖尿病等疾病。
三、神经源型肠道分类
❖根据临床表现分类 ❖便秘 ❖腹泻 ❖大便失禁
三、神经源型肠道分类
❖上根运据动神神经经损元伤病部变位分类下运动神经元病变
引起的肠道功能障引起的肠道功能障
• 圆碍锥（以反上射的性中）枢 • 多碍见（于弛圆缓锥性或）马
神经病变引起
尾神经病变、多
பைடு நூலகம்
• 低级反射弧完整 • 机械性刺激结肠
四、神经源性肠道评定
❖病史 ▪ 目前病情与一般状况
• 排便习惯 • 排便情况 • 排便感觉 • 相关症状

常用康复护理技术—神经源性肠道护理技术(康复护理课件)

神经源性肠道护理技术
பைடு நூலகம்肠道功能训练★
➢合理安排饮食：多水和纤维素，少油和高蛋白 ➢定时排便：既往习惯 ➢促进直结肠反射：手指直肠刺激，持续1分钟间歇2分钟 ➢排便体位：蹲或坐，左侧卧 ➢指导腹部按摩: 三指环形按摩，5-10分钟/次，2次/日 ➢指导腹肌运动: 深吸气，下腹用力，排便动作 ➢指导盆底肌肉运动：平卧，下肢并拢屈膝轻抬臀，缩肛、提肛10-20次/组，4-6组/日
谢谢观看！
神经源性肠道护理技术
神经源性肠道护理技术
案例
患者，截瘫。双乳头上3CM以下感觉运动丧失，双上肢肌力3级。诉排便困难，7-10天排便一次。肛门指诊发现肛门括约肌紧张，肛管内大便嵌塞，肛周反射正常。问题：该患者为何种肠道障碍类型？如何护理？
神经源性肠道护理技术
肠道护理技术的概述
➢应用：各种原因导致的神经源性大肠 ➢目的：降低便秘和大便失禁发生率 ➢降低药物依赖性 ➢帮助建立胃结肠反射、直结肠反射、直肠肛门反射 ➢帮助建立排便规律，提高患者的生活质量
神经源性肠道护理技术
肠道功能训练
➢腹部按摩：自右向左沿着患者的结肠解剖位置
（升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠）方向，做顺时针环状按摩。
神经源性肠道护理技术
肠道功能训练
➢注意事项：尽早开始主动有预见性的干预，避免功能障碍加重膳食纤维促进肠蠕动，初次每天不应少于15g 手指直肠刺激易引起自主神经反射，观察血压、体征灌肠者注重观察，预防并发症

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（一）概述

机制：
肠道运动、分泌、血流调节受胃-肠道的神经系统支配，该系统可分为：

内在神经系统：即肠源神经系统外在神经系统：即自主神经系统中枢神经系统通过外在神经系统来调控胃-肠道的内在神经系统

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机制

当肠道失去中枢控制时，其内在神经系统调节肠道运动、分泌及血流调节的作用就受到损害

如果使用具有视觉反馈装置的改良冲水马桶装置可以显著减少排便的护理时间
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5.饮食管理

粗纤维饮食 (如糙米、全麦食品、蔬
菜等)，通过改变粪团性状以降低直
肠排空阻力

不过，很多研究显示：

高纤维饮食可引起脊髓损伤患者结肠通过时间延长，与健康人相比并不能改善直肠功能

单纯增加膳食纤维对提高直肠管理的 21
第六节神经源性肠道的康复评定与处理
1
（一）概述

定义：

是指支配肠道的中枢或者周围神经结构受损或功能
紊乱导致的排便功能障碍

病因：

2
脊髓损伤、脑卒中、脑外伤脑肿瘤肌萎缩性脊髓侧索硬化症
（一）概述

临床表现：

大便失禁或大便排空困难导致患者饮食受限、户外活动受限精神压力增加等
排便所需时间、排便频率、大便的性状

了解有无使用直肠刺激、计划外排便、使用诱发
排便的食物及影响肠道功能的药物史等

评估肠道症状对患者日常生活能力及社会参与能
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2.体格检查

精神状态：

了解患者的神志及精神状态评估患者的认知能力、语言表达能力等

运动、感觉功能检查：

评估患者的肌力、肌张力及感觉，SCI患者应确定运
常用术式：

结肠造口术回肠造口术

造口术可出现改道性结肠炎、肠梗阻、造口局部缺血、造口回缩、造口脱垂等并发症
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10.其他治疗措施

大便失禁

需注意局部清洁卫生

加强盆底肌训练
可适当给予直肠收敛性药物、直肠动力控制药物

对于合并直肠炎症的患者需注意抗感染治疗
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10.其他治疗措施

康复期间需加强患者及陪护的肠道管理健康教
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6.灌肠

Christensen 等发现利用具有节制功能的导管
装置进行灌肠，可增强排便控制能力，提高
生活质量

具体操作为：

将导管插入直肠，在给药时在肛门附近利用气囊固定导管使其不易脱出，给药结束后放气囊，将导管拔出
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7.Brindley型骶神经前根（S1～S4）刺激

该刺激器除了诱发排尿反射外，尚可用于诱发

可采用使肛门直肠角增大的体位，即蹲位或者坐位

此时重力作用可使大便易于通过

也易于增加腹压，有益于提高患者自尊、减少护理
工作量、减轻心脏负担；

若不能取蹲、坐位，则以左侧卧位较好
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4.排便体位

脊髓损伤的患者

可使用辅助装置协助排便

辅助装置包括：

一站立台和一改良马桶站立台可减轻脊髓损伤患者的便秘；
大便失禁、排便困难等神经源性肠道的症状
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（二）分型

临床上根据骶髓反射是否存在而将排便障碍
分为两种类型：
1.上运动神经元病变导致的肠道功能障碍
2.下运动神经元病变导致的肠道功能障碍
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1.上运动神经元病变

多见于圆锥以上的脊髓损伤患者
脊髓与结肠之间的反射弧没中断，保留了神经反射调节功能

主要表现为：
育

帮助初步建立适宜的肠道管理方案，为出院后的自我肠道管理提供支持

随访期需发现患者肠道管理的问题，为患者找
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到解决问题的最合理化方案
动和感觉受损的平面和程度
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2.体格检查

反射检查：

最常用的是球海绵体反射、提睾反射、肛门皮肤反
射，可以帮助确定损伤的平面

专项检查：

检查肛门周围皮肤的触觉及针刺觉；
通过直肠指检，评估外扩约肌的张力等
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3.辅助检查

腹部平片与结肠镜、肛镜等内镜检查等：

有无肠道结构性异常

直肠动力学检查
在不损伤直肠粘膜前提下，沿直肠壁做环形运动并
缓慢牵伸肛管，诱导排便反射。

刺激时间：
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持续1分钟/次，间隔2分钟可再次进行
3.腹部按摩

作用

能增强直肠蠕动动力
缩短结肠通过时间

促进感觉反馈传入和传出
减轻腹胀，增加每周的大便次数

方法

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可从盲肠部位开始，顺着结肠的走行，沿顺时针方
4.排便体位
排便

刺激时，直肠和括约肌同时收缩
停止刺激后肛门外括约肌立即舒张，而直肠则缓慢松弛，引起自发性排便
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8.药物治疗

新斯的明：

有效促进神经源性肠道患者肠道蠕动主要作用于副交感神经而增加对结肠的副交感神经冲动的传入

西沙比利：

可减少神经源性肠道的便秘，缩短传输时间
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8.药物治疗

1.定时排便制度

参照患者既往的习惯安排排便时
间

养成每日定时排便的习惯
通过训练逐步建立排便反射也可每日早餐后进行排便，因为此时胃结肠反射最强。
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2.促进直结肠反射的建立

手指直肠刺激可缓解神经肌肉痉挛，诱发直肠肛门反
射，促进结肠尤其是降结肠的蠕动

具体操作:

食指或中指戴指套，涂润滑油，缓缓插入直肠
口服缓泻剂：

软化粪便，刺激肠蠕动，如：车前子、硫酸镁、乳果糖、酚酞、番泻叶、麻仁丸等

长期应用可诱发或加重便秘，并产生依赖

直肠栓剂：

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甘油栓剂、及开塞露等可润滑直肠，刺激肠蠕动，引发直肠肛门反射促
9.外科治疗

使患者肠道功能达到最佳的能力有限

选择何种术式取决于结肠运输试验
5.Байду номын сангаас食管理

饮食需避免刺激性食物
可适量摄入亲水性食物，从而增加粪便容积和流动次性，缩短结肠通过时间

也可摄人适量的液体(不含酒精、咖啡、利尿剂等)
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6.灌肠

小剂量药物灌肠

15分钟后即会出现肠蠕动

可减少自主神经过反射的发生
适用T6以上的SCI患者

灌肠后痔的发生率较高
经常灌肠可导致灌肠依赖、肠穿孔、结肠炎、电解质紊乱等不良反应

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使大部分患者在厕所、便器上利用重力和自然排便的机制独立完成排便
肠道管理

具体治疗方法如下：
6.
灌肠
Brindley型骶神经前
1. 2. 3. 4. 5.
定时排便制度促进直结肠反射的建立腹部按摩排便体位饮食管理
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7.
根（S1～S4）刺激
8. 9. 10.
药物治疗外科治疗其他治疗措施

机械性刺激结肠或直肠可诱发脊髓排便反射，但患者感受便意的能力下降；

肛门括约肌的静息张力增加，直肠肛门协调性运动受损，结肠通过时间延长，常导致患者便秘和腹胀
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当病变发生在L2-L4节段，排便抑制受损，肛门内、
2.下运动神经元病变

由支配肛门括约肌的下运动神经元或外周神经病变引
起

多见于圆锥或马尾神经病变、多发神经病、盆腔手
术等

主要表现为：

脊髓排便反射消失，无便意；肛门括约肌静息张
力降低

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结肠运转时间显著延长，从而出现排便困难直肠肛门协调运动受损，腹压增加时会出现“漏

（三）功能评定
病史资料体格检查辅助检查

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1.病史资料

了解是否有神经系统疾病、胃肠道疾病等影响胃
直肠功能的疾病病史

了解发病前、后的肠道功能和排便模式，如完成

肛管直肠测压了解肛管直肠内的压力以及结肠运动；

肛门外括约肌肌电图检查

了解支配该肌肉的运动神经有无失神经现象

盐水灌肠实验：
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了解直肠对液体控制情况
（四）康复治疗

根据评定结果及早制定一个综合性的、个体化的肠道管理方案
目标：

降低便秘或者大便失禁的发生率降低对药物的依赖性帮助患者建立胃结肠反射、直结肠反射、直肠肛门反射