神经源性肠道的康复评定与处理

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神经源性肠道

受到损害，而引起的直肠功能障碍，主要表现为便秘，大便失禁少见。
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Capital University of medical
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science
一、解剖及生理基础 • 二、正常排便反射
三、病理类型及特征四、康复评定五、治疗方法
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一、解剖及生理基础
• 大肠分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管。
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• 盆底肌（膈）：由肛提肌组成，即耻骨尾骨肌（最内侧耻骨前列腺肌或耻骨阴道肌）、髂骨
尾骨肌和坐骨尾骨肌组成。
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• 大肠的神经支配：
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起上位结肠的反身性推进蠕动； ③粪便入直
肠时，刺激直肠壁内的感受器，冲动沿盆神经
和腹下神经中的传入纤维传至脊髓腰骶部的初
级排便中枢。同时传入冲动还上传至大脑皮层，
引起便意。
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• 2、大脑的意愿性控制阶段

神经源性肠道的康复评定与处理ppt课件

– 检查肛门周围皮肤的触觉及针刺觉； – 通过直肠指检，评估外扩约肌的张力等
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3.辅助检查
• 腹部平片与结肠镜、肛镜等内镜检查等：
– 有无肠道结构性异常
• 直肠动力学检查
– 肛管直肠测压了解肛管直肠内的压力以及结肠运动；
• 肛门外括约肌肌电图检查
– 了解支配该肌肉的运动神经有无失神经现象
• 盐水灌肠实验：
• 刺激时，直肠和括约肌同时收缩 • 停止刺激后肛门外括约肌立即舒张，而直肠则缓
慢松弛，引起自发性排便
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8.药物治疗
• 新斯的明：
– 有效促进神经源性肠道患者肠道蠕动 – 主要作用于副交感神经而增加对结肠的副交感神经冲动的传入
• 西沙比利：
– 可减少神经源性肠道的便秘，缩短传输时间
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8.药物治疗
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6.灌肠
• Christensen 等发现利用具有节制功能的导管装置进行灌肠，可增强排便控制能力，提高生活质量
• 具体操作为：
– 将导管插入直肠，在给药时在肛门附近利用气囊固定导管使其不易脱出，给药结束后放气囊，将导管拔出
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7.Brindley型骶神经前根（S1～S4）刺激
• 该刺激器除了诱发排尿反射外，尚可用于诱发排便
• 了解是否有神经系统疾病、胃肠道疾病等影响胃直肠功能的疾病病史
• 了解发病前、后的肠道功能和排便模式，如完成排便所需时间、排便频率、大便的性状
• 了解有无使用直肠刺激、计划外排便、使用诱发排便的食物及影响肠道功能的药物史等
• 评估肠道症状对患者日常生活能力及社会参与能力的影响
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2.体格检查

神经源性直肠的康复

总结
✓脊髓损伤后神经源性患病率随损伤后时间增长而增长，其中部分问题是得旳能够提前预防。 ✓脊髓损伤后肠道功能管理旳目旳是重新建立肠道排空控制能力，脊髓损水平和严重程度是决定肠道管理策略时应考虑旳主要原因。 ✓成功旳排便计划应引起可预测旳、规律旳、彻底旳肠道排空，同步不引起尿失禁和自主神经反射异常。 ✓有效旳肠道管理方案需要考虑饮食和营养原因、必要时旳药物使用，以及与脊髓损伤患者神经系统情况和患者需求相一致。 ✓肠道管理使用旳措施和需要旳药物很大程度上取决于神经损伤水平、病损程度、对肠道功能旳后续效应等。 ✓每名脊髓损伤患者旳情况都是独特旳，肠道管理计划旳制定需要个性化。
SCI后排便障碍发生机制
• 脊髓损伤后，大脑皮层与S2-4旳副交感神经旳联络中断，神经传导功能受损，大脑对骶髓排便中枢旳控制机能丧失，排便活动失去大脑皮层旳控制，排便行为只有经过脊髓反射来进行。假如排便反射弧旳某个环节被破坏，如腰骶段脊髓或阴部神经受损伤，肛管直肠环断裂等，就会造成排便反射障碍，产生大便失禁。
II.灌肠剂节制导管灌肠(enema continence enema, ECE) 是指利用专门设计旳充气囊导管，插入到直肠内并充气，使其保持在直肠内；给肠内灌肠剂时保持充气状态，然后气囊放气取出导管并清空肠内容物。
药物使用
促胃肠道动力药：西沙必利、普卢卡必利、甲氧氯普胺( 胃复安)、新斯旳明等。栓剂：活性成份多是比沙可啶和甘油
电、磁刺激
经过使用局部电刺激能够提升盆底肌和肛门括约肌肌力，从而增长排便旳控制能力：电刺激躯体神经系统可变化内脏功能。短时间肛周电极电刺激可造成肛门括约肌收缩压力增长。脊髓损伤后神经信号克制降低，造成骶髓内排便机反射中心过分活跃，这可能被躯体感觉信号旳输入所变化。电刺激、非侵入性制磁刺激骶神经根诱导脊髓损伤患者排便，可应用于治疗便失禁。尤其是对合并外周神经损伤旳患者应该作为主要治疗措施。

脊髓损伤患者神经源性肠道阶段化整体管理模式的建立及效果评价

脊髓损伤患者神经源性肠道阶段化整体管理模式的建立及效果评价目的探讨建立脊髓损伤患者神经源性肠道阶段化整体管理的模式，以及该模式对患者肠道功能的影响。

方法选择2009年6月～2011年5月自急性期入住本院骨科的30例脊髓损伤患者为实验组，选择2007年6月～2009年5月自急性期入住本院骨科的脊髓损伤患者32例为对照组。

实验组患者肠道管理采取分阶段的整体管理模式，对照组按照传统模式进行管理，对比两组患者神经源性肠道功能恢复情况。

结果两组患者在三个不同阶段肠道功能得分均差异有统计学意义（P < 0.05）。

结论脊髓损伤后肠道功能紊乱，采用分阶段的整体管理模式，能够促进排便功能的恢复，减少肠道并发症，改善患者的生活质量。

[Abstract] Objective To investigate the foundation of the staged holistic management model of neurogenic intestinal tract of patients with spinal cord injury (SCI) and the affection to the intestinal function of patients. Methods Thirty SCI patients in emergency stage from June 2009 to May 2011 in our hospital were selected as experimental group, 32 SCI patients in emergency stage from June 2007 to May 2009 in our hospital were selected as control group. The staged holistic management model was performed in the experimental group, and the traditional management model was performed in the control group. The recovery conditions of the bowel function between two groups were compared. Results The differences of bowel function scores in three different stages between the two groups were statistically significant (P < 0.05). Conclusion The bowel function is in disorder after SCI, so the staged holistic management model can promote the recover of bowel function, decline complications and improve patient′s quality of life.[Key words] Spinal cord injury; Neurogenic intestinal tract; Staged holistic management model; Bowel function脊髓损伤后神经源性肠道对患者肠道排便功能造成的影响直接影响患者生存质量，因此，通过最小程度的人力和药物作用为脊髓损伤患者重新建立安全、有效、不影响其日后社会活动的排便规律，提高患者的生存、生活质量意义重大。

任务五神经源性肠道功能障碍

定义 dingyi
神经源性肠道功能障碍是指控制肠道的中枢神经或周围神经发生病变后导致的排便功能障碍，表现为便失禁或排便困难，多数情况下可与神经源性膀胱功能障碍并存。
临床常见两种类型：1、反射性大肠 2、弛缓性大肠
肠道的解剖生理
肠道的解剖生理概述结肠具有顺应性的带状结构，始于回盲瓣，止于肛门括约肌。结肠壁有两层平滑肌构成，内层呈环状，在直肠末端增厚形成肛门内括约肌（IAS），外层有三束纵行平滑肌构成结肠带，末端加入骨盆底部的肛提肌内，附着于骨盆边缘形成漏斗状，在肛门内侧形成肛门外括约（EAS）肌复合体。
神经源性肠道功能障碍的康复
北京老年医院孙全义
目录
1
概述
2
病因及主要临床表现
3
康复评定
4
康复治疗
学习目标
1.掌握神经源性肠道功能障碍的定义。 2.熟悉掌握神经源性肠道功能障碍的康复治疗方法。 3.了解神经源性肠道功能障碍的病因和分类。
案例导入
王某，男，高处坠落伤导致高位颈脊髓损伤，截瘫。入院查体：神清，发音无力，损伤平面为C5，Frankel分级为A级。患者卧床状态，大小便失禁。入院诊断：颈脊髓损伤；截瘫；神经源性膀胱；神经源性大肠；压疮；肺部感染。请问： 1. 该患者的主要康复问题是什么？ 2. 请为该患者拟定神经源性肠道功能障碍的康复治疗方案。
B
功能科检查
肠镜、X线腹部平片、腹部CT等检查能对肠道功能障碍引发的并发症有鉴别诊断作用。
3 Par
t
康复治疗方法
◎节标题一 ◎节标题二 ◎节标题三
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第六节神经源性肠道的康复评定与处理PPT课件

2.下运动神经元病变
• 由支配肛门括约肌的下运动神经元或外周神经病变引起 • 多见于圆锥或马尾神经病变、多发神经病、盆腔手术等 • 主要表现为： –脊髓排便反射消失，无便意；肛门括约肌静息张力降低 –结肠运转时间显著延长，从而出现排便困难 –直肠肛门协调运动受损，腹压增加时会出现 “漏粪”现象。
–检查肛门周围皮肤的触觉及针刺觉； –通过直肠指检，评估外扩约肌的张力等
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3.辅助检查
• 腹部平片与结肠镜、肛镜等内镜检查等：
–有无肠道结构性异常
• 直肠动力学检查
–肛管直肠测压了解肛管直肠内的压力以及结肠运动；
• 肛门外括约肌肌电图检查
–了解支配该肌肉的运动神经有无失神经现象
• 盐水灌肠实验：
形运动并缓慢牵伸肛管，诱导排便反射。
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3.腹部按摩
• 作用
–能增强直肠蠕动动力 –缩短结肠通过时间 –促进感觉反馈传入和传出 –减轻腹胀，增加每周的大便次数
• 方法
–可从盲肠部位开始，顺着结肠的走行，沿顺时针方向走行，每天至少15分钟
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4.排便体位
• 可采用使肛门直肠角增大的体位，即蹲位或者坐
位
–此时重力作用可使大便易于通过
–也易于增加腹压，有益于提高患者自尊、减少
护理工作量、减轻心脏负担；
• 若不能取蹲、坐位，则以左侧卧位较好
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4.排便体位
• 脊髓损伤的患者
–可使用辅助装置协助排便
• 辅助装置包括：
–一站立台和一改良马桶 –站立台可减轻脊髓损伤患者的便秘；
• 如果使用具有视觉反馈装置的改良冲水马桶装置可以显著减少排便的护理时间
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2.体格检查
• 精神状态：

脊髓损伤神经源性肠道功能障碍康复干预进展

www. reha 743
Chinese Journal oj Rehabilitation Medicine, Jun. 2021, Vol. 36, No.6
腹部按摩用于恢复期的脊髓损伤患者。脊髓损伤慢性期患者肠道活动减少、腹压变小,引起腹痛和排便困难。腹部按摩 20m in,按摩方向沿顺时针从盲肠至结肠，可促进直肠波产生和加快结肠运动，该方法有助于缩短结肠运输时间、增加排便频率^。 2 . 3 肛门冲洗治疗
髓损伤患者进行3 周功能性磁刺激治疗:在T 9 和L 3 神经孔处分别进行每日20m in 功能性刺激治疗，刺激强度从 5 0 % 增加到 7 0 % , 刺激频率为 20H z ，每分钟刺激 2s ,间歇 28s 。通过结肠运输时间、K n o w le s便秘量表和随访问卷进行评估，结果显示所有患者平均结肠蠕动时间从治疗前 62.6h 降低至 50.4h ,便秘评分 24.5分降低到 19.2分,表明功能性电刺激可以改善脊髓损伤患者肠道症状:，
脊髓损伤后患者无法完成正常排便。正常排便过程是粪便刺激直肠末端壁内的压力感受器,将便意信号沿腹部神经和骶神经传导至排便低级中枢，然后经盆神经上行至大脑皮质，最后产生排便行为：排便行为依赖于大脑、脊髓、肠神经元，以及结肠、直肠、肛门括约肌、盆底肌等身体结构的相互协调作用有意识的排便过程是由大脑皮质控制 ,经脑桥巴林顿核 (barrington's nucleus,BN)、自主神经传导通路 (path-ways of nervous system,PNS),传人腰骶段脊髓低级

神经源性肠的康复护理PPT课件

大便的形成和排泄
大便的形成和排泄
结肠：吸收水分和盐类，推进粪便前进
乙状结肠：固态粪便形成
直肠：储存粪便、感受扩张、察觉粪质
大便的形成和排泄
A：准备阶段耻骨直肠肌、内外肛门括约肌收缩 B:开始阶段肛门括约肌及外括约肌松弛。肛提肌、腹部肌肉、膈肌收缩 C:完成阶段内外括约肌松弛。直肠收缩
• 了解有无使用直肠刺激、计划外排便、使用诱发排便的食物及影响肠道功能的药物史等
• 评估肠道症状对日常生活能力及社会参与能力的影响
体格检查
精神状态了解患者的神志及精神状态评估患者的认知能力、语言表达能力等
运动、感觉功能检查评估患者的肌力、肌张力及感觉，SCI患者应确定运动和感觉受
损的平面程度。
1、上运动神经元病变导致的肠道功能障碍 2、下运动神经元病变导致的肠道功能障碍
上运动神经元病变
• 多见与圆锥以上的脊髓损伤患者 • 脊髓与结肠之间的反射弧没有中断，保留了神经反射功能 • 主要表现：
1、机械性刺激结肠或直肠可诱发脊髓排便反射，但感受便意的能力下降
2、肛门括约肌的静息张力增加，直肠肛门协调性受损，结肠通过时间延长，常导致患者便秘和腹胀当病变发生在L2-L4节段，排便抑制受损
二、促进直结肠反射的建立
手指直肠刺激可缓解神经肌肉痉挛，诱发直肠肛门反射，促进结肠尤其是降结肠的蠕动具体操作： 1、食指或中指戴指套，涂润滑油，缓缓插入直肠 2、在不损坏直肠粘膜前提下，沿直肠壁做环形运动
并缓慢牵伸肛管，诱导排便反射 3、刺激时间：持续1分钟/次，间隔2分钟可再次进行
三、腹部按摩
➢ 若不能取蹲、坐位，则以左侧卧位较好
四、排便体位（二）
脊髓损伤可使用辅助装置协助排便

综合康复治疗在脊髓损伤神经源性肠道中的应用

综合康复治疗在脊髓损伤神经源性肠道中的应用陈广城; 毛雅君; 王丽【期刊名称】《《浙江临床医学》》【年(卷),期】2019(021)008【总页数】2页(P1099-1100)【关键词】脊髓损伤; 神经源性肠道; 盆底肌训练; 康复训练【作者】陈广城; 毛雅君; 王丽【作者单位】310051 武警浙江省总队医院【正文语种】中文脊髓损伤是由于各种原因引起脊髓结构和功能损害，造成损伤平面以下运动、感觉及大小便功能障碍，神经源性肠道（neurogenic bowel dysfunction，NBD）是脊髓损伤后的常见并发症之一，常表现为便秘和大便失禁。

脊髓损伤患者出现神经源性肠道不仅给日常生活带来痛苦，如肠道管理不当可引起多种危害，甚至危及生命。

自2015年起作者针对胸段脊髓损伤患者采用综合康复治疗手段治疗脊髓损伤神经源性肠道取得一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料 2015年1月至2018年8月入院的胸髓损伤患者共58例，其中有脊柱手术史38例，非手术治疗20例，随机分为治疗组和对照组，每组各29例。

入选标准：（1）由外伤、炎症、肿瘤压迫等各种因素造成的胸髓损伤，均有CT或MR明确诊断者；（2）无合并其他如心、脑、肾等重要脏器及腹腔脏器损害者；（3）3d内无大便、大便干结排出困难或大便淋漓不尽者；（4）病情稳定，能够配合治疗者。

排除标准：（1）有心理或精神障碍，无法配合者；（2）受伤前有习惯性便秘患者。

所有患者均按照美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association，ASIA）残损分级标准（2011修订版）［1］进行评价。

两组年龄、性别、ASIA分级及治疗手段等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

表1 两组一般资料比较年龄［岁，（x±s）］组别非手术治疗治疗组42.38±14.32 18 11 4 5 7 2 1 18 11对照组41.71±13.26 16 13 3 5 6 4 1 20 9性别（n） ASIA分级（n）治疗手段（n）男女 A B C D E 手术治疗1.2 方法（1）常规干预：①饮食调整，多食纤维素性食物；②定时排便，按个人发病前既往排便规律定时排便，或早餐后1h左右常规进行一次排便。

神经原肠道

神经源性肠道
1、定时排便：最佳排便时间是早晨起床后半个小时或者早餐后半
个小时，也可调整。

2、腹部按摩：右下腹开始，沿顺时针反向进行，每天至少15分钟
3、饮食管理：粗纤维饮食、亲水性食物，保证充足饮水量
4、手法牵张技术：用手指沾上石蜡油插入肛门，把直肠壁向肛门
一侧缓慢持续地牵拉扩张，扩大直肠腔，诱发直肠肛门抑制性反射。

每天固定时间操作。

5、药物：缓泻剂-乳果糖、番泻叶、麻子仁丸等，必要时使用开塞
露
6、增加体力活动
7、盆底肌电刺激
8、石蜡油润滑肛门：降低粪团排出阻力。

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具体操作为：

将导管插入直肠，在给药时在肛门附近利用气囊固定导管使其不易脱出，给药结束后放气囊，将导管拔出
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7.Brindley型骶神经前根（S1～S4）刺激

该刺激器除了诱发排尿反射外，尚可用于诱发
排便

刺激时，直肠和括约肌同时收缩
停止刺激后肛门外括约肌立即舒张，而直肠则缓慢松弛，引起自发性排便
直肠功能的疾病病史

了解发病前、后的肠道功能和排便模式，如完成
排便所需时间、排便频率、大便的性状

了解有无使用直肠刺激、计划外排便、使用诱发
排便的食物及影响肠道功能的药物史等

评估肠道症状对患者日常生活能力及社会参与能
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2.体格检查

精神状态：

了解患者的神志及精神状态评估患者的认知能力、语言表达能力等
主要表现为：

机械性刺激结肠或直肠可诱发脊髓排便反射，但患者感受便意的能力下降；

肛门括约肌的静息张力增加，直肠肛门协调性运动受损，结肠通过时间延长，常导致患者便秘和腹胀
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当病变发生在L2-L4节段，排便抑制受损，肛门内、
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2.下运动神经元病变

由支配肛门括约肌的下运动神经元或外周神经病变引
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8.药物治疗

射，促进结肠尤其是降结肠的蠕动

具体操作:

食指或中指戴指套，涂润滑油，缓缓插入直肠
在不损伤直肠粘膜前提下，沿直肠壁做环形运动并
缓慢牵伸肛管，诱导排便反射。

刺激时间：
17
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持续1分钟/次，间隔2分钟可再次进行
3.腹部按摩

作用

能增强直肠蠕动动力
缩短结肠通过时间

促进感觉反馈传入和传出
起

多见于圆锥或马尾神经病变、多发神经病、盆腔手
术等

主要表现为：

脊髓排便反射消失，无便意；肛门括约肌静息张
力降低

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结肠运转时间显著延长，从而出现排便困难
8

直肠肛门协调运动受损，腹压增加时会出现“漏
（三）功能评定
病史资料体格检查辅助检查

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1.病史资料

了解是否有神经系统疾病、胃肠道疾病等影响胃
神经源性肠道的康复评定与处理
1
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（一）概述

定义：

是指支配肠道的中枢或者周围神经结构受损或功能
紊乱导致的排便功能障碍

病因：

2
脊髓损伤、脑卒中、脑外伤脑肿瘤肌萎缩性脊髓侧索硬化症
2
（一）概述

临床表现：

大便失禁或大便排空困难导致患者饮食受限、户外活动受限精神压力增加等
减轻腹胀，增加每周的大便次数

方法

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可从盲肠部位开始，顺着结肠的走行，沿顺时针方
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4.排便体位

可采用使肛门直肠角增大的体位，即蹲位或者坐位

此时重力作用可使大便易于通过

也易于增加腹压，有益于提高患者自尊、减少护理
工作量、减轻心脏负担；

若不能取蹲、坐位，则以左侧卧位较好
19
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4.排便体位

高纤维饮食可引起脊髓损伤患者结肠通过时间延长，与健康人相比并不能改善直肠功能

单纯增加膳食纤维对提高直肠管理的 21
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5.饮食管理

饮食需避免刺激性食物
可适量摄入亲水性食物，从而增加粪便容积和流动次性，缩短结肠通过时间

也可摄人适量的液体(不含酒精、咖啡、利尿剂等)
22
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6.灌肠
目标：

降低便秘或者大便失禁的发生率降低对药物的依赖性帮助患者建立胃结肠反射、直结肠反射、直肠肛门反射

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使大部分患者在厕所、便器上利用重力和自然排便
14
的机制独立完成排便
肠道管理

具体治疗方法如下：
6.
灌肠
Brindley型骶神经前
1. 2. 3. 4. 5.
定时排便制度促进直结肠反射的建立腹部按摩排便体位饮食管理

3
3
（一）概述

机制：
肠道运动、分泌、血流调节受胃-肠道的神经系统支配，该系统可分为：

内在神经系统：即肠源神经系统外在神经系统：即自主神经系统中枢神经系统通过外在神经系统来调控胃-肠道的内在神经系统
4

4
机制

当肠道失去中枢控制时，其内在神经系统调节肠道运动、分泌及血流调节的作用就受到损害

运动、感觉功能检查：

评估患者的肌力、肌张力及感觉，SCI患者应确定运
动和感觉受损的平面和程度
11
11
2.体格检查

反射检查：

最常用的是球海绵体反射、提睾反射、肛门皮肤反
射，可以帮助确定损伤的平面

专项检查：

检查肛门周围皮肤的触觉及针刺觉；
通过直肠指检，评估外扩约肌的张力等
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12
3.辅助检查

腹部平片与结肠镜、肛镜等内镜检查等：

有无肠道结构性异常

直肠动力学检查

肛管直肠测压了解肛管直肠内的压力以及结肠运动；

肛门外括约肌肌电图检查

了解支配该肌肉的运动神经有无失神经现象

盐水灌肠实验：
13
了解直肠对液体控制情况
13
（四）康复治疗

根据评定结果及早制定一个综合性的、个体化的肠道管理方案
大便失禁、排便困难等神经源性肠道的症状
5
5
（二）分型

临床上根据骶髓反射是否存在而将排便障碍
分为两种类型：
1.上运动神经元病变导致的肠道功能障碍
2.下运动神经元病变导致的肠道功能障碍
6
6
1.上运动神经元病变

多见于圆锥以上的脊髓损伤患者
脊髓与结肠之间的反射弧没中断，保留了神经反射调节功能

脊髓损伤的患者

可使用辅助装置协助排便

辅助装置包括：

一站立台和一改良马桶站立台可减轻脊髓损伤患者的便秘；

如果使用具有视觉反馈装置的改良冲水马桶装置可以显著减少排便的护理时间
20
20
5.饮食管理

粗纤维饮食 (如糙米、全麦食品、蔬
菜等)，通过改变粪团性状以降低直
肠排空阻力

不过，很多研究显示：
15
7.
根（S1～S4）刺激
8. 9. 10.
药物治疗外科治疗其他治疗措施
15
1.定时排便制度

参照患者既往的习惯安排排便时
间

养成每日定时排便的习惯
通过训练逐步建立排便反射也可每日早餐后进行排便，因为此时胃结肠反射最强。
16
16
2.促进直结肠反射的建立

手指直肠刺激可缓解神经肌肉痉挛，诱发直肠肛门反

小剂量药物灌肠

15分钟后即会出现肠蠕动

可减少自主神经过反射的发生
适用T6以上的SCI患者

灌肠后痔的发生率较高
经常灌肠可导致灌肠依赖、肠穿孔、结肠炎、电解质紊乱等不良反应
23
23
6.灌肠

Christensen 等发现利用具有节制功能的导管
装置进行灌肠，可增强排便控制能力，提高
生活质量