中医眩晕问诊要点模板

神经系统问诊：1.检查者介绍自己2.检查者询问病者姓名、年龄、职业；3.询问主要症状（头晕）4.询问主要症状出现时间（3天）5.询问主要症状出现的原因或诱因（与家人吵架）；6.询问发病时的状态、发作性或持续性、各症状持续时间、严重程度，有无旋转感；有无先兆（眩晕、头痛、耳鸣，或突然出现一过性言语不利或肢体麻木，视物昏花，甚则昏厥，一日内发作次数，或几日内多次复发）7.询问头晕加重或缓解情况（休息后好转）；主诉提问8.询问以前有受过外伤吗？——颅脑外伤9.询问有出现发热，鼻塞流涕等症状——颅内感染10.询问有服用过药物史——内耳药物中毒11.有无头痛、头胀、呕吐、意识丧失（头胀）——颅脑病变12.询问有无口眼歪斜、四肢麻木、二便失禁（无）——中风；13.询问有无胸闷胸痛、心慌（无）——心源性；14.询问有无颈椎板滞疼痛（无）——颈椎病；15.询问有无耳鸣耳聋、听力下降（时有发生）——五官疾病；16.询问有无异常出血：呕血、咳血、便血、月经量（无）——贫血；伴随症状17.询问有无腰酸、耳鸣（无）——中医十问歌；18.询问有无发热、畏寒、乏力（无）——中医十问歌；19.有无口干口苦（有）——中医十问歌；20.询问二便情况（可）——中医十问歌；21.询问睡觉情况（可）——中医十问歌刻下：中医十问22.诊疗经过（既往检查、诊断、治疗、用药等）23.既往史，过去史，过敏史，个人史，家族史、手术外伤史、输血史、疫水疫地接触史、烟酒及月经史（高血压）；诊疗经过及既往情况24.与病人讨论诊治/下一步检查安排；25.初步中医病名诊断：眩晕；26.中医证型诊断：肝阳上亢；27.西医病名诊断：原发性高血压2级高危组28.中医诊疗治则：平肝潜阳、滋养肝肾；29.中医治疗方名：天麻钩藤饮；30.下一步检查：头颅CT、头颅MRI、椎动脉超声、动态24小时血压、心电图等；31.询问平时如何注意？（调整心态、定时吃药测血压、少盐低脂饮食）；诊断及理法方药、医患沟通体格检查：1.洗手、暖手；2.望神志：看病人神志、体型发育、面色等情况；3.生命体征：体温、心率、呼吸、血压；4.全身皮肤粘膜检查（无异常）；必做项目5.眼睛：眼睑提起闭合功能、角膜反射、瞳孔（直接间接对光反射、调节辐辏反射、眼球运动、眼震）、眼球活动度、听力——颅脑病变、五官疾病6.口唇：口唇色泽、皱眉、鼓腮、示齿、吹哨、伸舌，舌体运动，口角歪斜，言语不利、反应敏捷或迟钝——面瘫、中风、脑血管疾病7.颈部：颈静脉怒张、肝经返流征、颈椎叩击痛、臂丛试验、脑膜刺激征——颈椎病、蛛网膜下腔出血、颅脑感染8.肺部听诊（手法、正常）；——常规9.心脏听诊（手法、心界不大）——常规10.腹部：腹部及肝脾触诊——常规11.四肢：爪甲颜色、关节活动度——颅脑病变12.四肢：肌力及肌张力——颅脑病变、脑血管疾病13.四肢：皮肤针刺觉、浅感觉——颅脑病变、脑血管疾病14.四肢：生理、病理反射——颅脑病变、脑血管疾病15.四肢：步态（正常）；全身体格检查16.舌象（舌质、舌苔、舌体、舌下络脉）；17.脉象（脉率，脉律，脉象）；18.医德（人文关怀、暖手、搀扶、动作轻柔）重点：舌脉1.气血亏虚：舌质淡、脉细弱——补养气血，健运脾胃——归脾汤；（当归、木香、茯苓、薏苡仁、泽泻、砂仁）2.肾阴虚：舌质红，脉弦细数——补肾滋阴——左归丸；（熟地、山萸肉、菟丝子、牛膝、龟板、鹿角胶）3.肾阳虚：舌质淡，脉沉细无力——补肾助阳——右归丸；（熟地、山萸肉、杜仲、附子、肉桂、鹿角胶）。

眩晕中医病历模板范文# 眩晕中医病历姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁职业：[具体职业]住址：[详细住址]初诊日期：[年/月/日]一、主诉头晕目眩，天旋地转，像坐在小船上晃荡似的，已经[X]天了。

二、现病史患者平素身体还算可以，就是工作有点忙，压力有点大。

[X]天前，突然就感觉头晕起来了，一开始还以为是没休息好呢。

这头晕起来可不得了，感觉周围的东西都在转，站都站不稳，只能赶紧找个地方坐下。

闭上眼睛呢，就感觉自己像在云里雾里飘着，晕乎乎的。

同时还觉得脑袋有点胀，就像脑袋里塞了个气球，满满的。

这几天头晕就没怎么停过，时轻时重的。

重的时候感觉自己都要吐了，轻的时候也是晕晕沉沉的。

在头晕之前也没感冒，也没磕着碰着脑袋。

这头晕严重影响了患者的生活，平常走路都小心翼翼的，就怕一不小心摔倒了，工作也没法好好干了，心里特别着急。

三、既往史患者以前身体还不错，没得过什么大病。

就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。

没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。

也没有做过什么大手术。

患者说自己平时工作忙，经常久坐，缺乏运动，有时候吃饭也不规律。

四、过敏史没有发现对什么药物、食物过敏的情况。

五、体格检查# （一）望诊患者面色有点苍白，没什么血色，看起来就有点虚弱。

眼神有点迷离，一看就是被这头晕折磨得够呛。

舌头伸出来，舌红少苔，就像干旱的土地，水分不足似的。

# （二）闻诊说话声音有点低弱，没有什么特殊的气味。

# （三）问诊问患者头晕在什么时候会加重，患者说只要一转头或者突然站起来就会加重。

问睡眠情况，患者说这几天因为头晕，睡眠不太好，老是做梦，感觉睡不踏实。

问大小便，患者说小便有点黄，大便倒是还算正常，就是这几天因为没什么胃口，吃得少，大便也少了。

# （四）切诊诊脉的时候，脉象细数。

就像细细的丝线在手指下跳动，而且跳得还比较快。

六、中医辨证# （一）病因病机分析患者平时工作忙，压力大，又缺乏运动，饮食不规律，这就容易导致气血亏虚。

头晕中医门诊病历模板范文# 头晕中医门诊病历。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[具体年月日]一、主诉。

脑袋晕乎乎的，就像在坐旋转木马似的，好几天了。

二、现病史。

患者说这头晕啊，大概是从[X]天前开始的。

刚开始的时候呢，就是偶尔晕一下，就没太当回事儿，以为是没休息好。

可是这几天啊，晕得越来越频繁了，现在是一天能晕个好几回。

这一晕起来啊，感觉周围的东西都在打转，自己站都站不稳，就想找个地方赶紧坐下或者躺下。

脑袋还感觉昏昏沉沉的，就像被一团棉花塞住了一样，不清爽。

患者还说这头晕好像和姿势有点关系，有时候突然一转头，或者从床上猛地坐起来的时候，就更容易晕。

而且这几天睡眠也不太好，老是做梦，感觉一晚上都在半梦半醒之间，早上起来就更晕乎了。

吃饭倒是还可以，就是感觉没什么胃口，吃啥都不香。

大小便呢，小便有点黄，大便稍微有点干结，两三天才解一次。

三、既往史。

患者以前身体还算可以，就是有点小毛病。

[X]年前得过一次感冒，当时咳嗽得挺厉害的，拖了好长时间才好。

另外，患者说自己有一点颈椎不太好，经常觉得脖子酸酸的，尤其是长时间低头看手机或者伏案工作之后，不过以前从来没有因为颈椎问题引起这么严重的头晕。

没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史，也没有做过什么手术。

四、过敏史。

患者对青霉素过敏，说是以前生病打针的时候发现的，打完针身上就起了好多小红疹子，可痒了，从那以后就再也不敢用青霉素了。

五、体格检查。

1. 望诊。

面色有点发黄，没有什么光泽，看起来有点憔悴。

舌头伸出来一看，舌质红，舌苔有点厚腻，就像在舌头上铺了一层黄白色的霜一样。

2. 闻诊。

口气稍微有点重，有点像那种食物没消化完的味道。

3. 问诊。

患者说头晕的时候感觉心里有点烦，胸口闷闷的，像压了一块大石头。

而且还觉得有点恶心，但是没有吐过。

4. 切诊。

诊脉的时候，脉象弦滑。

摸了摸患者的脖子，发现颈椎右侧有一个明显的压痛点，肌肉也比较紧张。

神经内科二眩晕门诊病例问诊内容
姓名：性别：年龄
主诉：发作/间断/持续性眩晕/头晕（？时间）
现病史：发病时视物（不）旋转/晃动，（不能睁眼）；（不）伴恶心、呕吐；不能下地/站立、走路不稳；每次持续时间（？秒/分/小时/天）；眩晕发作与头位改变动无明显关系/有关（躺下、起床、翻身、低头、抬头、转头易诱发）；（不）伴耳鸣或间断/持续耳鸣？时间，发病时（不）加重，听力（不）减退；有/无偏头痛时（？年），头晕示（不）伴头痛：睡眠？心情？是否有紧张情绪/压力状况（学习工作生活精神），性格？是否出现过/了明显的精神系统功能障碍的表现：（无/有）上感发热示。

（具体详节）。

其他病史；
既往史：耳疾史，高血压/糖尿病/心脏病，其他。

医师签名：
日期。

耳眩晕的问诊中医是中国的传统医学。

是一门研究人体生理、病理，疾病诊断和防治等的学科。

它传承着中国古代先辈们治疗疾病的经验和理论。

中医的主导思想是整体观念，以脏腑经络为生理、病理基础，辨证论治是诊疗依据。

中医通过“望闻问切”，探求病因、病位、病性，通过使用中药、针灸、推拿、拔罐、食疗等治疗疾病。

中医诊断的研究内容，包括对病人进行检查，收集患者的病情资料，采用正确的思维方法进行分析，确定病证的临床表现特点与病情变化的规律，为临床预防、治疗提供依据。

中药问诊是通过询问患者或其陪诊者，以了解病情，有关疾病发生的时间、原因、经过、既往病史、患者的病痛所在。

今天，我们来介绍中药问诊之耳眩晕的问诊，希望对您有所帮助。

耳眩晕是指由于耳窍疾病，导致其平衡功能失调而引起的眩晕，属传统中医“眩晕”范畴。

其临床表现为眩晕突然发作，自觉天旋地转，或自身旋转，或有身体向一侧倾倒的感觉，站立不稳，需闭目静卧，常有耳鸣、耳聋，恶心呕吐等症状。

《丹溪心法》说：“眩者言其黑运转旋，其状目闭眼暗，身转耳聋，如立舟车之上，起则欲倒。

”本病可因髓海不足，耳窍失于濡养；或气血亏虚，气血不能上荣于头；或肾阳虚哀，气化失常，水湿内停，加之阳虚生内寒，寒水上泛清窍；或因肝阳上亢，上扰清窍；或因脾虚湿聚为痰，痰蒙清窍等均可导致耳眩晕的发生。

治疗则应根据不同证型，分而治之。

西医的梅尼埃氏病相当于本病。

（一）问诊要点本病问诊，应了解其发作表现，结合检查所见自发住眼球震颤，则可做出诊断。

还应询问发作有无征兆，过去有无相似病史，发作时的感觉，有无夭旋地转，不敢睁眼的惑觉，是否伴有恶心呕吐等。

本病主要是根据问诊了解其伴随症状进行辨证论治。

（二）分型问诊1.髓海不足问诊：眩晕频发，素有耳鸣，发作时耳鸣更甚，听力减退。

伴精神不振，腰膝酸软，记忆力差，或手足心热，遗精。

治法：滋阴补肾，填精益髓。

方用杞菊地黄丸加石决明、牡蛎。

重者加鹿角胶、龟板胶。

2.上气不足问诊：眩晕在劳累后易发作，发作时而色苍白，神疲思睡，表情淡漠。

患者，男，62岁。

头晕伴下肢乏力半年余，加重一个月。

1.主要症状及持续时间：您头晕和下肢乏力多久了。

最近有没有加重或者缓解？2.发病因素：您当初是发生什么事情以后出现头晕跟下肢乏力的吗？比如跌倒损伤之类的3.最初症状及特点：您一开始出现头晕的时候有什么伴随症状吗？是一直头晕或者阵发性头晕？眼镜闭上会好一点吗？有感觉到自身或者眼前的景物在转动吗？头晕之前有没有出现头痛或者耳鸣？当时有出现下肢乏力的情况吗？有的话是怎么样乏力？站得起来或者站起来摇摇欲倒吗？除了乏力有什么其它伴随症状吗？4.主症特点：您现在头晕是怎么样子的？是有天旋地转的感觉吗？眼睛闭上会好一点吗？还是感觉头部昏昏沉沉的感觉？头的位置或体位的改变会对你的症状有影响吗？在眩晕的时候会出现意识丧失吗？在眩晕的时候有想吐的感觉吗？现在头晕之前有没有出现头痛或者耳鸣？晕的时候眼睛会出现黑曚吗？有没有脚踩棉花的感觉、是否行走不稳？头晕持续了多久，是几秒，几分钟，十多分钟，还是几小时或还是几天，或者是一直眩晕？如果不是一直晕，请问头晕发作的频率是多少？有没有震颤，心悸气短？下肢乏力能正常走路吗？下肢乏力是和眩晕一起出现的还是一直存在的？下肢能正常感受到温度跟触觉吗？下肢乏力有没有进行性持续加重？5.加重跟缓解因素做什么事情或者周围发生了什么事情会让你的头晕跟乏力发作、加重或者缓解吗？6.伴随症状：头晕或者乏力的时候有什么其它感觉吗？呼吸顺畅吗？心脏有什么不舒服吗？有经常忘记做什么事情吗？会有耳鸣吗？会一下子就感到很疲惫吗？有无在大小便的时候出现眩晕？7.舌诊，脉诊麻烦您伸出舌头给我看看？麻烦让我给你把一下脉8.病情发展：请问最近眩晕症状加重之后是什么感觉？持续时间有无改变？眩晕的次数有无增加？9.诊治经过：请问之前有无做过检查吗？诊断情况如何?吃过什么药?吃药后疗效如何?10.一般情况：请问您饮食，精神，睡眠情况怎么样？有感到怕冷或者自身感觉很热吗？二便怎么样？体重有什么变化吗？血压情况怎么样？血糖情况怎么样？11.既往史：是否有高血压病史？是否有糖尿病史？有无中枢系统病变史？有无前庭系统的病变史？有无过敏史？12.个人史：平时有吸烟喝酒等不良嗜好吗？13.婚育史：是否结婚了？结婚的话有几个孩子？14.家族史：家里直系亲属也有相似症状的人吗？有无基础疾病如高血压、糖尿病？。

眩晕中医诊疗方案说明眩晕是指人体感觉自身或周围物体旋转、摇晃、颠簸或不稳定的症状，常伴有恶心、呕吐、出汗、心悸等症状。

中医认为，眩晕是由于人体阳气虚衰、气血不足、脏腑功能失调等原因导致的一种病症。

针对眩晕，中医有一套诊断和治疗方案。

一、中医诊断眩晕的方法：1.望诊：观察病人面色苍白、面红或有其他异常表现。

2.闻诊：闻气味有没有病气。

3.问诊：询问病人有没有口渴、排便正常、睡眠好不好等问题。

4.切诊：通过取脉及体察脏腑功能来判断阴阳盛衰、气血虚实等。

二、中医治疗眩晕的方案：1.祛风降浊法：以祛风除湿、宽中理气的方法治疗。

可用白芍、柴胡、苍术等祛风降浊的药物或方剂，如荆防败毒散、柴胡炖薏苡仁等。

2.调和气血法：以补益气血为主的方法治疗。

可用黄芪、当归、白术等调和气血的药物或方剂，如八珍汤、四君子汤等。

3.疏肝理气法：以舒缓肝气、调理脏腑为主的方法治疗。

可用柴胡、香附、青皮等疏肝理气的药物或方剂，如逍遥散、柴胡汤等。

4.活血化瘀法：以活血化瘀、舒筋活络为主的方法治疗。

可用川芎、桃仁、红花等活血化瘀的药物或方剂，如桃红四物汤、活络丸等。

5.健脾益肾法：以健脾益肾、固摄精气为主的方法治疗。

可用党参、山药、枸杞子等健脾益肾的药物或方剂，如四物汤、六味地黄丸等。

三、配合其他治疗方法：1.中药外治法：可用中药熏洗、贴敷、按摩等方法进行治疗，促进血液循环、缓解症状。

2.针灸治疗法：通过刺激穴位，调节气血、平衡阴阳，缓解眩晕症状。

常用的穴位有太阳、足三里、合谷等。

3.推拿按摩法：通过推、拿、揉、捶等手法刺激穴位和经络，舒展筋骨，调和气血，缓解眩晕症状。

4.饮食调理法：根据中医理论，合理调理饮食，避免食用生冷寒凉、油腻、辛辣等刺激性食物，补充富含维生素、矿物质的食物，调节体内阴阳平衡，改善眩晕症状。

总之，中医诊疗眩晕的方案包括诊断和治疗两个方面，通过中药内服、外敷、针灸、推拿等方法，调理脏腑、平衡阴阳，改善气血循环，缓解眩晕症状。