西安市人力资源和社会保障局关于调整西安市城镇基本医疗保险定点医疗机构有关结算标准的通知

陕西省人民政府办公厅关于印发省人力资源和社会保障厅主要职责内设机构和人员编制规定的通知文章属性•【制定机关】陕西省人民政府•【公布日期】2009.02.13•【字号】陕政办发[2009]17号•【施行日期】2009.02.13•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】机关工作正文陕西省人民政府办公厅关于印发省人力资源和社会保障厅主要职责内设机构和人员编制规定的通知（陕政办发〔2009〕17号）各设区市人民政府，省人民政府各工作部门、各直属机构：《陕西省人力资源和社会保障厅主要职责内设机构和人员编制规定》已经省机构编制委员会审核、省人民政府批准，现予印发。

陕西省人民政府办公厅二○○九年二月十三日陕西省人力资源和社会保障厅主要职责内设机构和人员编制规定根据《中共中央办公厅国务院办公厅关于印发〈陕西省人民政府机构改革方案〉的通知》（厅字〔2008〕23号），设立省人力资源和社会保障厅，为省政府组成部门。

一、职责调整（一）划入的职责。

将原省人事厅、原省劳动和社会保障厅的职责整合，划入省人力资源和社会保障厅。

（二）取消的职责。

1.已由省政府公布取消的行政审批事项。

2.制定技工学校年度指导性招生计划。

3.综合协调外商投资企业劳动工资政策。

4.制定企业惩处职工的基本准则。

（三）划出移交的职责。

1.将拟订本省人员出境就业管理政策并组织实施职能划给省商务厅。

2.将技工学校和培训机构评估认定工作交给事业单位或社会中介组织。

（四）增加的职责。

国家外专局交给地方政府的“国务院履行出资人职责企业以外的企业、中等以下教育机构聘请外国专家单位资格认可”职责。

（五）加强的职责。

1.加强统筹全省机关企事业单位人员管理职责，完善劳动收入分配制度，充分发挥人力资源优势。

2.加强统筹全省城乡就业和社会保障政策职责，建立健全从就业到养老的服务和保障体系。

3.加强统筹全省人才市场与劳动力市场整合职责，加快建立统一规范的人力资源市场，促进人力资源合理流动、有效配置。

清远市人力资源和社会保障局文件清人社…2010‟42号关于调整我市职工医疗保险待遇的通知各市、县、自治县、市辖区人力资源和社会保障局（劳动和社会保障局）、社会保险基金管理局、市直各有关单位：根据我市职工医疗保险的实际和运行情况，从2010年7月1日起，调整我市职工医疗保险的待遇标准：一、调整我市职工医疗保险的支付限额：（一）城镇职工基本医疗保险的年度最高支付限额由5.5万元调整为6.5万元，补充医疗保险年度赔付的最高限额（含门诊特定病种限额）由20万元调整为25万元，其中6.5万元-10万元部分补充医疗保险赔付90%，10万元（不含10万元）-25万元部分补充医疗保险赔付95%。

（二）统筹基金支付门诊特定病种的医疗费用，一并计算在年度最高赔付限额内，其中门诊特定病种费用发生在6.5万元以下的，按原规定的支付比例支付，发生在6.5万元以上（不含6.5万元）、25万元以下（含25万元）的，按补充医疗保险的支付比例赔付。

二、设定参保人住院医疗保险的最低报销比例：参保人每次住院，排除基本医疗保险不予支付的诊疗项目和医疗服务范围的费用后，医疗费用在8000元以上（含8000元）、年度赔付限额25万元以下（含25万元）的，报销比例不低于35%。

二〇一〇年六月二十四日清远市人力资源和社会保障局文件清人社…2010‟43号关于我市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种有关问题的通知各市、县、自治县、市辖区人力资源和社会保障局（劳动和社会保障局）、社会保险基金管理局、市直各有关单位：根据我市职工医疗保险的实际和运行情况，在糖尿病等原八种门诊特定病种范围的基础上，将类风湿性关节炎、精神分裂症、帕金森病、骨髓移植术后抗排斥治疗、肝脏移植术后抗排斥治疗五种疾病纳入我市基本医疗保险门诊特定病种范围，并对原有的八种门诊特定病种认定细化条件作适当调整。

增加后我市的门诊特定病种共十三种，现将有关事项通知如下：一、门诊特定病种范围及其门诊医疗费限额标准病种名称限额标准（元／年）恶性肿瘤 5000元（注：在门诊放、化疗者20000元，但须凭发票、处方或清单拿回医保科（股）报销）尿毒症（血透、腹透病人）基本医疗保险年度最高限额肾脏移植术后抗排斥治疗 30000元骨髓移植术后抗排斥治疗 30000元肝脏移植术后抗排斥治疗 30000元高血压 2000元冠心病 2000元糖尿病 2000元脑血管病后遗症 2000元系统性红斑狼疮 2000元类风湿性关节炎 2000元精神分裂症 2000元帕金森病 2000元二、申请认定门诊特定病种的医疗机构市直参保人在清远市人民医院或清远市中医院认定，各市、县、自治县、市辖区参保人到当地社保局指定的医疗机构认定。

衡水市人力资源和社会保障局关于印发《衡水市城镇职工基本医疗保险异地就医直接结算经办规程》的通知文章属性•【制定机关】衡水市人力资源和社会保障局•【公布日期】2017.05.08•【字号】•【施行日期】2017.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文关于印发《衡水市城镇职工基本医疗保险异地就医直接结算经办规程》的通知各县（市、区）人力资源和社会保障局：为做好我市城镇职工基本医疗保险异地就医直接结算工作，进一步提高异地就医服务水平，根据《衡水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》（衡政办【2012】43号）、《河北省医疗保险异地就医直接结算经办规程（试行）》（冀人社发【2015】35号）精神，我们制定了《衡水市城镇职工基本医疗保险异地就医直接结算经办规程》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

衡水市人力资源和社会保障局2017年5月8日衡水市城镇职工基本医疗保险异地就医直接结算经办规程目录第一章总则第二章参保人员异地就医、登记及结算第三章信息传输及医疗费用稽核第四章医疗费对账及结算第五章医疗费清算第六章财务管理第七章监督管理第八章其他事项第一章总则第一条为方便参保人员异地就医直接结算，加强异地就医经办管理，提升异地就医结算服务水平，根据《衡水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见》（衡政【2012】78号）、《衡水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》（衡政办【2012】43号）、《河北省医疗保险异地就医直接结算经办规程（试行）》（冀人社发【2015】35号）等文件精神，结合我市实际，制定本规程。

第二条本规程所指参保人员，即参加城镇职工基本医疗保险的人员。

第三条本规程所指异地就医直接结算，即参保人员使用“中华人民共和国社会保障卡”（以下简称社保卡）在本统筹区之内其他县市区定点医疗机构就医、定点药店购药发生的医疗费（由商业保险机构支付的除外），通过全市异地就医直接结算系统按政策标准直接结算，参保人只需支付个人自付和自费部分；应由个人账户、统筹基金支付或应报销的划卡记账。

人社部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见Prepared on 22 November 2020人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见发布文号：人社部发〔2015〕98号正文各省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）：城镇基本医疗保险制度建立以来，各地按照国家规定普遍实施了“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”（以下简称“两定资格审查”），并在此基础上，社会保险经办机构与通过审查的医疗机构和零售药店（以下简称医药机构）签订定点服务协议，实行协议管理。

这些措施对规范医药服务行为、维护参保人员权益等发挥了积极作用。

目前，按照简政放权的精神，国务院决定取消两定资格审查。

为此，现就取消社会保险行政部门实施的两定资格审查，完善基本医疗保险协议管理，提出以下指导意见：一、目标任务和基本要求（一）目标任务2015年底前，各地要按照《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）文件要求，全面取消社会保险行政部门实施的两定资格审查项目。

各统筹地区要在认真总结经验的基础上，完善经办机构与医药机构的协议管理，提高管理服务水平和基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求。

（二）基本要求一是简政放权。

各地社会保险行政部门要坚决贯彻国务院要求，及时取消两定资格审查事项，转变行政管理方式，努力营造公开透明的市场环境，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争。

二是强化监管。

及时转变工作重点，从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管，通过服务协议明确经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。

三是优化服务。

进一步简化办事程序，优化工作流程，提升服务质量。

协议管理的医药机构条件及签约流程、规则、结果等面向社会公开。

引入参保人和社会多方参与的评估和谈判机制。

大连市人力资源和社会保障局关于调整医疗保险有关政策的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------关于调整医疗保险有关政策的通知大人社发〔2017〕1号各区、市、县、先导区人力资源和社会保障（劳动人事）局，各医疗保险经办机构，各有关单位：为进一步完善医疗保险政策，着力保障广大参保人员看病就医的基本需求，提高医疗保险的公平性、有效性和可持续性，根据《大连市人民政府关于印发大连市职工基本医疗保险规定的通知》（大政发〔2016〕42号）等规定，决定自2017年2月1日起对我市医疗保险有关政策进行调整。

现将有关事宜通知如下。

一、关于异地就医转诊备案和待遇支付问题（一）参保人员转往统筹区域外住院治疗，应在异地就医前办理转诊备案手续。

因节假日等原因未及时办理的，应在异地就医5个工作日内办理转诊备案手续。

（二）参保人员符合异地转诊条件，未按规定办理异地转诊手续的（含参保人员由异地转诊医疗机构转往其它医疗机构），或符合急诊、急救条件，未在规定时间办理备案手续的，在异地或在非定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，基本医疗保险个人负担比例如下：1.参加职工基本医疗保险的在职职工和灵活就业人员为40%；退休人员为25%。

2.参加城镇居民基本医疗保险的老年居民、残疾人为60%；未成年居民、大学生、低保人员为40%。

3.参加农民工基本医疗保险人员为40%。

（三）参保人员转往统筹区域外住院治疗，转诊单在当次治疗期内有效。

因恶性肿瘤、器官移植等需要连续、多次治疗的，转诊单一年内有效。

（四）参保人员应在出院后一年内向医疗保险经办机构申报异地就医医疗费用。

逾期申报的，医疗保险基金不予支付。

西安医疗保险居民医保慢性病应如何申报单位经办人员办理慢性病须知：注意事项：所以程序的资料均由患者或者家属交单位经办人，由单位经办人汇总后交本单位统一办理。

门诊慢性病必须第一年先进行申报，经审批通过后，补助的有效期为两年即被审批当年和次年。

每周三不办理慢性病业务（包括申报和报销）。

申报（一）、申报时间：申报时间为每年1、4、7、10月份，由单位医保经办人统一报送，其他月份不受理申请业务．（二）、经办人员上报的申报资料包括：1、西安市城镇职工慢性病季度申请明细表，文字版和电子版。

2、申请鉴定表一式两份，填写并加盖单位公章，张贴本人近期两张一寸免冠照片。

后附：住院病历的复印件；或者门诊病历及抢救病历的复印件及诊断证明书复印件；相关的检查及化验单的复印件；身份证复印件一张。

3、申报资料必须为二级以上医院的材料。

（三）申报后注意事项：申报两个月以后，可以查询审核是否通过。

通过资料概不退还，请报送复印件。

审核未通过的资料，在下一个季度申报开始前领回，资料补齐后可以在下季度再次申报。

慢性病审核未通过的资料只保存当年，逾期不及时领回的视为自动放弃，不再退回。

慢性病补助有效期为两年即被审批当年和次年，到期后请及时复审。

复审资料同新申报资料。

报销审批通过后，每年报销一次。

具体报销时间和报销方法医保中心以文件形式另行通知。

办理门诊慢性病补助须知一、申请门诊慢性病补助须携带以下资料1．住院病历的复印件（住院首页等）；2．门诊病历及抢救病历的复印件及诊断证明书复印件；3．相关的检查及化验单的复印件；4．本人近期两张免冠照片及身份证复印件一张。

注：1．申请鉴定表一式两份填写并加盖单位公章。

2．以上资料为二级以上医院的材料。

3．新申报时间为每年1、4、7、10月份，由单位医保经办人统一报送，其他月份不受理申请业务．4．审核通过资料概不退还，请报送复印件5．慢性病未通过资料只保存当年，逾期不及时办理的当放弃对待。

三、被审批后注意事项慢性病补助有效期为两年即被审批当年和次年，到期后请及时续报。

西安市人民政府办公厅关于印发西安市人力资源和社会保障局主要职责内设机构和人员编制规定的通知文章属性•【制定机关】西安市人民政府•【公布日期】2009.12.15•【字号】市政办发[2009]232号•【施行日期】2009.12.15•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】行政机构设置和编制管理正文西安市人民政府办公厅关于印发西安市人力资源和社会保障局主要职责内设机构和人员编制规定的通知（市政办发〔2009〕232号）各区、县人民政府，市人民政府各工作部门，各直属机构：《西安市人力资源和社会保障局主要职责内设机构和人员编制规定》已经市机构编制委员会审核、市人民政府批准，现予印发。

西安市人民政府办公厅二○○九年十二月十五日西安市人力资源和社会保障局主要职责内设机构和人员编制规定根据《中共陕西省委办公厅、陕西省人民政府办公厅关于印发〈西安市人民政府机构改革方案〉的通知》（陕办字〔2009〕84号），设立西安市人力资源和社会保障局，为市政府组成部门。

一、职责调整（一）划入原市人事局、市劳动和社会保障局（市就业服务局）的职责。

（二）将本市人员出境就业管理职责划给市商务局；将技工学校和培训机构评估认定工作交给事业单位或社会中介组织。

（三）取消制定技工学校年度指导性招生计划职责；取消综合协调外商投资企业劳动工资政策职责；取消制定企业惩处职工基本准则的职责。

（四）加强统筹机关企事业单位人员管理和完善劳动收入分配制度、城乡就业和社会保障、人才市场与劳动力市场整合、机关企事业单位基本养老保险管理职责；加强促进就业创业、组织实施劳动监察、协调农民工工作职责；加强引进高层次专家和紧缺专家及出国（境）培训管理职责。

二、主要职责（一）贯彻执行人力资源和社会保障方面的法律法规和方针政策，起草有关地方性法规和规章草案，拟订人力资源和社会保障中长期规划、年度计划并组织实施。

（二）负责人力资源的统一管理，规范人力资源市场建设，促进人力资源合理流动和有效配置。

西安市人民政府办公厅关于印发西安市市级国家公务员医疗补助办法的通知文章属性•【制定机关】西安市人民政府•【公布日期】2011.10.25•【字号】市政办发[2011]190号•【施行日期】2011.10.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文西安市人民政府办公厅关于印发西安市市级国家公务员医疗补助办法的通知（市政办发〔2011〕190号）各区、县人民政府，市人民政府各工作部门，各直属机构：《西安市市级国家公务员医疗补助办法》已经市政府第14届160次常务会议审议并原则通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

西安市人民政府办公厅二○一一年十月二十五日西安市市级国家公务员医疗补助办法第一章总则第一条根据国务院办公厅转发劳动保障部、财政部《关于实行公务员医疗补助意见的通知》（国办发〔2000〕37号）和陕西省人民政府办公厅《关于印发〈陕西省省直机关公务员医疗补助暂行办法〉的通知》（陕政办发〔2005〕113号）以及陕西省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅、省财政厅《关于建立和规范公务员医疗补助意见的通知》（陕政办发〔2011〕54号）有关规定，结合我市实际情况，制定本办法。

第二条医疗补助范围：（一）市级党政机关、人民团体在编人员及退休人员。

（二）参照《中华人民共和国公务员法》管理单位的在编人员及退休人员。

（三）财政全额拨款事业单位的在编人员及退休人员。

（四）中央和省、市人民政府规定享受公务员医疗待遇的人员。

（五）军队移交地方安置享受公务员医疗待遇的退休干部。

（六）中央和省、市人民政府规定的医疗照顾人员：党政机关、人民团体和参照《中华人民共和国公务员法》管理单位以及财政全额拨款事业单位享受副局级以上待遇的在编人员和退休人员（不含已享受医疗保健待遇的人员）；军队移交地方安置的副师级以上退休干部。

第三条医疗补助项目：（一）大额医疗补助；（二）医疗保险政策范围内个人自付部分的医疗补助；（三）个人账户补助；（四）医疗救助。

国家医疗保障局关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2018.11.28•【文号】医保办发〔2018〕21号•【施行日期】2018.11.28•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】社会保险基金监督正文关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知医保办发〔2018〕21号各省、自治区、直辖市、新疆生产建设兵团医疗保障局：基本医疗保险经办机构根据管理服务的需要，与定点医药机构签订服务协议并进行协议管理，是规范定点机构医药服务行为、维护参保人员基本权益、确保医保基金安全的根本管理措施和主要抓手。

各级医疗保障管理部门要充分认识协议管理的重要作用，在定点申请、协议履行、费用审核、评估考核等各环节中严格把关、加强监管，对违反协议约定骗取医保基金的行为保持高压、重拳出击。

现就做好当前协议管理有关工作部署如下。

一、完善协议内容，健全退出机制各统筹地区医保经办机构要参照《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号）、《关于印发基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本（2016版）的通知》（人社险中心函〔2016〕136号）等文件，进一步完善和细化协议内容，重点对限期整改、暂停结算、暂停协议、解除协议等处理措施，明确对应的违约行为。

定点医疗机构发生以下违约行为的，一律解除服务协议：1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；2.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；3.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；4.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；5.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；6.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

定点零售药店发生以下违约行为的，一律解除服务协议：1.伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的；2.为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的；3.将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的；4.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；5.被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的；6.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；7.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

人力资源和社会保障部关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹重点联系工作的通知文章属性•【制定机关】人力资源和社会保障部•【公布日期】2010.03.09•【文号】人社厅函[2010]115号•【施行日期】2010.03.09•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】基本医疗保险正文人力资源和社会保障部关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹重点联系工作的通知（人社厅函〔2010〕115号）各省、自治区、直辖市人力资源社会保障（劳动保障）厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局：为深入贯彻落实《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号，以下简称《指导意见》），指导各地做好城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作，经部领导同意，决定在2010年-2012年期间开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹重点联系工作。

经与地方协商，在部分有条件城市自愿申报的基础上，由相关省（区）批准，确定14个重点联系城市。

为做好门诊统筹重点联系工作，现就有关事项通知如下：一、主要任务开展门诊统筹重点联系工作的主要任务是，以重点联系城市为载体，搭建上下联动、相互交流的工作平台，着眼体制机制创新，共同探索适应门诊统筹的政策、管理和运行体系，帮助重点联系城市建立起保障有力、运转协调、机制健全、风险可控的门诊统筹办法，为其他统筹地区开展门诊统筹工作提供经验和参考。

二、重点联系城市主要工作一是制定和调整核心政策。

重点在于完善门诊统筹筹资、支付、基层医疗卫生服务平台利用、就医管理等关键制度。

二是创新和规范管理措施。

重点在于逐步探索解决首诊和双向转诊、门诊统筹结算方式和标准、门诊统筹医疗服务范围设定、门诊统筹协商谈判、定点协议管理和考核管理等难点问题。

三是加强运行评估分析。

重点在于逐步探索建立比较完善的门诊统筹统计指标体系、运行分析方法、门诊统筹评估体系等。

四是提升经办服务能力。

重点在于完善医保信息及网络系统建设、规范门诊就医经办服务内容及流程、提高管理服务水平等。

关于加强基本医疗保险定点医疗机构定点零售药店管理的通知各县（市）人力资源和社会保障局、社保中心；各基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店：为加强基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定”单位）的管理，促进规范经营，维护好参保人员的合法权益，确保医保基金安全，根据《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发…1999‟14号）和《河南省基本医疗保险定点零售药店管理办法》（豫劳社医疗…2008‟4号）文件精神，现将“两定”单位管理有关事项通知如下：一、申请“两定”单位所需资料（一）定点医疗机构1．执业许可证正、副本原件及复印件；2．收费许可证正、副本原件及复印件；3．等级证书或批准文件原件及复印件（限医院）；4．税务登记证正、副本原件及复印件（营利性医疗机构提供）；5．银行开户许可证原件及复印件；6．大型医疗仪器设备清单；7．上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；8．有住院业务的医疗机构提供编制床位数、实际开放床位数及科室设臵情况；9．基层医疗机构（一级及以下）提供执业医师资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证（全科医师证）原件及复印件，护士资格证原件及复印件。

10．提供从业人员花名册、劳动合同原件及复印件、参加社会保险缴费凭证原件及复印件（退休人员提供退休证原件复印件）；11．要求提供的其他材料。

（二）定点零售药店1．《药品经营许可证》和《营业执照》正、副本原件及复印件； 2．《药品经营质量管理规范》(GSP)认证证书原件及复印件； 3．零售药店法定代表人和负责人的身份证明原件及复印件；4．药学专业技术人员执业资格证书或专业技术资格证书原件及复印件；5．药品购进记录、上年度收入情况和纳税证明等材料原件及复印件；6．药品监督和价格管理部门监督检查合格的证明材料原件及复印件；7．经营场所的房产证明或租赁协议材料等相关资料及店址地理位臵图；8．银行开户许可证原件及复印件；9．提供从业人员花名册、劳动合同原件及复印件、参加社会保险缴费凭证原件及复印件（退休人员提供退休证原件复印件）；10．要求提供的其他材料。

西安市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施办法（本办法自2011年7月1日起施行）第一章总则第一条为扩大城镇居民基本医疗保险制度受益面，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，逐步提高城镇居民基本医疗保障水平，根据人力资源和社会保障部、财政部、卫生部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）以及陕西省人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的通知》（陕人社发〔2010〕143号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于参加我市城镇居民基本医疗保险的参保居民（大学生除外）。

第三条城镇居民基本医疗保险门诊统筹主要保障参保居民普通门诊医疗。

第四条城镇居民基本医疗保险门诊统筹遵循以下原则：立足基本保障，从低水平起步，逐步减轻参保居民门诊医疗费用负担；实行社会共济，依托社区卫生服务机构等基层医疗机构，方便群众就医，降低医疗成本。

第二章基金筹集与医疗待遇第五条城镇居民基本医疗保险门诊统筹基金从城镇居民医疗保险基金中列支，单独列账管理。

第六条城镇居民基本医疗保险门诊统筹费用筹资标准为每人每年80元，参保居民个人不缴纳门诊统筹费用。

第七条城镇居民基本医疗保险门诊统筹待遇享受期与城镇居民基本医疗保险待遇享受期相同。

已参加城镇居民基本医疗保险并足额缴费的参保居民可享受城镇居民基本医疗保险门诊统筹待遇。

第八条城镇居民基本医疗保险门诊统筹实行确定起付标准、超过起付标准以上费用按比例支付以及最高支付限额控制的办法。

一个待遇享受期内，医疗费用的起付标准为100元，参保居民在门诊发生的符合基本医疗保险结付规定的医疗费用，累计超出起付标准的部分由门诊统筹基金按50%的比例支付，个人承担50%，门诊统筹基金最高支付限额为500元。

第三章就医管理第九条城镇居民基本医疗保险门诊统筹实行选定门诊协议医疗机构管理的办法。

参保居民可选择碑林区、新城区、莲湖区、雁塔区、未央区、灞桥区、长安区、临潼区、阎良区内的一家一级以下（含一级）医疗机构作为本人的门诊协议医疗机构，或选择高陵县、蓝田县、周至县、户县的一家二级以下（含二级）医疗机构作为本人的门诊协议医疗机构，鼓励参保居民到社区卫生服务机构门诊就医。

陕西省人力资源和社会保障厅关于进一步推进基本医疗保险支付方式改革的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------陕西省人力资源和社会保障厅关于进一步推进基本医疗保险支付方式改革的通知陕人社函〔2018〕323号各市（区）人力资源和社会保障局：为认真贯彻落实《陕西省人民政府办公厅关于印发省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（陕政办发〔2018〕85号，以下简称《实施方案》）精神，加快推进基本医疗保险支付方式改革，结合我省实际，现提出如下意见。

一、充分认识深化支付方式改革的重要性医保支付方式改革是贯彻落实十九大关于加强社会保障体系建设的重要举措，已列为今年省委省政府重点改革任务之一。

进一步深化支付方式改革，发挥医保第三方优势，是确保基金安全运行和制度可持续发展的重要保障。

《实施方案》印发后，各市认真落实,积极推进，但进度不一。

各市要提高政治站位，充分认识深化支付方式改革的重要性,按照“兜底线、织密网、建机制，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”要求，全面贯彻落实《实施方案》精神，切实做好我省医保支付方式改革工作，更好的保障参保人员基本医疗权益，增进民生福祉。

二、推进支付方式改革重点工作（一）建立和完善医保付费总额控制各市要以基金预算管理为基础，建立和完善总额控制办法，逐步将总额控制范围从住院费用扩展到门诊费用。

要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，在对当年统筹基金进行预算的基础上，综合考虑区域医疗资源、医疗成本、有效服务量等因素，合理确定当地年度总额控制指标。

通过与区域内医疗机构集中式组团、按医疗机构级别类型组团、医联体整体组团谈判协商，合理确定区域内各定点医疗机构具体总额控制指标。

西安市人力资源和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险待遇有关问题的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 西安市人力资源和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险待遇有关问题的通知（市人社发〔2014〕74号）各区县人力资源和社会保障局，各开发区人力资源和社会保障部门，各定点医疗机构：为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险政策，不断提高我市参保职工基本医疗保障水平，现将我市城镇职工基本医疗保险有关政策调整如下：一、将统筹基金支付门诊治疗慢性病补助最高限额标准调整如下：疾病名称统筹基金最高支付限额（元）疾病名称统筹基金最高支付限额（元）冠心病2700糖尿病2700慢性肾小球肾炎2700高血压病Ⅱ期2700高血压病Ⅲ期3200帕金森综合症3200脑血管病恢复期3200红斑狼疮3200多耐药肺结核3200慢性活动性肝炎3200精神疾病4000肺心病4000肝硬化失代偿期4000血友病4000恶性肿瘤晚期5000白血病5000慢性再生障碍性贫血5000二、将住院医疗费用中下列项目的统筹基金支付办法调整如下：（一）将住院期间施行CT、ECT、MRI、心脏彩色B超、经颅彩色多普勒血管检查（TCD）、电子胃镜、结肠镜、宫腔镜、动态心电图、高压氧舱、体外冲击波碎石、体外射频治疗前列腺肥大等特殊检查、特殊治疗项目的费用，由原来的统筹基金支付70%、个人支付30%调整为将上述特殊检查、特殊治疗的费用直接纳入符合基本医疗保险规定的住院医疗费用范围，与其它符合基本医疗保险规定的住院医疗费用合并计算，一并按照参保职工所住医院级别及医疗费用数额情况按相应规定予以报销。

西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范（年版）一、门诊恶性肿瘤放化疗操作规范（一）操作流程.操作流程（）定点医疗机构专科医生填写《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种特殊检查(治疗)项目审批表》（以下简称表）、《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》（以下简称表）或《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表》（以下简称表）。

（）定点医疗机构医保办审核并盖章。

（）市或区县社保经办机构审批备案。

（）定点医疗机构进行治疗并挂账结算。

.注意事项（）、（居民）表均为一式三联，每一联都需定点医疗机构盖章确认。

（）医生填写、（居民）表时，表格中治疗计划栏填写的治疗方案要与处方保持一致，要求填写内容清晰，写明药品通用名、剂量、规格、数量和用法。

（）门诊化疗用药以医生填写的、（居民）表和处方为准，不超过个月用药量。

1 / 42（）一次治疗方案的审批总费用原则控制在元以内。

（）各级社保经办机构在审批备案时，要加盖审批备案业务章。

（）同种治疗方案审批时间不能重叠，本次治疗计划即将结束的前天之内可审批下一次的治疗方案。

（二）费用报销.参保居民患恶性肿瘤门诊使用抗肿瘤药物，乙类药品先行自付后，个人负担，统筹基金支付；参保职工乙类药品先行自付后，个人负担，统筹基金支付。

对我市医疗保险特药管理范围内的抗肿瘤药物，按照西安市人力资源和社会保障局《关于落实国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（年版）和国家谈判药品纳入支付范围有关事项的通知》（市人社函〔〕号）文件规定的分担比例进行支付。

.参保居民患恶性肿瘤门诊放射治疗，个人负担，统筹基金支付；参保职工个人负担，统筹基金支付。

（三）就医管理.办理门诊放化疗审批需提供以下资料：（）西安市城镇职工社（医）保卡或《居民医保证》。

（）身份证原件及复印件。

（）确诊为恶性肿瘤的病案首页或诊断证明，病理检查报告单原件、复印件，或有提示为恶性肿瘤诊断的辅助临床检查报告2 / 42单。

人力资源社会保障部财政部关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知人社部发〔2015〕11号各省、自治区、直辖市人力资源社会保障厅（局）、财政厅（局），新疆生产建设兵团人力资源社会保障局、财务局：为落实中央经济工作会议精神，完成“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的有关任务，现就做好2015年城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）工作通知如下：一、完善筹资和待遇调整机制（一）建立稳定可持续的筹资机制。

2015年各级财政对居民医保的补助标准在2014年的基础上提高60元，达到人均380元。

其中，中央财政对120元基数部分按原有比例补助，对增加的260元按照西部地区80%和中部地区60%的比例给予补助,对东部地区各省份分别按一定比例给予补助。

地方各级财政部门要按照要求足额安排地方财政补助资金，并及时拨付到位。

同时，平衡政府与个人的责任，逐步提高个人缴费占整体筹资的比重，建立政府和个人合理分担可持续的筹资机制。

2015年居民个人缴费在2014年人均不低于90元的基础上提高30元，达到人均不低于120元。

地方各级人社部门要做好个人缴费征缴工作，宣传个人缴费义务，落实个人缴费责任，切实拓宽筹资渠道，改善筹资结构。

（二）完善与筹资水平相适应的待遇调整机制。

实施全民参保登记计划，实现应保尽保，减少重复参保。

完成“十二五”医改规划的任务目标，落实基本医保和大病保险待遇政策，实现居民医保政策范围内住院费用报销比例达到75%左右，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。

同时，避免泛福利化倾向，防止待遇攀比对费用分担机制造成冲击。

积极支持建立分级诊疗制度，完善不同级别医疗机构的医保差别支付政策。

继续做好居民医保门诊统筹工作，不断完善居民医保门诊统筹保障机制。

二、完善居民医保制度，强化管理服务（三）全面推进大病保险制度。

2015年底所有地级以上统筹地区全面启动实施城乡居民大病保险，覆盖所有居民医保参保人员。

山西省人力资源与社会保障厅关于进一步加强和完善城镇基本医疗保险定点医疗机构管理的通知文章属性•【制定机关】山西省人力资源和社会保障厅•【公布日期】2010.09.14•【字号】晋人社厅发[2010]149号•【施行日期】2010.09.14•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文山西省人力资源与社会保障厅关于进一步加强和完善城镇基本医疗保险定点医疗机构管理的通知（晋人社厅发[2010]149号）各市人力资源和社会保障（劳动保障）局、卫生局，各有关单位：为了贯彻落实《山西省深化医药卫生体制改革实施方案》（晋政发[2009]25号）精神，进一步加强和规范我省城镇基本医疗保险定点医疗机构管理，维护参保人员的合法权益，根据国家和省有关规定，结合我省当前实际情况，现就有关事项通知如下：一、定点医疗机构的准入（一）申请定点医疗机构应具备的条件。

经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准，并在所在地卫生行政部门备案的有资格开展对外服务的军队医疗机构，均可申请，并具备以下条件：1、经卫生行政部门评审具有级别的医疗机构；社区卫生服务机构符合城市社区卫生服务中心（站）基本标准。

2、能够建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度，配备医疗保险专职管理人员，配备与医疗保险信息系统联网的计算机等专用设备，实行了医疗费用清单制。

3、有健全和完善的医疗服务管理制度和对医务人员的医德医风教育制度。

4、严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，并经物价部门监督检查合格，有健全的财务制度。

5、符合区域医疗机构设置规划。

6、从业人员全部参加社会保险。

（二）申请定点医疗机构应提供的材料。

愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的医疗机构，应按要求填写《城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书》和附有关材料，向人力资源和社会保障部门提出书面申请（附电子文档），并提供以下材料：1、城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书。