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第五章中成药案例分析第五章中成药案例分析案例一【案例名称】龙胆泻肝丸【案例内容】在英国行医的中医师吴英因开药导致病人肾衰竭而被判以销售被禁药物罪，获2年缓刑。
据悉，该药在英国已被完全禁用。
【案例分析】龙胆泻肝丸是比较常用的中成药，在中国广泛使用，主治清热泄火。
但因为药中成分含有马兜铃酸的木通（有毒性），有可能伤肾。
导致病人肾衰竭，后来又患上癌症【解决方案】“中药没有毒副作用，中药的安全性”产生质疑。
２００２年１１月２０日，国家药典委员会正式批准这个申请，同仁堂已停止生产含有“关木通”成份的龙胆泻肝丸。
案例二【案例名称】“小柴胡事件”的警示【案例内容】上个世纪70年代，日本的津村顺天堂捷足先登，把汉代医圣张仲景的名方“小柴胡汤”制成了颗粒剂，成了风靡一时的治疗慢性肝炎的畅销药。
有位叫有地滋的汉方医教授写文章作报告，说用小柴胡颗粒治疗肝炎、肝硬化“非常安全，长期服用也没有问题”。
【案例分析】据日本调查，近年来接受该药治疗的患者中128人发生间质肺炎，死亡16例。
日本学者分析其原因，认为主要是误用误治的结果。
同时也认识到小柴胡汤有伤阴作用，而慢性肝炎患者有邪热伤阴证时，不应用小柴胡汤治疗，更不能将小柴胡汤当作滋补剂使用。
【解决方案】中药不良反应：不合理应用是祸首。
疗程不宜太久，药物有毒无毒，很大程度上决定于剂量和疗程。
剂量不但直接影响疗效，而且还关乎安全。
有人曾做过统计，122例中药中毒者中，服用药物超过正常剂量数倍至数十倍者有107例。
不能当西药使中医临床治疗的特点是在整体观念指导下的个体化治疗，具体说就是"辨证论治"，用不同的方法解决不同性质的矛盾，是有针对性的治疗。
必须先将病证性质和部位搞清楚，才能最大限度地避免不良反应的发生。
案例三【案例名称】慢性胆囊炎【案例内容】一位老者因患慢性胆囊炎，长期服用清肝利胆、苦寒解毒的中成药，日久患者逐渐出现了头昏身重、神疲无力和腹胀食纳不佳等症状。
普萘洛尔—维拉帕米处方：普萘洛尔片10mg tid *5d普萘落尔注射液5mg︱ iv gtt q d*3d10%葡萄糖注射剂100ml︱维拉帕米注射剂5mg︱ iv qd*3d50%葡萄糖注射剂 40ml︱[原由] 病者窦性及室上性心动过速，有时有心绞痛，以上两药并用治疗。
[后果] 心肌收缩力显著减弱，甚至可致心跳骤停。
[机制] 普萘落尔为ß受体阻滞剂，阻断心肌的ß受体，抑制钙离子在肌浆内的摄取与释放，使心率减慢，心肌收缩力与房室传导功能减慢；维拉帕米能阻滞细胞膜上钙离子结合。
两者作用均减少钙离子转运到肌细胞内，致心肌细胞缺钙，不能诱发心肌有力的收缩。
两药作用结果均抑制了心脏的活动，可能导致心肌麻痹。
曾有资料报道，在注射普萘洛尔后不久，注射维拉帕米，造成心搏骤停的病例。
[措施] 两药不可联用，如欲需要，应在用过普萘洛尔2周后方可用维拉帕米。
普萘洛尔-硝酸甘油处方：普萘洛尔片 20mg*30 2# tid硝酸甘油片 0.6mg*20 1# prnPropranolol-NitroglycerinR:Tab. Propranolol 20mg*30 2# tidTab.Nitroglycerin 0.6mg*20 1# prn[原由] 两药合用于冠心病心绞痛病人。
[后果] 增加心绞痛症状。
[机制] 使用普萘洛尔时加用硝酸甘油片虽可互相纠正缺点。
普萘洛尔抵消硝酸甘油反射性心率加快；硝酸甘油缩小心室容积的作用抵消普萘洛尔的扩张心室容积作用。
但由于两药均能使血压显著下降，使冠脉血流量明显减少，故对心绞痛病人不利。
[措施] 使用时应减少各药剂量，以保持正常药物效应。
地高辛-硝苯地平处方：硝苯地平片 5 mg*40 2# tid地高辛片0.125mg*20 1# tid维生素C片 0.1g*100 2# tidDigoxin-NifedipineR:Tab. Nifedipine 5 mg*40 2# tidTab.Digoxin 0.125mg*20 1# tidTab.Vitamin C 0.1g*100 2# tid[原由] 病者心绞痛，伴有心衰症状，故用硝苯地平加地高辛。
临床不合理用药案例分析执业药师标题：临床不合理用药案例分析执业药师执业药师是医疗体系中的重要一环，他们承担着管理和监督药品合理使用的责任。
然而，临床不合理用药问题在现实中仍然存在。
本文将通过分析几个案例，探讨执业药师在临床不合理用药中的角色和职责。
一、案例一：抗生素滥用导致耐药性增加某患者患有一种常见的感染性疾病，他的主治医生未能对患者进行合理的病原学检测，仅根据症状进行了抗生素的过度使用。
由于长期滥用抗生素，患者逐渐产生了耐药性，导致后续治疗效果不佳。
在这种情况下，执业药师应当发挥作为药物专家的专业知识和职责，敦促主治医生遵循抗生素的正确使用原则。
执业药师可以向医生提供有关病原学检测的建议，并在配药过程中严格执行应用药物的规范。
二、案例二：患者因激素滥用出现不良反应一名患者因为皮肤过敏问题寻求治疗，主治医生过度使用了类固醇激素，导致患者出现严重的副作用，包括皮肤变薄、毛发脱落等。
在这种情况下，执业药师应当在发现不合理的药物使用情况时及时进行干预。
执业药师可以与医生进行沟通，共同探讨并制定合理的治疗方案。
此外，执业药师还应当向患者提供足够的用药信息和管理建议，帮助他们避免滥用激素类药物。
三、案例三：乱用镇静药物导致药物依赖某患者在长期接受药物治疗后，主治医生在不充分评估患者的病情和用药史的情况下，频繁开具镇静药物处方。
患者逐渐产生了药物依赖，出现了严重的戒断症状。
执业药师应当积极参与患者的药物管理，以确保患者在用药过程中遵守适当的剂量和用药时长。
执业药师可以与主治医生一起制定具体的戒断计划，并提供逐渐减药的建议，以减轻患者的戒断反应。
四、案例四：不合理用药导致药物相互作用一位患者同时接受多种不同医生开具的处方药物，但没有告知医生其正在使用的其他药物。
这导致不同药物之间发生了药物相互作用，使患者出现了严重的不良反应。
在这种情况下，执业药师可以扮演药物管理的咨询者和监督者的角色。
执业药师应当主动与患者沟通，了解他们正在使用的药物，并提供详细的用药建议。
临床用药分析实例实例1患者病情简介：老年患者，男，70岁，患心梗、房颤及心衰。
处方：地高辛0.25mg，1次/日×10日异搏定80mg， 2次/日×10日患者用药后状况：上述药物连用2日后，测地高辛血药浓度1.4μg／L，连用到第7日，患者突然晕倒，心搏骤停，地高辛血药浓度监测为4μg／L。
用药分析：（1）患者地高辛血药浓度为4μg／L，比中毒浓度的2μg／L高出一倍，出现了中毒症状。
（2）因老年人肾功能减退，应用地高辛剂量应酌减。
（3）地高辛与某些抗心律不齐药物如异搏定、奎尼丁、胺碘酮合用时，因这些药物为肝药酶抑制剂，使地高辛的体内清除率下降，半衰期延长，因此若要联用，地高辛的初始剂量应减少或减半，疗程也应限制在3日之内。
实例2患者病情简介：患者患有房颤、心衰合并肺军团菌感染。
处方：地高辛0.25mg，1次/日×5日红霉素250mg， 4次/日×5日患者用药后状况：上述药物在治疗的第4日，患者出现厌食、恶心、腹泻等症状。
用药分析：（1）患者表现出的消化道症状似乎与地高辛中毒有关，提示其血药浓度可能高于正常。
（2）地高辛在肠道内经肠道菌群的作用，部分代谢为无心脏活性的产物。
应用某些抗生素，如红霉素、四环素，会产生对肠道菌群的抑制作用，从而削弱了地高辛的代谢，导致了地高辛血药浓度的升高。
实例3患者病情简介:患者,女,已行胃大部全切除术。
处方：头孢曲松钠 2g0.9%氯化钠注射液 10 ml/静注1次／日×8日用药分析：（1)术前1日起，静脉应用头孢曲松钠，术后连用7日预防感染。
不仅浪费药物，而且易造成细菌耐药。
（2)预防用药最佳时间，术前是在麻醉诱导期，或作切口前30分钟静脉给药。
术后给药时间控制在24～48小时。
实例4患者病情简介：男性老年患者，78岁，因脑出血昏迷住院。
处方：庆大霉素 0.24g(240 000U)5%葡萄糖注射液 500ml/静滴1次／日×10日用药分析：（1）庆大霉素用作预防（肺）感染，但无预防效果。
某男，55岁，农作物喷药工，肌肉震颤无法控制，出现视力模糊，胃肠道与膀胱失禁（大小便失禁）等症状。
1、分析该男子出现上述症状的原因。
2、你建议应该如何处理？1、有机磷酸酯类农药大多脂溶性较高，以气雾剂或微粉作为杀虫剂时，可以通过胃肠道、皮肤、粘膜、肺组织等各种途径吸收，且分布广泛并能进入中枢神经系统。
脂溶性的药物可以在体内滞留数周甚至数月，在体内蓄积引起中毒。
该男子作为农作物喷药工，长时间接触有机磷酸酯类农药，可能通过以上途径发生有机磷中毒。
磷酸酯类与乙酰胆碱酯酶发生不可逆结合，乙酰胆碱不能及时代谢而发生积蓄，引起毒性反应。
低剂量慢性中毒即出现视力模糊、大小便失禁，肌肉震颤、支气管腺体分泌增加等症状。
2、处理方式首选用肥皂、碱性液体等清洁皮肤，消除毒物以免继续吸收，可以吸氧、通风等呼吸支持。
注射有机磷酸酯类特异性解毒药，常用氯解磷定，以及抗胆碱药阿托品患者，男性，51岁，患胃溃疡1年余，上腹部经常疼痛，就诊前一年交替口服普鲁本辛（溴丙胺太林），胃复康（盐酸贝那替秦）和654-2（硫酸阿托品）等解痉药。
今日感到双眼胀、视物模糊而就诊。
无青光眼史。
经检查左右眼视力分别为0.2和0.3，双瞳孔中度放大。
医生诊断为：双眼急性窄角性青光眼。
1、试分析导致该患者出现急性青光眼的原因？2、你建议应如何处理？1、原因：普鲁本辛等解痉挛药均为抗胆碱类药物（M胆碱受体拮抗剂），此类药物可以迅速解除胃肠道痉挛，减轻疼痛，但同时还有散大瞳孔，使眼压升高的作用，因此，青光眼患者禁止使用。
即使无青光眼病史的患者，使用此类药物也可以引起青光眼。
以阿托品为代表的药物所导致的青光眼起病快、症状重。
即使发现早，视力减退仍比较明显，预后较差。
2、处理方式：立即停用解痉药，滴用1%匹鲁卡品眼药水，以及静脉滴注20%甘露醇等药物，降低眼压至眼压恢复正常。
苯丙醇胺（phenylpropanolamine, PPA）曾在复方感冒药中用于减轻鼻塞。
小儿哮喘急性发作应用普米克令舒治疗的临床效果分析小儿哮喘是一种常见的儿童呼吸道疾病，其特点是反复发作的呼吸困难、咳嗽和喘息。
对于小儿哮喘急性发作的治疗，目前普米克令舒已被广泛应用，并取得了显著的临床效果。
本文旨在对小儿哮喘急性发作应用普米克令舒治疗的临床效果进行分析和探讨。
一、普米克令舒的药理作用普米克令舒主要成分为布地奈德，它是一种强效的激素类抗炎药物，通过与细胞内的糖皮质激素受体结合，抑制炎症介质的释放，从而减轻气道黏膜的炎症和水肿，扩张气道，减少黏液分泌和气道反应性，达到缓解哮喘症状的目的。
普米克令舒还具有较强的局部作用，作用于气道黏膜的上皮细胞，减少炎症细胞的浸润和黏膜的病变。
二、临床研究数据分析近年来，许多临床研究对普米克令舒在小儿哮喘急性发作中的治疗效果进行了评价。
其中一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验显示，使用普米克令舒治疗小儿哮喘急性发作的患儿，可显著减轻呼吸困难、咳嗽和喘息的症状，改善肺功能，减少急性哮喘发作的持续时间和频率。
另一项回顾性研究显示，普米克令舒能有效控制小儿哮喘急性发作的症状，减少医院急诊就诊和住院治疗的次数，提高患儿的生活质量。
据统计，使用普米克令舒治疗小儿哮喘急性发作的有效率可达80%以上，而且其安全性良好，几乎没有严重的不良反应发生。
普米克令舒已被国内外多家权威医学机构和专家学术团体纳入小儿哮喘急性发作的治疗指南和规范，成为小儿哮喘急性发作的首选药物之一。
三、临床治疗案例分析以下是一名3岁男孩的临床治疗案例，患儿罹患小儿哮喘，在发作时出现严重的呼吸困难、咳嗽和喘息，伴有胸闷、气促等症状。
首次就诊时，患儿接受了普米克令舒的治疗，每日喷雾2次，每次1喷。
经过3天的治疗后，患儿的呼吸困难、咳嗽和喘息等症状明显减轻，肺功能明显改善，氧饱和度上升至正常水平。
家长反映，患儿的睡眠质量明显改善，食欲增加，体重增长明显，生活质量得到显著改善。
四、临床护理及注意事项在应用普米克令舒治疗小儿哮喘急性发作时，需要注意以下几点：1.正确用药：按照医生的建议和药品说明书的说明使用普米克令舒，严格控制用药剂量和频次，避免过量使用。
案例11糖尿病患者便秘不应用硫糖铝（常见副作用为便秘），可加重便秘。
换成铝碳酸镁（餐后1小时）。
吗丁啉（餐前半小时）和其同服，会减少胃黏膜保护剂在胃内的滞留时间。
13土霉素、多西环素、四环素、庆大霉素、喹诺酮、阿米卡星、甲硝唑、青蒿素对人附红体病有效。
如果患者肾功正常，丁卡为首选；肾功损，可选土霉素、甲硝唑、多西环素。
14支气管哮喘普米克都保（布地奈德粉吸入剂）：深度用力吸气，吸完漱口，以降低真菌性口炎的发生。
奥克斯都保（富马酸福莫特罗粉吸入剂）：福莫特罗是一种β2受体激动剂，松弛支气管平滑肌。
患者雾化吸入万托林+爱全乐，手抖是万托林的不良反应，口干是爱全乐的不良反应，如可耐受，不用停药。
口服激素逐渐减量，最好达到吸入糖皮质激素替代全身激素，因该患者出现骨质疏松等激素不良反应。
患者夜间有发作，说明激素使用量不够。
哮喘急性发作期激素使用应早期、足量、短程。
患者可以睡前加服β2受体激动剂如丙卡特罗片（美普清），25μg，qn。
雷尼替丁可降低茶碱的肝脏清除率，合用可增加后者浓度和毒性。
15单次大剂量肌注氯丙嗪导致低血压，应从小剂量开始，逐渐加量。
其有阻断M胆碱受体和肾上腺素能α受体的作用，阻断后者引起低血压。
用药期间夜尿可呈粉红、红或棕色。
可减少出汗和机体散热，应避免在炎热条件下工作。
16苯妥英钠蛋白结合率高，为88-92%，主要与白蛋白结合。
该患者白蛋白仅为2g/L(正常40-55)，游离苯妥英钠的浓度是19.6μmol/L（治疗浓度4-8），以达中毒浓度。
17地高辛的中毒浓度为>2ng/ml。
老年人肝肾功能不全，耐受性低，需小剂量开始，个体化给药。
18心肌桥的存在，医生将静滴硝酸甘油改为口服单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg，qd。
考虑到有加重肌桥狭窄程度的可能，建议医生换为美托洛尔或钙离子拮抗剂。
硝酸酯类的药物降低了壁冠状动脉的收缩期血流，并有可能导致反向血流而使心肌缺血加重。
19浓度依赖性抗菌药物的关键指标：C max/MIC和AUC24/MIC，氨基糖苷类，喹诺酮类，硝基咪唑类属于浓度依赖性，应全天药一次给予。
地塞米松药物适应症、选药、给药途径、溶媒选择、用法、联合用药等不适宜案例分享、分析及建议地塞米松具有抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制的作用，临床应用于多个学科，但不合理使用的现象也很严重。
经常会有医师把地塞米松用于常规退热；用于抗菌药物消炎；用于预防输液过敏等等不合理用药现象，导致不良反应日益增多。
案例一：适应症不适宜患者信息：男，22岁临床诊断：细菌性上呼吸道感染（发热）处方用药：注射用头抱吠辛钠1.5g+0.9%氯化钠IOOm1地塞米松注射液5mg+5%葡萄糖10m1iv临时一次分析：适应症不适宜，糖皮质激素不宜单纯用于退热。
地塞米松可以抑制体温调节中枢对致热源的敏感性，并且能稳定溶酶体膜，降低内源性致热源的释放，从而起到立竿见影的退热效果。
虽有退热作用，但并不常规作为退热药，对病原微生物无抑制作用，绝大部分情况下，发热是由细菌或病毒引起的，给予糖皮质激素不仅没有杀菌、抗病毒作用，而且会降低机体免疫防御，激发或加重感染，掩盖病情，增加治疗难度。
因此在发热原因未明之前，不可滥用。
建议：严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。
退热可给予解热镇痛药。
案例二：选药不适宜患者信息：男，55岁临床诊断：狼疮肾炎处方用药：地塞米松片1.5mgqdpo分析：药物选择不适宜。
系统性红斑狼疮（S1E）是我国最常见的系统自身免疫性疾病，肾脏是S1E最常累及的器官，40%~60%的S1E患者在起病初即有狼疮肾炎［2］。
狼疮肾炎口服糖皮质激素治疗为主，必要时应糖皮质激素冲击治疗或加用其他免疫抑制剂。
虽然地塞米松抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑■垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药。
建议：治疗狼疮肾炎首选中效糖皮质激素，如泼尼龙或甲泼尼龙。
具体剂量根据S1E病情的轻重进行调整。
案例三：给药途径不适宜患者信息：男，3岁。
临床诊断：急性支气管炎。
处方用药：地塞米松注射液5mg+0.9%氯化钠IOm1雾化吸入分析：给药途径不适宜，地塞米松注射液不能用于雾化。
临床用药分析实例2008年度执业药师远程教育课程处方是执业医师或执业助理医师为患者开具的用药指令，是药学技术人员调配药品的依据。
执业药师应依据《处方管理办法》的具体要求，加强对处方的审核，尤其应注意监测用药的安全性、合理性、适宜性，并严谨、规范地调配处方，防范差错，保证患者的权益和用药安全。
本义精选临床用分析实例，供执业药师学习参考，以便提高审查处方的业务技能。
实例1【患者病情简介】女性患者，29岁，患泌尿系统感染、腹泻。
【处方】诺氟沙星片0．2g t i d＊7双人面体蒙脱石3g t i d＊7【用药分析】1．诺氟沙星为酸碱两性化合物，在水中微溶，在胃液酸性介质中可成盐，溶解度增加，药物离子化程度提高，表现为阳离子特征。
2．双八面体蒙脱石，粉末粒度高达1－3微米，具有吸附阳离子的特性，诺氟沙星与酸成盐后，在P H2－6溶液中，双八面体蒙脱石对其有强烈吸附，吸附率高达98.7％，显著影响其吸收，因此服用诺氟沙星欲达到有效血药浓度，发挥其治疗泌尿系感染时，应避免两者配伍使用，或者采用饭后服用诺氟沙星片，间隔至少1个小时后服用双八面体蒙脱石的方法避免双八面体蒙脱石对诺氟沙星的影响。
实例2【患者病情简介】男性患者，45岁，患急性肠炎、腹泻。
【处方】诺氟沙星片0．2g t i d＊7双人面体蒙脱石3g t i d＊71．诺氟沙星为氟喹诺酮类，用于肠道感染。
2．双八面体蒙脱石，粉末粒度细，在肠道内可吸附毒素及病原体用于止泻。
3．双八面体蒙脱石对诺氟沙星在胃酸条件下的吸附率高达98．7％，吸附于双八面体蒙脱石中的诺氟沙星对大肠杆菌仍有很强的抑菌作用。
两者配伍合用，双八面体蒙脱石吸附病菌、毒素。
同时吸附诺氟沙星，使其内部的诺氟沙星浓度远高出胃肠道浓度。
因而有利于杀灭已吸附于双八面体蒙脱石中的细菌，而且因其吸附诺氟沙星，影响在肠道的吸收，使诺氟沙星在肠道内长时间保持较高浓度，因此，两者配伍在治疗侵袭性细菌性腹泻方面具有协同作用。
