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入户排查内容（贫困户）一、入户先看1.贫困户家庭，卧室是□否□净，厨房是□否□净，院内是□否□净，厕所是□否□净，个人卫生是□否□净，院内物品摆放是□否□规范，是□否□净达到“五净一规范”2.是□否□有一牌（家中有张贴帮扶责任牌，如多张，是□否□为同一户，是□否□有内容空白）3.是□否□有一包（一户一包）4.是□否□有一册（扶贫手册）5.是□否□有一证（2016年以来已脱贫户有脱贫光荣证）二、家庭基本情况（打印最新年度国办系统信息表与户包内及上墙资料和贫困户家庭实际信息进行核查）1.联系电话，建档立卡年度，脱贫年度，致贫原因（要具体到人到事），贫困户属性，地亩数，房屋面积。
2.共同居住、共享开支家庭成员基本信息（整户识别问题）（1）成员1姓名，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号，与户主关系，劳动力状况，健康状况，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。
扶贫手册病种备注是□否□和慢性病证一致。
（2）成员2姓名，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号，与户主关系，劳动力状况，健康状况，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状- 1 -况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。
扶贫手册病种备注是□否□和慢性病证一致。
（3）成员3姓名，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号，与户主关系，劳动力状况，健康状况，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。
扶贫手册病种备注是□否□和慢性病证一致。
（4）成员4姓名，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号，与户主关系，劳动力状况，健康状况，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。
扶贫手册病种备注是□否□和慢性病证一致。
（5）成员5姓名，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号，与户主关系，劳动力状况，健康状况，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。
贫困户脱贫告知书户主姓名：帮扶责任人：脱贫时间：1农村居民人均可支配收入测算表户主姓名：帮扶责任人：脱贫时间：23户主签字: 帮扶责任人签字：4贫困户教职脱贫评估验收表郧阳区五峰乡安城沟村组户主姓名：，家庭人口：人，其中：常年外出务工人，低保人口人，五保人口人。
贫困户属性：一般贫困户□低保户□五保户□低保贫困户□脱贫年限：年567注：90分以上认定为脱贫8安城沟村贫困户脱贫退出民主评议会议记录时间：地点：参会人数：主持人：记录人：内容：9安城沟村贫困户脱贫审核情况公示根据农户自愿申请，我村于年月日召开民主评议大会（参会人数人），民主评议审核拟脱贫退出户户人。
经村委会和驻村工作队核实汇总，初选脱贫退出户户人，现进行公示（名单附后）。
如有异议，请从即日起7日内向村委会提出意见。
监督电话：驻村工作队代表签字：村委会（盖章）年月日10贫困户脱贫审核情况公示照片粘贴处11关于审核确认脱贫户的报告（主要内容：脱贫户收入测算，评估验收，群众评议、公示程序、脱贫认可度等情况）12安城沟村贫困户脱贫退出公示名单13贫困户脱贫退出公示名单照片粘贴处注：公示照片能反映公示内容和公示地点。
14精准扶贫到户项目规划15村委会：安城沟村年月贫困户基本情况调查表16精准扶贫到户项目规划表单位：亩、只、箱、头、个、人次、元、户171819注：规划时针对每户致贫原因选择不同的项目。
实施前要由贫困户申请，村“两委”、驻村工作队研究审核公示后报乡镇审批。
贫困户精准扶贫项目申请书安城沟村村委会：我是（户主姓名），家有口人，是村建档立卡贫困户，现申请项目建设。
我承诺按照村两委的要求，积极完成项目建设，不以任何形式套取扶贫补助。
现提出申请，请于审核批准。
20申请人（签章）：联系电话：年月日精准扶贫项目审批表户：你的《精准扶贫到户项目申请书》已收到，针对你申报的精准扶贫项目，村两委和驻村工作队根据精准扶贫政策，进行了认真论证，并报上级批准，审批你户精准扶贫项目如下：21请你按照县、乡、村的统一管理要求，对审批的项目积极做好实施前的各项准备工作，从即日计算，到年月日前完成，确保项目早日竣工并发挥效益，项目资金补助需经县、乡、村验收合格后方可拨付。
十里铺村2017年度贫困户初选名单公示根据农户自愿申请，我村于2017年5月16日召开村民代表大会（参会人数7人，占全村人口比例1.14%），民主评议评选出贫困户2户8人，经村委会和驻村工作队核实汇总，初选贫困户2户8人，现进行公示（名单附后）。
如有异议，请从即日起7日内向村委会提出意见。
监督电话：158****2173附：十里铺村2017年度贫困户初选名单驻村工作队代表签字：十里铺村委会（盖章）2017年5月16日附件1：十里铺村2017年度贫困户初选名单十里铺村2017年度拟清退贫困户初选名单公示根据脱贫攻坚入户普查和信息比对情况，经党支部提议、村两委会商议、党员（代表）大会审议，我村于2017年5月15日召开村民代表大会（参会人数7人，占全村人口比例1.14%），民主评议评拟清退贫困户2户8人，经村委会和驻村工作队核实汇总，拟清退贫困户2户8人，现进行公示（名单附后）。
如有异议，请从即日起7日内向村委会提出意见。
监督电话：158****2173附：十里铺村2017年度拟清退贫困户初选名单驻村工作队代表签字：十里铺村委会（盖章）2017年5月16日附件：十里铺村2017年度拟清退贫困户初选名单十里铺村2017年度拟返贫贫困户初选名单公示根据脱贫攻坚入户普查和信息比对情况，经党支部提议、村两委会商议、党员（代表）大会审议，我村于2017年5月15日召开村民代表大会（参会人数7人，占全村人口比例1.14%），民主评议评拟返贫贫困户2户8人，经村委会和驻村工作队核实汇总，拟返贫贫困户2户8人，现进行公示（名单附后）。
如有异议，请从即日起7日内向村委会提出意见。
监督电话：158****2173附：十里铺村2017年度拟返贫贫困户初选名单驻村工作队代表签字：十里铺村委会（盖章）2017年5月16日附件：十里铺村2017年度拟返贫贫困户初选名单十里铺村2017年度拟保留贫困户初选名单公示根据脱贫攻坚入户普查和信息比对情况，经党支部提议、村两委会商议、党员（代表）大会审议，我村于2017年5月15日召开村民代表大会（参会人数7人，占全村人口比例1.14%），民主评议评拟保留贫困户2户8人，经村委会和驻村工作队核实汇总，拟保留贫困户2户8人，现进行公示（名单附后）。
村级档案资料清单1.村基本情况、脱贫规划、分年度计划、出列后巩固提升计划2.村贫困户名册和五个一批帮扶表（含帮扶干部信息，退出作标注）3.驻村工作队基本情况、帮扶工作计划、工作日志4.扶贫手册（分户到档案盒）5.贫困户申请书（分户到档案盒）6.村民代表大会评定贫困户民主评议记录（附表、分年度分批次、汇编）7.贫困村贫困户初选情况公示底书（附表、拍照、汇编）8.关于审核确认贫困户的申请（附表、分批次）9.乡镇对村贫困户审核确认结果的复函（附表）10.市场主体帮扶协议书（到户、汇编）11.贫困户脱贫村民代表大会民主评议记录（附表、分年度）12.贫困户拟脱贫公示（附表、拍照）13.关于审核贫困户脱贫的申请（附表）14.对村贫困户脱贫结果的复函（附表）15.村出列九有档案（出列申请、村统计年报、出列评估验收表、民主评议会议记录、贫困村精准扶贫政策清单、乡镇初审意见、市县审核意见、确认贫困村出列的报告与批复）16.贫困村申请17.乡（镇）拟定贫困村名单公示18.乡（镇）人民政府关于审核确认贫困村的报告19.县（市、区）贫困村公告20.其他（如深度贫困村申请认定等内容）村基本情况、脱贫规划、分年度计划、出列后巩固提升计划村贫困户名册和五个一批帮扶表2驻村工作队基本情况、帮扶工作计划、工作日志贫困户申请书村委会：我家住组，家庭人口人，其中有劳动能力人。
上年度家庭人均纯收入元。
特申请为贫困户。
申请人（签字）:年月日村村民代表大会评定贫困户评议记录时间：地点：参会人数：主持人：记录人：内容：与会代表签名：附件：村村民代表大会评定贫困户民主评议统计表村贫困户初选情况公示根据农户自愿申请，我村于年月日召开村民代表大会（参会人数人），民主评议评选出贫困户户人。
经村委会和驻村工作队核实汇总，初选贫困户户人，现进行公示（名单附后）。
如有异议，请从即日起7日内向村委会提出意见。
村书记电话：村两委签字：驻村工作队代表签字：年月日附件：村贫困户初选名单关于审核确认贫困户的申请乡（镇）人民政府：根据《湖北省农村扶贫开发建档立卡工作方案》要求，我村通过农户申请、村民代表大会民主评议，经村两委和驻村工作队核实并公示，初步认定等户（人）为贫困户。
贫困户脱贫摘帽“双认定”工作程序图核验工作队入户核验：乡根据经市、县核准的2019年计划脱贫户名单，与定点帮扶单位沟通，确定入户认定时间后，组织脱贫摘帽核验工作队入户核验。
达到脱贫摘帽标准的，由户主、帮扶联系人、核验工作队员在《2019年度贫困户脱贫摘帽”双认定”验收表》上签名确认，并写说明入户核验具体时间。
村民小组（屯）评议：驻村工作队员和村“两委”干部组织评议代表开展村民小组（屯）评议，确定本村民小组（屯）2019年脱贫户初选名单并上报行政村。
行政村评议：驻村工作队员和村“两委”干部组织评议代表开展行政村评议，确定本村2019年脱贫户初选名单。
行政村公示：行政村将评议确定的2019年脱贫户初选名单在村民小组（屯）公示7天。
公示期满后，将公示无异议和虽有异议但经核实不属实的初审名单及《2019年度贫困户脱贫摘帽”双认定”验收表》上报乡人民政府。
乡镇审核公示：乡人民政府组织有关人员对行政村上报的初审名单进行审核，审核后将初审名单在各自行政村公示7天。
公示期满后，将公示无异议和虽有异议但经核实不属实的审核名单及《2019年度贫困户脱贫摘帽”双认定”验收表》上报县扶贫开发领导小组审定。
县级审定公告：县扶贫开发领导小组对各乡镇上报的脱贫户审核名单进行审定，经组织抽查核验，确定脱贫户名单，下发批复文件，并将名单在各自行政村公告。
设区市和自治区备案：县扶贫开发领导小组将审定的脱贫户数和人数上报市扶贫开发领导小组备案，由市级汇总上报自治区扶贫开发领导小组备案。
附件2乡开展贫困户脱贫摘帽“双认定”工作步骤第一步：工作部署根据上级会议精神制定工作方案，根据经市、县核准的2019年计划脱贫户名单，组建贫困户脱贫摘帽核验工作队（由县乡干部、驻村第一书记、驻村工作队员组成），分成若干个核验工作分队分片包干到村。
召开乡培训会［县、乡业务骨干讲解自治区培训教材等］，发放《2019年度贫困户脱贫摘帽“双认定”验收表》等材料。
xx乡xx行政村路灯安装项目的申请xx人民政府：xx行政村位于柴岗乡东南4公里，辖3个自然村，8个村民组，现有农户569户、2565人，耕地3374亩；建档立卡贫困户24户、97人，已脱贫16户、75人；未脱贫8户，22人。
主要以种植小麦、玉米、大豆、西瓜、辣椒为主，2018年人均收入11206元。
今年来随着脱贫攻坚工作力度的不断加大，唐庄村生产生活条件已得到明显改善，村内基础设施和村容村貌虽然有了一定改观，但离脱贫攻坚及乡村振兴的工作要求相比还有很大差距。
为彻底改善村内现状，实施路灯安装项目已成当务之急，现我村组织村两委人员和村民代表对村内路灯安装基础设施建设进行了实地测量，我村需安装路灯在唐庄村安装路灯157盏，控制器4个，电表4个，电线7746米。
项目实施后将极大改善全村群众的生产、生活条件，方便群众出行，为乡村振兴打下坚实的基础。
特此申请xx村民委员会（盖章）2019年1月13日xx乡xx村申请2019年路灯安装项目村民代表大会表决情况时间：2019年1 月6日地点：xx村村委会参加人员：镇分管及包区领导、村两委干部、党员代表、群众代表主持人：记录人：会议议程：一、同志介绍本村基本情况，讲解扶贫开发项目的相关政策和本村申报安装路灯项目申报的基本条件。
二、表决事项，本村申报安装路灯项目是本村最急迫、最亟需解决、最重要的一项大事，村内的安装路灯项目实施后，极大改善群众的生产、生活条件，方便群众出行，为乡村振兴打下坚实的基础，能够极大的促进产业发展、农民增收和贫困人口的脱贫。
三、参加会议的村民代表进行举手表决。
参加人，同意的人，占参加人数的100%。
村民代表（4—6人）签字（手印）：驻村第一书记（签字）：村支部书记（签字）：村监委会主任（签字）：xx村民委员会（盖章）xx乡xx行政村申请安装路灯项目的公示我村计划申请扶沟县2019年度安装路灯项目，已经村民代表会议决议通过，按照“四议两公开”程序，现予以公示。
XX县建档立卡贫困户惠民政策落实情况统计表
乡（镇） 村社 填表时间： 年 月 日
注： 1、“享受政策对象（家庭成员姓名）”一栏可填写多个名字，如有家庭成员享受同一政策在“已享受补助金额”一栏中金额累 计填写；
2、在“享受政策标准”栏中无对应标准的，根据贫困户实际享受补助标准情况据实填写；
3、“已落实、未落实、待落实”项在对应栏中填“是”；
4、序号1产业扶持周转金、2扶贫小额信贷、11创业担保贷款、39大学生生源地信用助学贷款政策等借款贷款项目不计入合计；
5、减免的相关费用折算成补助金额填写；
6、序号48财政专项扶贫资金到户资金及物资中的物资折算成补助金额填写。
问卷编码:___________ 2023年巩固脱贫成果后评估调查表
（村表）
有选项的问题，只填序号，不填序号后的文字内容，答案为多个选项或多项文字内容的，中间请用顿号分隔，需说明的请文字说明。
A1. 调查地点：_______省_______县（区）________乡（镇）________行政村
A2. 行政村代码：____________
A3. 行政村属性：[1]脱贫村[2]其他村（若不为[1]，跳过A4）
A4. 出列年份：年（填写4位数）
A5. 地形地貌（单选）：[1]山区[2]丘陵[3]平原[4]其它（请文字说明）
A6. 调查员1姓名：___________；联系电话:____________
调查员2姓名:____________；联系电话:____________
A7. 访谈开始时间：月日时分
访谈结束时间：月日时分
B.行政村基本情况（请村支书回答）
B.被调查人姓名：；职务：；联系电话：
C.防返贫监测（请第一书记或村支书回答）
C.被调查人姓名：；职务：；联系电话：
D.住房保障情况（请村支书或第一书记回答）
E.饮水安全保障情况（请村支书或第一书记回答）
F.产业情况（请村支书或第一书记回答）
G.就业情况（请村支书或第一书记回答）
H.义务教育（请校长或老师回答，如果本村没有小学，请村支书回答）
I.基本医疗（请村医回答，如没有村医请村支书回答）
J.驻村帮扶情况（请村支书单独回答，第一书记和驻村干部回避）
K.驻村工作队情况（请驻村第一书记单独回答，村支书回避,如无第一书记，请驻村工作队长回答）
L.扶贫项目资产后续管理（请村支书或第一书记回答）。
天等县贫困户脱贫台账天等县精准脱攻坚大会战指挥部办公室印制2016年目录1.结对帮扶承诺书 (2)2.建档立卡贫困户脱贫攻坚承诺书 (3)3.贫困户脱贫“双认定”卡 (4)4.贫困户脱贫“双认定”验收表 (11)5.贫困户收入登记表 (6)6.结对帮扶“双确认”卡 (8)7.天等县贫困户脱贫计划确认书··9－1－-结对帮扶承诺书为确保帮扶贫困户如期实现脱贫摘帽目标，特作如下承诺：一、向贫困户宣传党和国家的方针政策、法律法规和脱贫政策，帮助贫困户树立脱贫致富的信心和决心。
二、每月度到贫困户家中开展脱贫帮扶一次以上，帮助贫困户分析致贫原因，精选脱贫路子，制定帮扶规划。
三、帮助贫困户落实脱贫项目1个以上，并为贫困户发展项目提供技术、信息、资金等方面的服务。
四、引导贫困户参与本村（屯）基层设施和公共事业建设，参加各种技术培训，全面提升综合能力素质。
五、尽力帮助贫困户解决生产、生活中的困难，尤其对贫困户子女入学给予支持和帮助。
六、帮助贫困户实现“八有一超”，完成脱贫“双认定”的各项目标，贫困户脱贫后跟踪观察一年，期间继续给予帮扶。
七、帮扶期限满后，按国家有关规定标准，经验收合格，对贫困户进行销号。
中共县委员会（章）人民政府（章）帮扶责任人（承诺人）：年月日－2－-建档立卡贫困户脱贫攻坚承诺书在新一轮贫困户精准识别中，按照有关程序，本户被列为建档立卡贫困户。
为积极响应党委、政府坚决打赢脱贫攻坚战的号召，确保如期实现脱贫，作为家庭户主，本人郑重承诺：一、在脱贫攻坚工作中，积极响应党委、政府号召，主动参与，努力作为，发扬自力更生、艰苦奋斗和“主人翁”精神，依靠勤劳的双手摆脱贫困，实现尽快脱贫致富。
二、在实施脱贫项目方面。
服从地方党委、政府安排，主动参与本村（屯）基础设施、公益事业、产业开发等有关脱贫项目的实施；动员家庭劳动力参与各种技能培训，进一步提高家庭劳动力素质；参加新农合；依法保证适龄儿女接受义务教育。
