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肥厚型心肌病的猝死风险评估及治疗肥厚型心肌病(HCM)是一种以心肌肥厚为主要特征的常染色体显性遗传病,其在全球范围内构成了沉重的疾病负担。
心源性猝死是HCM患者的首位死亡原因,也是其最严重的并发症之一。
目前,安装植入式心脏转复除颤起搏器被认为是预防心源性猝死最有效的措施。
近年来,随着医学研究的深入和临床诊疗技术的进步,对HCM的认识日益加深,如何优化该病猝死风险的评估与管理仍是临床实践中的重要课题。
肥厚型心肌病(HCM)是一种常见的遗传性心脏病,主要由编码肌小节蛋白或肌小节相关结构蛋白的基因变异所引起,呈常染色体显性遗传。
临床表现以心肌肥厚为主要特征,其中左心室壁受累最为常见,需排除其他心脏疾病、全身性或代谢性疾病导致的心室壁增厚。
HCM是一种全球性的疾病,文献报道其患病率在0.2%～0.5%左右[1],并常导致多种不良事件的发生,其中心源性猝死(SCD)是其首位死亡原因,也是最严重的并发症之一,构成了沉重的疾病负担。
近年来,随着医学研究的深入和临床诊疗技术的进步,对HCM的认识日益加深,如何优化该病猝死风险的评估与管理仍是临床实践中的重要课题。
一、HCM的猝死风险据研究显示,HCM患者心血管死亡的年发生率为1%～2%,其中SCD、心力衰竭和血栓栓塞是其主要死亡原因[2],而SCD则占据首位,也是其最严重的并发症之一。
部分HCM 患者以SCD为首发表现,常由致命性室性心律失常(如心室颤动)所引起[3-4]。
早期研究表明,HCM是年轻运动员SCD的最常见原因之一,占比约为6%～13%[5-6]。
后续研究也提示,SCD主要影响儿童和年龄<30岁的年轻人,且随着年龄的增长,SCD的风险逐渐降低,在60岁以上的患者中较为少见[3,7]。
此外,研究还发现,HCM患者的SCD风险在不同性别或种族间并无显著差异[8-9]。
二、HCM猝死的危险因素SCD的风险评估是HCM患者临床管理中的一个重要组成部分,几十年来,大量的研究聚焦于确定HCM患者SCD的主要危险因素,并据此进行危险分层,从而确定预防及治疗的策略。
肥厚型心肌病的治疗肥厚型心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一种常见的遗传性心肌病，主要特征是左室壁肥厚和左室不完全充盈。
肥厚型心肌病的治疗目标是改善症状、预防心脏事件和改善患者的生活质量。
治疗策略主要包括药物治疗、手术治疗和特殊治疗。
药物治疗：1. β受体阻滞剂：β受体阻滞剂是一种常用的药物治疗方法，可以减慢心率、减少心悸和胸闷等症状，降低心肌氧耗。
常用的药物有普萘洛尔（Propranolol）和美托洛尔（Metoprolol）等。
2. 利尿剂：利尿剂可以减轻体内液体潴留，减少充血和水肿的症状。
常用的药物有呋塞米（Furosemide）和托拉塞米（Torasemide）等。
3. 钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂可以减慢心率、减少心肌收缩力，改善左室充盈和供血。
常用的药物有维拉帕米（Verapamil）和地尔硫卓（Diltiazem）等。
4. 抗凝剂：抗凝剂可以预防血栓形成，减少心脏事件的发生。
常用的药物有华法林（Warfarin）和阿哌沙班（Apixaban）等。
5. 维生素B1：维生素B1可以减轻心肌代谢障碍，改善心肌功能。
可以通过补充维生素B1来改善患者的症状和心功能。
手术治疗：1. 心脏搭桥手术：对于伴有冠状动脉供血不足的肥厚型心肌病患者，可以考虑心脏搭桥手术来改善心肌供血。
2. 心脏消融术：心脏消融术是一种通过切除异常肌纤维来改善心肌肥厚的手术方法。
通过导管在心脏内部进行电生理学检查，确定肥厚部位，然后使用射频能源或冷冻技术进行消融。
3. 心脏移植：对于病情严重、保守治疗无效的患者，可以考虑心脏移植来改善心功能和生存率。
特殊治疗：1. 植入心律转复除颤器（ICD）：对于有高危因素（如家族中有猝死病例）的肥厚型心肌病患者，可以考虑植入ICD来监测心脏电活动，并在发生快速室性心律失常时进行电击复律。
2. 酒精消融术：酒精消融术是一种通过注射酒精来破坏异常肥厚肌肉的方法，可以减轻左室流出道梗阻。
肥厚型心肌病的诊断与治疗【定义】:肥厚型心肌病（HCM)是一种遗传性心肌病，以心室壁非对称性肥厚为解剖特征。
根据有无左心室流出道梗阻分为梗阻性与非梗阻性HCM。
HCM的成人患病率为0.02％～023％，我国有调查显示HCM的患病率为180/10万，好发于男性。
【病因与发病机制】：本病为常染色体显性遗传，具有遗传异质性。
目前已发现至少18个疾病基因和500种以上变异，约占HCM病例的一半，其中最常见的基因突变是β-肌球蛋白重链与肌球蛋白结合蛋白C的编码基因。
HCM表型呈多样性，与致病的突变基因、基因修饰及不同的环境因子有关。
【临床表现】：不同类型病人的临床表现差异较大，半数病人可无症状或体征，尤其是非梗阻型病人。
临床上以梗阻型病人的表现较为突出。
1.症状HCM最常见的症状是劳力性呼吸困难和乏力，1/3的病人有劳力性胸痛，部分病人有晕厥，常于运动时出现，与室性心律失常有关。
该病是青少年和运动员猝死的主要原因。
2.体征主要体征有心脏轻度增大。
梗阻性HCM病人在胸骨左缘第3、4肋间可闻及喷射性收缩期杂音，心尖部也常可闻及收缩期杂音。
增加心肌收缩力或减轻心脏后负荷的措施，如应用正性肌力药物、含服硝酸甘油、Valsalva动作或取站立位均可使杂音增强；相反，使用β受体阳断药、取蹲位等可使杂音减弱。
【实验室及其他检查】：1.X线检查心影正常或左心室增大。
2.心电图主要表现为左心室高电压、ST段压低、倒置T 波和异常Q波。
室内传导阻滞和室性心律失常亦常见。
3.超声心动图是临床最主要的诊断手段。
心室非对称性肥厚而无心室腔增大为其特征。
舒张期室间隔厚度达15mm 或与左心室后壁厚度之比≥1.3。
伴有流出道梗阻的病例可见室间隔流出道部分向左心室突出，左心室顺应性降低致舒张功能障碍。
部分病人心肌肥厚限于心尖部。
4.其他心脏磁共振、心导管检查及心血管造影有助确诊。
心内膜心肌活检可见心肌细胞肥大、排列紊乱、局限性或弥漫性间质纤维化，有助于诊断。
肥厚性心肌病诊治指南教学课件2023-10-26CATALOGUE目录•肥厚性心肌病概述•肥厚性心肌病病理生理机制•肥厚性心肌病诊断与评估•肥厚性心肌病治疗策略与方法•肥厚性心肌病患者管理与预后•肥厚性心肌病研究现状与展望01肥厚性心肌病概述肥厚性心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一种以心肌肥厚为特征的心肌疾病，是心血管疾病最常见的死亡原因之一。
定义根据病因学和病理生理特点，HCM可分为遗传性、后天获得性和其他原因引起的肥厚性心肌病。
分类定义与分类流行病学HCM在一般人群中的患病率约为1:500，但家族聚集性较高，家族成员患病率可达10%-15%。
病因学HCM的主要病因是编码心肌肌节蛋白的基因突变，导致心肌细胞异常肥厚和心肌纤维排列紊乱。
常见的基因突变包括β肌球蛋白重链、肌球蛋白结合蛋白、原肌球蛋白等。
流行病学与病因学临床表现与诊断标准•临床表现：HCM的症状包括劳力性呼吸困难、乏力、晕厥、心绞痛等，部分患者可出现心力衰竭、心律失常等并发症。
•诊断标准：根据美国心脏协会（AHA）的指南，HCM的诊断标准包括•左心室心肌厚度≥15mm（成人）或≥13mm（儿童和青少年）•心尖部肥厚≥20mm•室间隔厚度≥15mm（成人）或≥13mm（儿童和青少年）•心电图表现：ST-T改变、QRS波群形态异常等•家族遗传学特征：家族中有HCM患者或基因突变阳性等。
02肥厚性心肌病病理生理机制1发病机制23肥厚性心肌病具有明显的家族聚集性，多种基因突变可导致疾病发生。
遗传因素心肌细胞凋亡是肥厚性心肌病发生发展的重要环节。
细胞凋亡与心肌肥厚涉及多种生长因子和信号转导通路的异常。
生长因子与信号转导通路心肌细胞肥大与排列紊乱心肌纤维化与间质重构左心室流出道梗阻与二尖瓣关闭不全病理学特点生理学改变与心功能评估肥厚性心肌病患者左心室射血分数（LVEF）可降低，心肌收缩力减弱。
心脏收缩功能心脏舒张功能心律失常血流动力学改变肥厚性心肌病患者左心室舒张期充盈受阻，导致舒张末期压力增高，舒张功能受损。
成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南等心血管指南和共识更新中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023 近年来，随着肥厚型心肌病（HCM ）可能在病因、发病机制、诊疗手段、危险分层、康复管理等方面的知识与技术创新，基于此，国家心血管病中心心肌病专科联盟等组织相关专家更新成人HCM诊断与治疗指南，与2017版指南相比，新指南有10大更新。
KDA/KSHF共识声明：糖尿病和心力衰竭患者的评估和管理糖尿病是心力衰竭的主要危险因素，且糖尿病患者心力衰竭的预后比无糖尿病患者更差。
因此糖尿病患者心力衰竭的早期诊断和适当处理非常重要。
共识主要介绍当前心力衰竭诊断和筛查的标准以及药物治疗推荐，并强调降糖药物对于心力衰竭影响。
2023SCAI专家共识声明：无现场手术支持的经皮冠状动脉介入治疗今年1月，对2014版无现场手术支持的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）专家共识进行了修订，旨在①更新现有数据；②重新考虑可以在没有现场手术支持的情况下进行PCI的患者类型；③回顾高风险患者的数据；④根据患者风险、操作人员经验和设施能力，推荐患者选择标准。
2023 AHA科学声明：高危肺栓塞的手术管理和机械循环支持：历史背景，现状和未来急性肺栓塞是心血管死亡的第三大原因，大多数肺栓塞相关死亡与急性右心室衰竭相关。
本科学声明主要描述了手术栓塞切除术和静脉体外膜氧合的现代技术、策略和结果，并提出指导策略，以更好地理解手术在肺栓塞管理中的作用。
2023 KDA/KSoLA共识声明：2型糖尿病患者的血脂管理血脂异常是心血管疾病（CVD）防治的一个重要管理目标，尤其是对于糖尿病患者。
根据CVD风险评估，LDL-C治疗目标的设定至关重要。
KDA/KSoLA总结了糖尿病患者脂质管理的最新证据，根据糖尿病持续时间、CVD存在与否、靶器官损害及主要CVD危险因素等，对LDL-C治疗目标达成了共识：①糖尿病持续时间≥10年，建议LDL-C 目标<70 mg/dl；②糖尿病持续时间＜10年且无主要CVD危险因素，建议LDL-C目标<100 mg/dl。
中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南（全文版）近年来，心血管专科医师对于肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）越来越重视，国内外对其的认识更为深入和广泛。
欧美医学界十余年前就开始着手规范HCM的诊断和治疗。
2003年美国心脏病学会（ACC）和欧洲心脏病学会（ESC）首次发布了HCM专家共识[1]，2011年美国心脏病学院基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）发表了第一部HCM诊断与治疗指南[2]，2014年ESC也发布了HCM诊断与治疗指南[3]。
在我国，2007年中华医学会心血管病学分会中国心肌病诊断与治疗工作组发布了中国心肌病诊断与治疗建议[4]，2011年发表了"肥厚型梗阻性心肌病室间隔心肌消融术的中国专家共识"[5]。
基于此，中华医学会心血管病学分会组织撰写了本指南，供专业人士临床决策时参考。
为便于读者了解某一项诊断或治疗的价值，本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。
Ⅰ类：指已证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。
Ⅱ类：指有用和（或）有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
Ⅱa类：有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效，应用这些操作或治疗是合理的。
Ⅱb类：有关证据和（或）观点尚不能被充分证明有用和（或）有效，可考虑应用。
Ⅲ类：指已证实和（或）一致公认无用和（或）无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
对证据来源的水平表达如下。
证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。
证据水平C：仅为专家共识意见和（或）小规模研究、回顾性研究、注册研究。
定义1958年Teare首先对"肥厚型心肌病"进行了详细描述，随后概念不断演变发展，该病基本特征是心肌肥厚及猝死发生率高[6,7]。
目前认为，HCM是一种以心肌肥厚为特征的心肌疾病，主要表现为左心室壁增厚，通常指二维超声心动图测量的室间隔或左心室壁厚度≥15 mm，或者有明确家族史者厚度≥13 mm，通常不伴有左心室腔的扩大，需排除负荷增加如高血压、主动脉瓣狭窄和先天性主动脉瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚。
【CIHFC2018】樊朝美：解读中国肥厚型心肌病管理指南
中国肥厚型心肌病管理指南是我国首次针对这一疾病撰写的管理指南，凸显对肥厚型心肌病（HCM）的重视，也体现出我国近年来对该病的诊治和研究进展较为迅速。
2017年12月，中国医师协会心力衰竭专业委员会正式发布HCM管理指南，发表在《中华心力衰竭和心肌病杂志》。
近日，在2018中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，中国医学科学院阜外医院樊朝美教授详细解读了中国肥厚型心肌病管理指南的重点内容。
樊朝美教授在会议现场作报告。
一. HCM临床定义和流行病学
HCM是青少年和运动员心源性猝死（SCD）的首要原因，发病率约为0.2%。
据保守估计，我国有100万以上的HCM患者，且发病呈逐年上升趋势。
成人HCM是指不能完全用心脏负荷异常解释的左心室壁肥厚（左心室壁最大厚度≥15 mm），通常是由于基因突变所导致的最常见的遗传性心脏病。
儿童HCM是指左心室厚度超过同年龄、性别或体重指数的儿童左心室厚度平均值的标准差2倍以上。
北美、欧洲、亚洲和非洲的流行病学研究多以超声心动图筛查为依据。
研究表明，HCM发病率与年龄相关，25岁以下的确诊患者较少。
儿童HCM患病率暂不明确。
大部分研究显示，HCM在男性中更常见，且在不同种族群体中的患病率相似。
二. HCM病因
HCM是由编码心肌肌小节蛋白的基因突变导致的常染色体显性遗传性心脏病。
已发现至少27个编码心肌肌小节粗、细肌丝结构蛋白及Z盘蛋白的基因中与HCM发病相关的突变。
MYH7基因突变和MYBPC3突变是最常见的两种致病基因突变，占50%~70%。
这些致病基因的病变形式绝大多数是错义突变，约占90%。
国内对汉族成人HCM患者采用直接DNA测序技术的结果显示，MYH7、MYBPC3、TNNT2这三种常见突变基因的频率分别为26%~35%、18%~56%、4%~13%，其中2.2%~3.5%的患者带有多基因突变。
三. HCM遗传检测、家系筛查和优生优育
HCM在基因学方面的进展非常迅速，可以进行常规的临床应用和家系筛选。
我国指南建议对所有确诊患者进行遗传检测（I类，B级），据此决定是否对家系成员进行逐层遗传筛查。
欧美指南均建议对所有先证者确定其基因突变。
约60%的HCM患者可找到明确的致病突变。
确认先证者致病基因有助于家族成员中HCM患者的早期诊断、监测和优生优育管理。
建议对其一级亲属进行基因检测和临床评估。
高通量二代测序技术可以提高致病突变的检出率，明确更多新发突变，发现更多非常见的肌节蛋白突变。
对于先证者，建议对所有不能用非遗传因素解释的HCM患者进行遗传咨询（I类，B级）。
对于先证者家属，在先证者致病基因突变已经明确的家系中，建议所有家属在遗传咨询后进行遗传检测（I类，B级）。
若携带与先证
者相同的明确致病基因突变，则进行包括心电图、超声心动图检查和长期随访在内的临床评估（I类，C级）；若未携带与先证者相同的明确致病突变，则无需后续随访。
四. HCM诊断标准与临床分型
1HCM诊断标准
关于HCM的诊断标准，不同指南对其表述有所差别。
2011年ACCF/AHA的HCM指南中，HCM的诊断须除外其他可引起心室壁增厚的生理因素、心血管疾病或全身性疾病。
我国指南采用2011年美国的HCM诊断标准。
2014年欧洲HCM指南中，除心脏负荷增加导致的心室壁肥厚外，其他生理因素、心血管疾病或全身性疾病引起的心室壁肥厚可以归为HCM。
由于心室壁肥厚的原因多种多样，鉴别诊断涉及多种检查，且部分患者难以确定心肌肥厚的确切病因。
2HCM临床分型
一般根据血流动力学、心肌肥厚部位及遗传学规律对HCM进行临床分型。
根据血流动力学特征，HCM分为肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）、肥厚型非梗阻性心肌病，后者是指无论静息时还是激发时，左心室流出道均无压力阶差出现（LVOTG<30>
根据肥厚部位，HCM可分为心室间隔肥厚、心尖部肥厚、左心室中部肥厚、左心室弥漫性肥厚、双心室肥厚。
根据家族史和遗传学规律，HCM可分为家族性HCM（发病呈家族聚集，占60%~70%，多为常染色体显性遗传）、散发性HCM（无
家族性聚集的HCM）。
3HCM特殊类型
心尖肥厚型心肌病
亚洲人群中发病率高，日本和我国报道其分别占HCM的15%~25%、11%~16%，而西方人群中的发病率较低（1%~7%）。
发病以男性为主，心电图的典型特征是巨大负相T波。
超声心动图或CMR检查示舒张末期左心室心尖部室壁明显增厚（最大厚度≥15 mm），左心室心尖部与后壁最大厚度之比≥1.5，预后相对较好。
左心室中部梗阻性肥厚型心肌病
HCM中相对少见的类型，占HCM的3%~13%。
特征改变是左心室中部乳头肌与室间隔中部心肌异常肥厚，伴有左心室心尖部与基底部心腔之间收缩末期压力阶差。
患者常伴有明显且严重症状，合并心尖部室壁瘤和附壁血栓形成的比例较高，心力衰竭、卒中和猝死的风险较高，预后较差。
终末期肥厚型心肌病
HCM患者出现严重左心室收缩功能障碍（通常指LVEF<>
五. SCD风险评估
SCD是HCM的首位死因（心血管年死亡率约1%~2%）。
指南建议对初诊HCM患者进行SCD风险评估。
我国指南推荐两种SCD风险评估方法。
方法一，评估有无传统
SCD危险因素：（1）SCD家族史；（2）不能解释的晕厥；（3）非持续性室性心动过速；（4）运动时血压异常反应；（5）最大左心室壁厚度≥30 mm。
方法二，应用SCD风险预测模型评估SCD风险。
已有研究显示，评估传统SCD危险因素具有较高的灵敏度，但特异性较差，而SCD模型具有较高的特异性，但灵敏度稍差。
指南推荐利用HCM Risk-SCD模型计算5年内发生SCD概率，评估其风险，以决定是否置入ICD进行一级预防。
六. HCM治疗
HCM治疗目标是改善心功能、缓解临床症状、延缓疾病进展。
1有临床症状且存在左心室流出道梗阻（LVOTO）患者
采用药物、室间隔心肌切除术、室间隔酒精消融术或起搏器置入术，目标是改善症状。
药物治疗，首选β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
对上述药物治疗无效的患者，可联合使用Ia类抗心律失常药丙吡胺，目前我国临床应用较少。
指南推荐，有症状或钠水潴留的患者，可谨慎使用利尿剂、ACEI 或ARB。
2有临床症状但无LVOTO的患者
治疗着重于控制心律失常，减轻左心室充盈压，改善心绞痛等症
状。
对于药物难以控制的收缩或舒张功能不全的患者，可考虑行心脏移植。
3无症状HCM、合并可能导致其他心血管病的患者
推荐低强度的有氧训练，作为HCM患者健康生活方式的一部分。
4无症状HCM，有或无LVOTO患者
使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂是否改善临床预后，尚不明确。
无论梗阻的严重程度，不推荐无症状HCM成人、具有正常耐受力的HCM儿童进行室间隔酒精消融、外科治疗。
5有临床症状且存在LVOTO患者，外科室间隔切除术指征
有心室间隔消减治疗指征，能接受心脏外科手术的成人患者，首选外科室间隔切除术（I类，B级）。
有心室间隔消减治疗指征，合并需要外科治疗疾病的患者，如二尖瓣病变需要行二尖瓣置换术、冠脉严重病变需要行冠脉旁路移植术，推荐外科室间隔切除术（I类，C级）。
有心室间隔消减治疗指征，伴有并非单独由二尖瓣收缩期前向运动（SAM）现象引起的中重度二尖瓣反流，考虑行二尖瓣置换术（IIa 类，C级）。
若二尖瓣叶室间隔接触部位最大厚度≤16 mm，或单独室间隔切除术后仍有中重度二尖瓣反流，可考虑行二尖瓣置换术（IIb类，C 级）。
6有临床症状且存在LVOTO患者，经皮室间隔心肌消融术指征
超声心动图检查符合HOCM诊断标准，梗阻位于室间隔基底段，静息LVOTG≥50 mmHg或激发LVOTG≥70 mmHg，CAG检查间隔支动脉适于行室间隔酒精消融术治疗。
年老体弱、外科手术风险高或禁忌，不能接受心脏外科手术的HOCM患者，应考虑室间隔酒精消融术（IIa类，B级）。
年龄小于21岁者，不推荐室间隔酒精消融术（III类，C级）。
对室间隔显著增厚≥30 mm患者的疗效不肯定，通常不考虑（IIb 类，C级），建议外科室间隔切除术。
经皮室间隔化学消融术（PTSMA）作为候选方案（IIb类，B级）。
七. HCM随访
指南建议对HCM患者进行终生随访，监测症状变化、心血管不良事件、左心室流出道梗阻的变化情况，左心室功能和心律失常的发生风险。
指南推荐，应根据年龄和症状的严重程度决定对患者监测的频率。
对临床状况稳定患者，每1~2年进行一次心电图和超声心动图检查。
对LAd≥45 mm的窦性心律患者，每隔6~12个月进行一次48小时Holter检查，评估无症状性心律失常。
对临床状况稳定患者每隔5年或症状进展患者每隔2~3年，可考虑进行CMR检查。
经皮室间隔消融治疗或手术后随访评估应包括1~3个月内心电图、
超声心动图和动态心电图。
此后6~12个月随访一次。
心在线专业平台专家打造编辑王雪萍┆美编柴明霞┆制版田新芳。
