事故根源分析工具

★　石油化工安全环保技术　★危险化学品常见的理化性质包括易燃易爆、有毒有害、腐蚀性等，因此危险化学品在装卸、储存、搬运、生产、使用等过程都存在着潜在的危险因素，且有可能发生导致设施设备损坏或人员受伤等事故，严重的可以导致爆炸、火灾、人员伤亡等重特大事故。

习近平总书记的重要批示“发展决不能以牺牲人的生命为代价，这必须作为一条不可逾越的红线”充分说明，安全在当今社会已上升至政治高度[1]。

在严格的审查与监管下，在化学品安全生产管理方面，近年来取得了一定的成绩，但安全生产的形势依然严峻。

根据生产安全事故报告和调查处理条例，对于一般及以上事故，就需要对事故进行调查，要求查明事故的根本原因，总结事故教训，提出防范和整改措施[2]。

文献指出[3]，事故调查对根本原因的描述一般比较模糊和肤浅，而对事故直接原因的描述则比较清楚。

直接原因通常是指事故中物的不安全状态和人的不安全行为，根本原因则是导致这些不安全状态和不安全行为产生的深层次管理体系的系统性缺陷。

1次事故的原因往往有多种，但事故调查在确定人为因素之后有时就终止了，不再考虑和挖掘隐藏在背后的其他间接原因或根本原因，这无助于从事故调查中获取真实经验和实现对类似事故的有效预防[3-4]。

在各类事故中人为因素通常比较容易被确定，而其他潜在的深层次的直接或间接因素则更多，比如：安全知识，技术能力，不安全预防监督管理，组织因素等[5]。

只针对直接原因采取行动，可以预防相同事故的再次发生，但无法阻止类似事故的发生，因此找到事故的根本原因，纠正隐藏的系统性缺陷，才是事故调查的终极目标。

对于事故的调查，从众多因素中寻找事故发生的根本原因，鱼骨图是不错的工具。

1 鱼骨图鱼骨图是将与问题有关的因素进行分类并用箭头绘制在同1张图上，绘制时需要像画树枝那样将各种关系因素展示出来，这使得最后完成收稿日期：2018-05-28作者简介：宋小军，男，2003年毕业于常州大学化学工程与工艺专业。

宿舍火灾事件树宿舍火灾是在校园内发生的一种常见事故，它严重影响着学生的安全和健康。

如何避免宿舍火灾的发生呢？在这里我们将从事件树的角度来探讨宿舍火灾的原因和防范措施。

事件树是一种风险分析工具，可以帮助我们通过对事故发生可能的各种情况的推演来找出事故的根源，从而避免类似的事故再次发生。

下面我们分别从火灾前、火灾中和火灾后三个阶段分析宿舍火灾事件树。

火灾前的事件树第一步，我们需要分析火灾发生前的各种情况。

宿舍火灾往往是由于以下一些原因而发生的：1. 舍友使用电热毯等电器缺少使用安全意识2. 学生在床上吸烟3. 学生在宿舍内使用明火烹饪4. 学生在宿舍内乱扔杂物引起火灾如果出现以上任意一种情况，都可能引起宿舍火灾的发生。

所以我们需要在学生入住校园之前就要对学生进行消防知识科普，引导学生培养使用电器的安全意识，控制明火烹饪等行为，以及保持宿舍环境的整洁等宿舍安全常识。

火灾中的事件树接下来我们要从火灾发生中原因的细节进行推演。

如果误操作导致了火灾，那么我们需要采取以下措施：1. 确认火情当火灾发生时，首先需要的就是对火情进行确认。

如果无法判断火灾状况，就不要轻易开门，以免加剧火势。

如果已确定火情，就要迅速联系校园消防队和其他人员，并从窗口等合适的地方跳下逃生或灭火。

2. 灭火措施在就近寻找灭火器或者急救器材，尝试扑灭可控火情。

如果火势过于强大，应该及时呼救。

同时，应该切断电源、燃气，保护好自己的生命安全。

火灾后的事件树最后，我们要从防止火灾重复发生的角度来进行推演。

假如宿舍火灾已经发生过了，我们需要做出以下几方面的工作：1. 对受灾学生进行安抚和疏散火灾发生后，首先要考虑的是受灾学生的安危。

必要时应组织疏散。

可以安排他们住到相邻宿舍或者其他安全的场所，同时提供后勤保障。

2. 对火灾现场做好整理工作在火灾现场，消防和相关部门应该对场地进行彻底的清理和整理工作，恢复宿舍的正常使用环境。

特别是对于受影响比较严重的宿舍，要尽快进行维修、补救和鉴定。

行为因素:(行为因素主要有四个方面，以下附有详细说明)1．遵守工作程序1-1个人违规：当某个体完全意识到工作危险性，但依然我行我素决定照此进行。

1-2 集体违规：当人们完全意识到工作危险性，但依然决定照原方法去做，即在知道违反规章制度条件下解决处理问题。

1-3 监督违规：监督或其它管理人员充分意识到他们现工作的危险性，但依然照此工作。

1-4 未经许可操作设备: 相关操作人员未经上级领导批准同意，其原因或者未获准许，没有工作许可证或者由于虽在他本部门工作；但监督告知他不允许进行某项工作。

这项原因也适用于以下情况，某项设备操作不属于该员员工作范围，因此也可理解为，未有操作该设备的许可证；例如：未经培训就操作铲车，或者某项设备操作不包括在该员工职责范围之中。

1-5 工作位置或姿态不正确：有关人员没有遵行自身行为保护，在不安全、不稳定和非标准型工作台上进行工作，或者把身体某些部位置放在不安全位置。

1-6 超体能工作：超出自身体力范围进行工作；例如搬运过重的东西。

1-7 工作或运载速度不适宜：有关人员工作速度欠妥，不能从容做事。

例如驾驶太快；跑得太快或添加化学剂过快或过慢。

1-8 吊装欠妥：无论采用人工还是机械方法提升货物都有悖于常规做法，或者超过员工自身能力或设备能力进行提升。

1-9 加载欠妥：指设备加载欠妥。

例如加载，车辆或离心机；不注意平衡一边倾斜，或过载；或把错误产品装错了车。

1-10 走捷径：员工不能按照程序进行工作，采用简化便捷方法。

1-11 其他因素：如果上述原因归类无一适从，可采用本项作原因说明。

2．工具或设备使用2-1 设备使用欠妥：在设备使用过程中超出设备设计或设备误用；例如，超出设备最大推荐工作温度、范围等进行操作。

2-2 工具使用不当：工具在使用过程中不能按设计要求使用或者误用。

例如：用错工具，工具施力过大等。

2-3 使用有缺陷设备（明知）：知道设备有缺陷，但坚持使用工作。

例如铲车液压系统泄漏仍在使用。

海因里希事故因果连锁理论模型及其应用一、本文概述本文旨在深入探讨海因里希事故因果连锁理论模型的核心思想及其在实际应用中的价值。

海因里希事故因果连锁理论模型是一种在安全管理领域具有广泛影响力的理论，它提供了一种理解和分析事故成因的框架，对于预防事故、提升安全水平具有重要的指导意义。

本文首先将对海因里希事故因果连锁理论模型的基本概念和原理进行介绍，帮助读者理解其核心思想。

随后，文章将探讨该理论模型在不同行业和领域的应用案例，分析其在事故预防和管理中的实际效果。

本文将总结海因里希事故因果连锁理论模型的应用价值，并提出一些建议，以期对实际的安全管理工作提供有益的参考。

通过本文的阅读，读者将能够更好地理解事故发生的深层原因，掌握事故预防的有效方法，提升安全管理水平。

二、海因里希事故因果连锁理论模型概述海因里希事故因果连锁理论模型，又称为海因里希多米诺骨牌理论，是由美国安全工程师海因里希在1931年提出的，用于解释工业伤害事故发生的因果关系。

该理论模型将事故的发生视为一系列相互关联的事件的连锁反应，这些事件按照特定的顺序依次发生，最终导致事故的发生。

遗传及社会环境：这是事故发生的最初原因，指的是个人的遗传特征和社会环境对个体行为的影响。

这些因素可能导致个体在安全意识、行为习惯等方面存在差异。

人的缺点：这里的缺点并不是指道德品质上的缺陷，而是指人在生理、心理、行为等方面的不足或缺陷。

这些缺点可能导致个体在操作过程中出现失误或违规行为。

人的不安全行为和物的不安全状态：这是直接导致事故发生的直接原因。

人的不安全行为包括操作失误、违反规章制度等；物的不安全状态则包括设备故障、作业环境不良等。

事故：当人的不安全行为和物的不安全状态同时存在时，就可能引发事故。

事故可能导致人员伤害、财产损失等后果。

伤害：事故发生后，如果个体受到的伤害足够严重，就可能导致人员伤亡。

海因里希事故因果连锁理论模型强调了事故发生的连锁反应特性，即一个因素的出现可能引发下一个因素的发生，最终导致事故的发生。