医院知情同意书-白内障人工晶体手术知情同意书

版眼科手术知情同意书尊敬的患者：在您进行眼科手术之前，我们需要您仔细阅读并同意下列内容。

请在签字前确保您已充分理解以下事项：1.手术目的这次眼科手术旨在改善您眼部的病情，恢复您的视力或者缓解眼部不适。

根据您的病情，医生会在手术中采取合适的治疗措施。

2.手术过程我们会根据您的具体情况选择适合的手术方法，可能包括但不限于以下内容：白内障切除术：针对白内障引起的视力下降问题，医生会通过去除患眼的混浊水晶体并植入人工晶体的方式来改善视力。

角膜移植术：针对角膜损伤或疾病引起的视力问题，医生会将损坏的角膜组织替换为供体角膜组织来修复视力。

激光手术：针对近视、远视、散光等问题，医生会使用激光技术改变角膜形状来修复视力。

3.手术风险任何手术都存在一定的风险，眼科手术也不例外。

虽然我们会尽最大努力保证手术的安全和成功，但您仍然需要了解以下可能的风险：感染：手术过程中会伤及眼部组织，存在感染的风险。

出血：手术过程中可能会发生出血，虽然一般会很少，但仍需要考虑。

异物感：手术后，一些患者可能会感到眼部异物感，不适的感觉可能持续一段时间。

视力恢复较慢：手术后，您的视力恢复需要一定的时间，可能需要多次眼科随访。

此外，还有其他风险和并发症，具体情况请和医生详细咨询。

4.术后注意事项手术后，您需要注意以下事项以确保手术效果的最优化：遵循术后护理：根据医生建议，使用眼药水或滴眼液，注意眼部清洁和保湿。

避免碰撞或刺激：手术后，避免接触或撞击眼部，以免对手术效果造成不良影响。

遵循医嘱：按照医生指导进行复诊和随访，及时向医生汇报术后的状况。

5.保密和知情同意我们会严格遵守医疗保密原则，您的身体信息和手术记录将不会外泄。

同时，您在签署本知情同意书前已经充分了解并接受了相关手术的风险和注意事项。

请您在签字前再次核对以上内容，如有任何疑问请咨询医生。

感谢您的配合与理解！患者签字: __________________________日期: __________________________。

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。

.云南省第二人民医院白内障手术同意书科别：眼科患者姓名：性别：年龄：岁住院号：术前诊断：（左眼、右眼）（老年性、并发性、外伤性、先天性）白内障；外伤术后无晶体眼；拟行手术名称：（左眼、右眼）Phaco+IOL 患者术中、术后可能出现下列情况，请认真听取医师讲解，慎重决定是否接受本次手术。

术中及术后可能发生的问题：1．麻醉药过敏或中毒，导致麻醉意外及球后出血，手术可能因此终止或改期；重者可能导致视力损害或生命危险；2．因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如高血压、心脏病、糖尿病等，出现呼吸心跳骤停，必要时需暂停手术，进行抢救，重者有生命危险；3．术中、术后出血：前房出血、暴发性脉络膜上腔出血、眼内出血，极少数严重者可致视力永久丧失，眼球萎缩；4．术中无光感，术后视力难以估计（不能提高、视力下降、视物变形或甚至失明）；5.术中人工晶体不能植入，可能需二期再植入晶体；6.术后人工晶体偏位或脱位，虹膜与人工晶体粘连，瞳孔变形等，可能需二次手术；7.人工晶状体多为终身使用，但在特殊情况下（如人工晶体毒性反应、人工晶体严重偏位、混浊等），可能被取出或需置换；8.术中损伤视网膜、虹膜等眼内组织；9.术中晶体后囊膜破裂，玻璃体脱出，或晶体脱入玻璃体腔需行玻璃体切除术，将增加手术难度、手术风险（如眼内出血、视网膜脱离、脉络膜脱离、眼内感染、眼球萎缩等）、手术费用，导致术后预后不佳；10. 术后眼前段缺血；11. 术后葡萄膜炎、交感性眼炎；12. 术后浅前房、低眼压，前房恢复延迟，必要时再次手术;13. 术后高眼压、青光眼、恶性青光眼，药物控制不好需手术；14．术后发生后发性白内障需要激光治疗；15．术后视网膜、脉络膜脱离，需再次手术；16. 术后可能畏光（瞳孔大时），疼痛，异物感等不适；17.各种手术都有感染的可能性，可导致眼内炎，部分经治疗后好转，少数感染严重，可能永久性丧失视力，眼球萎缩，或需行眼球摘除术;18．术后角膜内皮失代偿、大泡性角膜病变，必要时需行角膜移植；19 术后短期可能出现复视、眩光，多数能自行缓解，个别患者难以恢复，需到斜弱视专科进一步诊治；20．人工晶体度数为仪器测量后理论公式计算所得，与实际屈光状态可能存在偏差，出现术后屈光矫正不足或矫正过度需配戴框架眼镜；21．人工晶体无调节力，不能保证术后看远近都同样清楚，术后可能需佩戴近视或老视眼镜；22. 若患者白内障核太硬，术后反应可能较重，恢复时间延迟，角膜水肿和失代偿可能性加大；23. 晶体有脱位者或者外伤性白内障术中据病情可能需植入张力环，且晶体植入方式可能为悬吊或前房型；24. 眼底情况对术后视力的恢复起决定作用。

手术治疗知情同意书
住院号: ┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：xx 性别：男年龄：xx岁
科室：五官科病区病房：五官科病区床号：1
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：老年性白内障od
拟行手术名称：白内障摘除伴人工晶体植入术
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术中和术后可能发生的常见并发症及意外:
1.麻醉意外，心脑血管意外，球后出血等；
2.术中人工晶状体不能植入，术后人工晶状体偏位，人工晶状体皮质过敏；
3.术后视力不增、下降或视物变形；
4.后发障；
5.术中术后前房、玻璃体出血；
6.术后感染；
7.术后浅前房；
8.术后伤口渗漏；
9.术后视网膜脱离，脉络膜脱离；
10.术后高眼压、继发性青光眼及恶性青光眼；
11.角膜失代偿；
12.术后斜视或复视；
13.术后角膜散光，屈光不正；
14.脉络膜爆发性出血；
15.术后虹膜炎； 16.其他意外：
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。

患者本人签字:_______________ 家属签字或代理人签字：
_
主任或主治医师签字: 经治医师签字:。

眼科白内障手术知情同意书
我， {患者姓名}，根据我自愿接受眼科白内障手术，特此同意并确认以下事项：
1. 手术目的：本手术旨在治疗我的眼科白内障问题，恢复我眼
睛的正常视力。

2. 手术描述：手术将通过 {医生姓名} 使用现代眼科手术技术
和设备，进行白内障摘除和人工晶体植入操作。

手术将在眼科手术
室内完成，一般情况下不需要住院。

3. 手术风险：任何手术都有一定风险，包括但不限于感染、出血、角膜破裂及其他术后并发症的可能性。

尽管医生将尽最大努力
降低风险，但无法保证手术的绝对安全。

4. 术后护理：术后我需要根据医生的指示进行正确的护理和用药。

我也明白在手术后的一段时间内可能出现视力变化、轻微眼胀、视物模糊等正常现象。

5. 手术费用：手术费用将根据医疗机构的规定进行收费。

我已经了解并同意支付相关费用。

6. 可选择的治疗方案：我已经被医生告知有其他可选择的治疗方案，但我决定接受眼科白内障手术。

7. 合作和遵守：我将积极配合医生和医疗团队的工作，按照医嘱做好术后康复护理，并遵守所有医疗机构的规章制度。

8. 后续随访：我同意按照医生的建议进行术后随访，并如有需要接受相关治疗。

此知情同意书是我在理解并充分考虑了手术的风险和收益后签署的。

我已经阅读并理解了上述内容，并对本手术做出自愿决定。

患者签名：_________________ 日期：_________________
医生签名：_________________ 日期：_________________。

手术同意书科室病房床号门诊号住院号姓名性别年龄职业住址术前诊断拟行手术名称一、术中意外麻醉意外，眼心反射，眼胃反射，术中情绪紧张、体弱，可能诱发心脏病、脑血管等意外（其他口头已详细告知），出现休克，甚至死亡。

术中遇特殊情况，来不及征求意见，医生有做出处理。

二、术中并发症1、出血（脉络膜上腔出血）；2、眼内容物脱出（玻璃体）；3、角膜后弹力层撕脱；4、后囊破裂（不能植入人工晶体或二期植入）；5、晶体核下沉。

6、及其他并发症。

三、术后并发症1、上睑下垂或斜视，复视；2、出血（脉络膜上腔出血，前房出血）；3、炎症反应（机化膜、葡萄膜炎、交感性眼炎）；4、感染；5、角膜水肿或水肿失代偿（大泡性角膜病变）；6、浅前房、低眼压；7、青光眼或眼压升高；8、瞳孔移位、散大；9、人工晶体偏位（日出、日落、东西、汽车刷摆动、倾斜、沉没、瞳孔夹持综合症）；10、后发障；11、眼底病变（网脱、黄斑囊变、视神经病变、出血等）；12、屈光异常（度数、散光）；13、干眼症及其他并发症。

四、术中遇特殊情况，来不及征求意见，医生有权做出处理。

五、术后不良结果1、视力差（可能与原有而未发现或已知的眼底病变、视路病变有关（如黄斑变性、视神经萎缩、眼底出血等）；也可能与手术有关；甚至单眼或双眼失明。

有视觉质量问题如视而不清、光晕、眩光、暗视力差、调节能力差或无。

2、如出现上述较严重的并发症，可能眼球萎缩，甚至眼球摘除。

3、取出或更换人工晶体，或二期植入人工晶体，或放不同类型的人工晶体。

其他情况需术后再次手术。

4、术后出现其他全身意外，如心、脑、肾、肺、肝等；及眼部未预见的意外情况，（口头已详细告知）。

虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请签字人认真读解，完全理解后认为虽有风险，仍同意手术，请签字。

家属签字或本人签字：负责人或随同人签字：主任或主治医师签字：主管医师签字：年月日。

手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，我们需要向您介绍手术知情同意书。

这是一份非常重要的文书，它旨在保障您的知情权和自主权，确保您在明确了解手术的相关信息后，做出理性、充分的决策。

请您在仔细阅读并完全理解以下内容后，慎重考虑并签字确认。

1.手术名称及目的，_______________________________________________________。

（例如，拔牙手术，目的是治疗牙齿疾病）。

2.手术过程，___________________________________________________________。

（例如，手术将在全麻/局部麻醉下进行，医生将通过口腔内切口进行拔牙）。

3.手术风险，___________________________________________________________。

（例如，出血、感染、伤及口腔神经等）。

4.术后护理及注意事项，_________________________________________________。

（例如，术后需注意休息，避免食用刺激性食物等）。

5.手术可能的效果，_____________________________________________________。

（例如，治疗牙齿疼痛，改善口腔健康）。

6.替代治疗方案，_______________________________________________________。

（例如，其他治疗方法，如药物治疗、保守治疗等）。

7.同意内容，___________________________________________________________。

（例如，我已充分了解手术相关信息，同意接受拔牙手术）。

在签署手术知情同意书之前，请您务必向医生提出您可能存在的过敏史、疾病史、药物过敏史等相关信息，以便医生能够更全面地评估您的手术风险。

白内障手术知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}术前诊断：（左、右）白内障（老年性、并发性、外伤性、其他）拟行手术/操作的名称：（左、右）白内障（超声乳化、囊外摘除）加人工晶体植入术手术目的：摘除白内障、提高视力麻醉方法：局部麻醉（表面麻醉球后麻醉）全身麻醉风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作,但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.麻醉意外，药物过敏反应。

2.心脑血管意外。

3.术中因病情变化可能改变手术方案，不能植入人工晶体或人工晶体脱位。

4.术后感染，伤口愈合迟缓。

5.高眼压或低眼压、视网膜脱离、角膜失代偿、眼内炎症。

混浊晶体核或皮质脱落入玻璃体腔，需玻切手术治疗。

6.原有眼病，尤其眼底病变，术后视力恢复不满意。

7.术中出血，止血治疗，必要时停止手术。

8.术后后囊混浊，激光或手术治疗。

9.术后极少数患者发生视功能方面的改变，如眩光、色视。

10.若出现并发症，需进一步做相应治疗和处理。

如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：医师签字：年月日手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。

经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。

特此签字声明。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。

XX眼科医院
手术知情同意书附告知内容
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
一、术前诊断：眼老年性白内障
二、拟施手术名称：眼白内障超声乳化吸出术+人工晶体植入术
□进口硬晶体□进口折叠晶体
三、拟施麻醉方式：□表面麻醉□局部浸润麻醉
四、拟手术时间：
五、手术主要目的：改善视力，防止白内障进一步发展导致的各种并发症
五、术中及术后可能发生的并发症、手术风险及其处理：
1、麻醉意外、药物过敏、眼心反射等致心跳骤停，甚至危及生命安全。

2、结膜下出血，术后表现为眼红，一般需要3-6周才可吸收。

3、术后伤口感染。

4、组织损伤：损伤部分角膜结膜，术后可能残留瘢痕，睑球粘连。

5、视力无明显提高。

6、术后伤口愈合不佳。

7、本疾病术后存在复发可能，复发高峰在术后2个月至1年。

8、其他不可预知意外情况及并发症。

手术医师签名：谈话医生签名：
年月日时分
接受告知人签名：（与患者的关系：）接受告知人签名：（与患者的关系：）
年月日时分。

XXXX 眼科医院
一次性医用高值耗材使用知情同意书
姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁床号：XX床住院号：XX
患者 XXX 于 2XX0年XX月29日在我院治疗，患有白内障，因治疗的需要，拟使用一次性医用高值耗材：
名称：人工晶体，规格型号： XXX ，价格： XXXX ，
名称：，规格型号：，价格：，☑进口□国产□医保可报销部分费用□自费
该一次性医用高值耗材的标识码将于耗材使用后张贴于此同意书后。

医师已于年月日时分向我（们）患方充分说明了使用该一次性医用高值耗材的必要性、风险性，可能发生的并发症等情况，对于使用该一次性医用高值耗材的各种疑虑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到充分的说明，我（们）自愿选择使用上述一次性医用高值耗材。

医师签名：
患者（监护人、代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
年月日时分。

医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行治疗。

治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。

3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。

4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。

5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。

6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。

7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。

8.畏寒、高热、椎管内感染。

9.关节腔内出血及感染。

10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。

11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。

特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

□我同意此次治疗。

□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗，并且只签一次治疗知情同意书，并承担每次的治疗风险及并发症。

白内障术前解释与手术知情同意书姓名___________性别□男□女，年龄______岁，住院号______________床位号_________一、术前说明：1、拟于年月日时在(用“√”选择)□球周麻醉□球后麻醉□全身麻醉□表面麻醉下行□右眼□左眼小切口白内障囊外摘除术并人工晶体植入术。

2、各人体质不同，术中反应不同，医师有权根据术中情况更改手术方式。

3、白内障是可避免盲，绝大多数患者可以通过手术复明，目前由于白内障影响无法评估玻璃体、眼底情况，如有玻璃体、眼底病况，则术后视力恢复不良。

4、患者年龄大/动脉硬化/高血压/高血脂/糖尿病手术激惹术中术后可能出现心脑血管意外。

二、术中术后并发症：⒈麻醉意外⒉眼心反射⒊切口漏水⒋角膜水肿⒌眼内出血⒍瞳孔不圆⒎葡萄膜炎⒏后囊破损⒐后发性白内障⒑继发性青光眼⒒视网膜脱离⒓驱逐性出血⒔眼内感染眼内炎⒕手术源性散光。

三、对于伴有下列疾病患者的特别说明：(用“√”选择)□白内障伴有糖尿病患者：①易出血；②易渗出；③易感染；④易有糖网；⑤炎症反应重；⑥视力不提高或提高不理想。

□白内障伴有青光眼或伴有青光眼手术史患者：①长期青光眼导致视功能损害，白内障术后视力恢复不理想；②常伴有硬核、小瞳孔、术后反应重，恢复慢；③二次手术，术后角膜水肿，炎症反应较重，住院时间较长；④术后可能眼压失控，需药物或手术治疗。

□白内障伴有高度近视眼：①均伴有不同程度视脉病变且易发生视网膜脱离；②后囊膜悬韧带不健康且易发生后囊膜破损；③有时需Ⅱ期人工晶体植入；④术后视力恢复不理想。

□白内障伴有陈旧性葡萄膜炎患者：①原有葡萄膜炎对视功能的损害，导致术后视力恢复不理想；②术后炎症反应重药物治疗观察时间长；③瞳孔不圆必要时需Ⅱ期人工晶体植入。

□白内障伴有眼外伤者：①原有眼外伤对视功能的损害致视力恢复不理想；②炎症反应重。

□白内障伴有晶状体脱位或半脱位患者：①玻璃体脱出；②需行人工晶体缝线固定术；③易眼内出血；④易视网膜脱离；⑤术后视力不提高或提高不理想；⑥有时需Ⅱ期人工晶体植入。

白内障人工晶体手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我的眼患有白内障／晶状体脱位／晶状体缺如，需要在麻醉下进行手术。

正常眼球是一个直径约23.5mm的球体，主要包括光学系统和视觉神经系统。

光学系统由角膜、晶状体和玻璃体组成，这些结构发生病变时会导致屈光介质混浊从而影响视力；视觉神经系统是指视网膜中光感受器接受光学刺激后经过复杂的传导过程到视神经出眼球，再经视交叉、视束、视放射到位于大脑枕叶的视中枢，由视中枢对光学信号进行处理从而形成视觉。

白内障即为晶状体混浊。

晶状体位于人眼的眼球内，为光学系统的一个组成部分，其作用如同照相机的镜头，能将外界光线聚焦在视网膜上。

临床上，白内障分为很多类型，包括老年性、外伤性、先天性、代谢性白内障等。

最常见的类型是老年性白内障，也称年龄相关性白内障，是世界范围内最主要的致盲性眼病。

其原因相当复杂，发病机制还不明确，根据目前的研究结果，证实与年龄、性别、种族、环境、糖尿病、遗传、药物、营养、吸烟、高血压、肾病等有关。

白内障发展到一定程度，不仅会明显影响视力，部分人还会发生青光眼等并发症进一步造成视觉损害。

白内障手术是将混浊的晶状体摘除，同时植入人工晶状体作为自身晶状体的替代品。

人工晶状体根据制作材料的不同分为两种：1、硬性人工晶状体的制作材料是聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)，价格便宜，但植入时的手术切口较大，一般在6毫米左右；2、软性人工晶状体也称为可折叠人工晶状体，其制作材料有丙烯酸酯和硅胶，植人时的切口小，一般在2～3毫米，不需缝合，术后视力恢复快。

传统的人工晶状体为单焦点，不能兼顾看远看近的需求，往往需配戴眼镜。

近几年来发展的多焦点、可调节人工晶状体极大地减少了戴镜率。

手术潜在风险和对策以下是白内障／人工晶体手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1．我理解任何手术麻醉都存在风险。

手术知情同意书姓名：科室：床号：住院号：患者姓名：性别：年龄：入院诊断：术前诊断：拟行手术：麻醉方式：——————————————————————————————————————————手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同的病人情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题，可与我的医生讨论。

1.麻醉意外（心脑血管意外，相关的病情加重，呼吸心跳骤停，危及生命；视力丧失，球后、眼内出血，手术暂缓）2.术中术后出血（如脉络膜出血或爆发性出血，则手术无法完成，视力、眼球丧失可能）3.术后感染，伤口愈合困难，愈合不良，眼内炎、交感性眼炎等致视力丧失，甚至眶蜂窝组织炎，并发颅内感染，危及生命；4.术后发现有玻璃体及眼底病变者，则视力提高不理想，甚至不提高，仍需进一步诊治；5.术中可能发生脉络膜驱逐性出血，后囊膜破损、玻璃体溢出、虹膜损伤等，轻则影响手术后效果，重则致眼球萎缩；6.术后可能发生眼部炎症发应、出血，瞳孔变形、上移，浅前房，角膜散光，大泡性角膜炎，继发性青光眼，脉络膜脱离，视网膜脱离，后发障等，必要时需要再次手术处理；7.人工晶体植入后，有可能发生偏位、脱位、夹持、人工晶体前膜等而影响术后视力时，必要时需再次手术；后囊膜破损，则人工晶体不能植入，如需行人工晶体缝线固定术时，则涉及眼后节，可能引起眼后节并发症，如出血、玻璃体溢出、视网膜脱离等而影响术后效果；8.术后角膜散光，水肿、失代偿、坏死，大泡性角膜炎；9.术中根据情况可能需改变术式；10.可能需要二次或多次手术；11.其他。

我理解手术可能存在的风险，并愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术条件所限而致的医疗意外及并发症，同意手术治疗。

患者或家属意见：患者签名：年月日患者授权家属签名：与患者关系：年月日———————————————————————————————————————医生陈述：我已经告知患者/亲属或患者的法定监护人/授权委托人将要进行的手术方式、手术及术后可能发生的并发症和风险，并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

白内障手术知情同意书患者姓名：________________________我已充分了解以下关于白内障手术的信息，并自愿决定接受该手术。

我已与医生进行了充分的讨论，明白手术的风险、利益和可行性，并知晓手术后的注意事项和康复过程。

我同意在手术前签署以下同意书。

1. 白内障手术的目的是移除眼睛中的混浊晶状体，以恢复视力并改善日常生活质量。

2. 手术可能会有一些风险和并发症，包括但不限于：感染、出血、眼压升高、角膜水肿、视网膜脱落、视力下降、术后眩光、感觉障碍及目睛干涩等。

3. 术后可能需要配戴特殊眼镜或隐形眼镜来达到最佳视力效果。

4. 在手术前，我已经告知医生我的过敏史、疾病史、药物使用情况以及其他可能对手术产生影响的相关情况。

5. 我明白手术的结果无法完全预测，可能存在一些不可控因素影响手术效果。

6. 我同意遵守医生的嘱咐，按时使用术后眼药水并接受定期复诊。

7. 在手术过程中，为保证手术的成功，我同意医生根据眼球状况进行必要的调整和判断。

8. 我同意手术过程中可能需要进行其他治疗、检查或手术，以确保手术的顺利进行和对应并发症的处理。

9. 我同意医生在手术过程中使用必要的麻醉药物和手术工具，并知晓可能与麻醉有关的风险。

10. 如果手术过程中出现一些新的问题，我同意医生根据实际情况进行调整和处理，以最大限度保证手术的安全。

11. 我明白手术过程中可能出现无法预料的意外情况，我同意放弃对于医生因无法控制的情况下发生的任何医疗意外的追究责任。

12. 我保证提供的个人信息和健康信息的真实性，如出现因提供虚假信息引起的后果，我愿意承担相应的法律责任。

13. 我同意手术费用和相关费用由我自己承担，并知晓手术费用和相关费用的具体标准。

我已阅读并理解以上内容，并已获得满意的解答。

对于手术过程和潜在风险，我已被充分告知并了解相关信息。

在完全理解以上内容的情况下，我同意接受白内障手术。

患者签字：________________________ 日期：________________________。