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某生化公司“8.10”窒息事故调查报告一、事故经过和救援情况2009年8月10日19时30分左右，某生物化工有限公司5万吨/年无水乙醇技改项目分子筛装填工作基本结束，现场员工前往食堂就餐。
晚餐之后，20时45分左右，项目施工单位某省伟业机电安装有限公司（以下简称安装公司）施工人员在未申请新的作业许可的情况下，进入脱水罐密闭空间和在罐底开展盲板抽堵作业。
安装公司工人徐德付和牛风来在罐底安装程控阀，赵应杰、赵文武、吴庆波、唐圣荣等4人负责安装盲板，盲板很快安装完毕。
赵应杰、赵文武、吴庆波上至罐顶，准备进入罐内安装筛网，赵文武进罐作业，赵应杰和吴庆波负责在上面送料。
赵文武进罐1分钟后，在罐内呼喊不行了，在罐内昏倒，赵应杰未做任何防护进入罐内救人，随即也昏倒在罐内。
吴庆波大声呼救，徐德付、牛风来唐圣荣在罐底下听到后先后爬上罐顶，徐德付在未采取任何防护措施情况下入罐救出赵应杰，但是自己晕倒在罐内。
此时该公司该项目负责人汪金玉听到呼救后赶到现场，在未采取任何监测和防护措施情况下入罐救人，随即也晕倒在罐内。
之后现场比较混乱，有人往罐内注水，分子筛遇水后反应放出大量热，导致罐内温度升高并产生大量蒸汽。
随后赶到现场的该生化公司员工立即向公司领导和警队报告，同时拨打120、119急救电话，并且阻止其他人员再次进入罐内。
20时50分左右，该生化公司安全控制部救护人员李建成、张晓刚赶到现场，佩戴空气呼吸器分次进入罐内进行施救，救出两名晕倒人员。
由于自带氧气有限，并且罐内温度较高，没有救出第三名人员。
9时左右，市消防中队赶到现场后进入罐内救出第三名晕倒人员。
晕倒人员救出后立即送往市立医院，经抢救无效死亡。
安装公司员工赵文武、徐德付和该公司员工汪金玉在医院死亡。
某生化两名救护人员李建成、张晓刚腿部及胳膊轻微烫伤。
目前5万吨/年无水乙醇技改项目已经停工，现场已经进行隔离和保护。
三、事故原因分析（一）直接原因1、进入密闭空间作业，通风不良，导致缺氧窒息。
安全生产事故隐患排查治理情况统计分析表1、安全员是干什么的？安全员，安全生产的日常监督与管理工作，做好定期与不定期的安全检查，控制安全事故的发生。
安全员是执行者，完主要任务是完成安全管理人员交给的任务，安全员是监督者，依照规章制度执行监督工作。
安全员是策划者，它不但是一位合格的安全员，并且对企业的整个安全工作的规划和各项管理工作的布置、落实、责任负全责。
扩展内容安全员主要职责一、持证上岗，主动组织排查各类有关安全隐患，并制定合理方案或填写排查记录。
研究本部门主要安全问题，在思想上统一安全责任，认真研究落实公司各项安全规章管理制度的可行性，确保本部门顺利实行安全生产工作。
二、定期日常安全管理培训，建立控制、完善公司突发性事故制度，参与编制事故应急救援和演练工作，特别在重大节日、重大假期进行中。
三、定责定片管理，做到在开工前，对环境设备排查，消除重大安全隐患，做好交接责任、组织、制度、防范措施落到实处。
四、制定对生产部门人员有关安全作业教育作业文件，定时排查，全面履行安全职责，确保员工无违法犯罪。
五、积极开展创建“文明施工”活动的宣传，使人人知晓创建活动和积极参加。
六、巡查有毒有害危险品管理，实验室要对化学物品严格管理，做到“五双”严格手续，定期排查，账物相符。
七、对于安全员不定时巡查或防范工作不重视、发生重大事故不及时报告的，班组管理干部有权越权上报主管部门，安全员要承担相应处罚责任。
八、负责跟班中的安全生产隐患的排查治理，排查现场管理中存在各项不安全因素，参与及时整改和查验。
九、配合管理人员和相关作业人员完成指定任务，听取群众反馈。
带动全员参与安全工作，充分发挥群众安全员（群安员）的作用，积极开展群安员活动。
参考资料：网络词条安全员2、生产经营单位安全生产事故隐患排查治理统计分析表怎样填？？制定一个表格来，把排查出来的隐患一一填上序号，排查日期，隐患内容，隐患等级（一般隐患、重大隐患），整改计划源或措施，计划完成时间，整改责任人，实际完成时间，验zd收人，备注我用的手机，没法画表了，你自己弄一个吧3、安全员岗位职责安全员岗位职责是：一、持证上岗，主动组织排查各类有关安全隐患，并制定合理方案或填写排查记录。
事故原因综合分析表事故根源分析工具前期准备前因-行为-后果行为模式（ABC）分析整改措施原因01.行为识别当调查小组不能理解一个人为什么要那么做时，前因-行为-后果行为模式（ABC）分析方法将有助于对他们的行为的理解。
基于这种理解我们就能利用综合原因分析表进行有质量的原因分析。
为了使之有效，ABC分析必须在收集证据后，原因分析之前开始进行。
02.选择合适的工具有两种工具可以用来做行为分析，采用何种工具取决于该行为是有意的还是无意的。
大多数行为是有意的，即使此行为的结果是无意的或是我们不愿看到的。
03.考虑前因前因是引发或助长一个特定行为的事情。
一些前因是某些行为成为可能或可行的必需条件，但是单独的前因本身并不会导致该行为的发生。
进行ABC分析：–鉴别出此关键因素中的行为：行为就是可观察到的行动，即做没做什么，或说没说什么。
–记录下该行为，包括是谁所为；当时他们在执行什么任务；他们做了什么，没做什么；事情的后果是怎样的。
详见《ABC 分析指南》。
–如果该行为是故意所为，继续进行ABC分析。
–如果是无意所为，则咨询精于这方面的事故根本原因分析专家。
无意的行为是很少见的。
工作时一些常见的前因性事件有：–标示–知识–警示标签–其他人的期望–培训方案–上级的期望–政策–工具和设备–规则–其他人的范例–程序–充足的时间–工作环境对事件中先于行为的前因进行识别–对每一个前因进行如下识别：存在并起到作用，存在但是没有作用或不相关，或不存在。
–基于以上分析来选择针对与该行为有关的关键因素的合适原因针对每种期望的后果：–每种后果可分类为：1.积极或消极2.立即发生或将来发生3.肯定会发生或不确定–在完成ABC分析后，你对此事件当事人所表现出的行为的深入了解，将有助于你为每一个关键因素识别出正确的原因。
–接着用CLC进行分析，找出每个关键因素的原因。
提示对行为的界定越明确，ABC行为分析也会越明确。
这将有助于更好的理解原因。
高速公路交通事故的主要原因一、高速公路交通事故原因综合分析首先，我们从高速公路交通事故总的统计数据看一看引发大量事故的原因。
现将沪蓉高速公路和京珠高速公路 (这两条高速公路是国家重点建设项目“两纵两横”国道主干线重要的一纵和一横／经过湖北省境内的几条典型路段在2002年度事故的多发原因整理如下(见表1)。
表1 典型路段交通事故原因调查表从表1可以看出，超速行驶、疲劳驾驶、违章装载、措施不当、疏忽大意、机械故障这六种原因所引发的高速公路交通事故各占有一定比例，且它们引发事故之和所占比例几乎达到80%，甚至达到85%以上。
由此可见，大量高速公路交通事故是这六种原因引起的，而其他原因引发的事故所占比例很小，只有15%左右。
从表中可见，这六种原因中，“措施不当”引发事故的比例突出，高的达到45.3%，最低的也接近20%，“疏忽大意”在其中两个路段的比例也较高。
因此“措施不当”和“疏忽大意”应该属于交通事故构成的主观要件。
如果进一步分析，则由“措施不当”和“疏忽大意”引起的事故，也大都是超速行驶、疲劳驾驶和违章装载这三种原因引起的。
有人把爆胎和违章停车作为高速公路交通事故的主要原因，这是不妥当的。
爆胎，除了与轮胎质量和内胎气压有关外，主要还是由于长期高速行驶时，轮胎与地面的摩擦，温度升高，气压增加所致，再加上超载运行，就更容易引起爆胎。
因此，根据以上分析，引发高速公路交通事故的主要原因是超速行驶、疲劳驾驶和违章装载。
二、三种原因引起的事故特征在高速公路，由超速行驶、疲劳驾驶和违章装载这三种原因引起的事故特征，既有它们的共同之处也有它们各自的特征。
它们共同之处是，在客观上表现为驾驶人员实施了道路交通管理法规所禁止的超速行驶、疲劳驾驶和违章装载等违反交通安全的行为；在主观上表现为驾驶人员主要是持有过于自信的心理态度。
作为一个驾驶人员，他应该预见超速行驶、疲劳驾驶和违章装载会发生危害人身安全和财产损失的后果，但自恃技术高超，或者认为道路条件好，车辆性能好而能够避免，以致事故发生，在事故形态上是撞击固定物，如中央分隔带、护栏等，追尾、翻车；在事故后果上是死亡率高，损失重，危害大。
一“直冲”破坏1从外行的角度谈谈子弹射击玻璃的破坏现象，当高速子弹射到四边嵌固的平板玻璃上，在冲击波与子弹冲量作用下，玻璃将被直穿出一个孔，此可称为“直冲”，这大概是冲击波速远大于玻璃的应力波速度而造成上述的所谓“直冲”破坏；当一位大力士用尖头锤击玻璃，在猛烈的敲击下，玻璃将会产生钉锤下的小孔及其沿小孔周边呈局部的放射状的裂缝，这样的破坏现象很类似我们钢筋混凝土板发生的受冲切承载力破坏，故可称之为“冲切”；如果对该平板玻璃施加一个居中的集中荷载，按静力加荷方式直至玻璃破坏，此时会发现平板玻璃的跨厚比较大的情况下，会出现类似数条大裂缝而迅即脆性破坏，这属玻璃特性，但在此拟其为呈平板结构的受弯状破坏，或者此拟为钢筋混凝土平板呈双向板塑性铰线似的破坏。
2对金属板产生“直冲”破坏的典型例子是：冲床冲孔，其孔必然是垂直的。
3发生“直冲”破坏的条件是：被“直冲”破坏的板类部件本身要具备足够的刚性和整体承载力，才能实现局部的“直冲”破坏；局部的“直冲”承载力将会受到周边结构部位的约束，其“直冲”能力将会有较大提高，这里可能会涉及双向或三向的强度问题。
4对钢筋混凝土板进行“直冲”的试验研究，据我的估计是极少的，在六十余载从事钢筋混凝土研究中，甚少见到这方面的论文可供参照。
我个人曾在下放到预制构件厂工作时，模拟杯口基础底板冲切试验，但发现破坏均呈“冲切”的喇叭口状，如下列图示；对于素混凝土板进行“直冲”试验，按我的想象，可按下列图示来做：（a）素混凝土“冲切”试验（b）素混凝土“直冲”试验素混凝土板试验从上述两种破坏图示意中可知，两种试验的承载力值必定是：实际冲切锥呈喇叭状破坏面上主要靠混凝土抗拉强度来抵抗破坏面上的主拉应力（概念表述，并不准确）；而在“直冲”试验中，“直冲柱体”受到周边混凝土块体的约束，沿破坏面上的压剪强度会有较大提高。
因此，不能简单地看到柱头顶穿楼板呈“直冲柱体”状的破坏面，就认为是“直冲”破坏。
一. 触电事故1. 舟山市宏洲船舶修造有限责任公司触电事故2006年6月9日中午12时50分左右，舟山市泽龙涂装劳务有限责任公司职工在舟山市宏洲船舶修造有限责任公司船坞内，对“塔斯曼决心”轮的船底部进行高压淡水冲洗作业时，发生触电事故，造成1人死亡、2人受伤。
【事故的直接原因】：泽龙涂装公司职工汤启宣、汤启田、周国栋安全意识淡薄，未按规定穿戴劳动防护用品，冒险作业；高压水泵的控制电柜一根电源线破损漏电，泽龙涂装公司没有按规定对高压水泵的控制电柜进行接地或接零保护。
2. 浙江万邦永跃船舶修造有限公司触电事故2006年6月16日20时左右，浙江万邦永跃船舶修造有限公司30万吨船坞内在修韩国籍“凤凰”轮机舱内海底阀清洁工程时，因手提电动磨光机金属外壳漏电，造成1人触电死亡。
【事故原因】是该公司外包单位上海市宇华船舶工程有限公司在机舱潮湿金属容器内使用非双重绝缘的电动工具，违章拉接使用船上220伏电源。
3. 江苏省象王起重机械厂触电事故2006年6月27日10时左右，江苏省象王起重机械厂在其租用的浙江欧华造船有限公司生产场地内发生一起员工触电死亡事故。
【事故直接原因】是作业人员在移动配电箱前只关闭了配电箱内输出电源的开关，而没有切断配电箱输入线的总电源，导致在挪移配电箱时手部接触后箱壳内电源输入线接柱时触电死亡。
4. 舟山市长峙外轮船舶有限公司触电事故2006年7月21日傍晚6时05分左右，舟山市长峙外轮船舶有限公司职工在该公司船坞内，对“舟电2号”轮的右舷前外侧修复钢板电焊作业时，发生触电事故，造成1人死亡。
【事故原因】是该公司电焊操作工违章作业，未按规定佩戴劳动防护用品，未用绝缘材料作安全保护和专人看护。
5. 舟山恒大建材有限公司触电事故2006年8月11日6时45分左右，在舟山恒大建材有限公司造船场地，普陀螺门船舶修造有限公司和普陀油脂运贸有限公司协作建造的2500吨油船“正鸿”轮造船现场发生一起工人触电事故，死亡1人。
