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《胃癌诊疗规范（2018年版）》要点一、概述胃癌是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤。
在我国胃癌发病率仅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位。
全球每年新发胃癌病例约120万，中国约占其中的40%。
我国早期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%。
近年来随着胃镜检查的普及，早期胃癌比例逐年增高。
胃癌治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗。
二、诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。
（一）临床表现早期胃癌患者常无特异的症状，随着病情的进展可出现类似胃炎、溃疡病的症状，主要有：①上腹饱胀不适或隐痛，以饭后为重；②食欲减退、嗳气、返酸、恶心、呕吐、黑便等。
进展期胃癌除上述症状外，常出现：①体重减轻、贫血、乏力。
②胃部疼痛，如疼痛持续加重且向腰背放射，则提示可能存在胰腺和腹腔神经丛受侵。
胃癌一旦穿孔，可出现剧烈腹痛的胃穿孔症状。
③恶心、呕吐，常为肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。
贲门部癌可出现进行性加重的吞咽困难及反流症状，胃窦部癌引起幽门梗阻时可呕吐宿食。
④出血和黑便，肿瘤侵犯血管，可引起消化道出血。
小量出血时仅有大便潜血阳性，当出血量较大时可表现为呕血及黑便。
⑤其他症状如腹泻（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）、转移灶的症状等。
晚期患者可出现严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸和恶病质。
（二）体征一般胃癌尤其是早期胃癌，常无明显的体征，进展期乃至晚期胃癌患者可出现下列体征：①上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感，常是体检可获得的唯一体征。
②上腹部肿块，位于幽门窦或胃体的进展期胃癌，有时可扪及上腹部肿块；女性患者于下腹部扪及可推动的肿块，应考虑Krukenberg瘤的可能。
③胃肠梗阻的表现：幽门梗阻时可有胃型及震水音，小肠或系膜转移使肠腔狭窄可导致部分或完全性肠梗阻；④腹水征，有腹膜转移时可出现血性腹水；⑤锁骨上淋巴结肿大；⑥直肠前窝肿物；⑦脐部肿块等。
早期胃癌的内镜诊治进展随着内镜器械及诊疗技术的不断发展,使得早期胃癌(Early Gast ric Cancer ，EGC)的诊断率明显提高,内镜下微创治疗也逐渐代替传统的外科手术治疗。
及时发现、准确诊断早期胃癌,对正确选择治疗方式、提高治疗效果具有十分重要的意义。
下面就近年来早期胃癌的内镜诊断和治疗的主要进展做如下介绍。
1早期胃癌的内镜诊断1.1色素胃镜(Ch romoen doscopy)色素胃镜是指把一定浓度的色素或染料喷洒或涂布于胃黏膜,使普通胃镜下不易发现的病灶充分显示出来,或使普通胃镜下观察到的病灶变得更加清晰明确的一种胃镜诊断方法。
目前常用于早期胃癌检查的色素主要有靛胭脂和美蓝两种。
普通胃镜检查结束后,用0.2%靛胭脂喷洒涂布整个胃黏膜或黏膜的可疑病变处,沉积在胃凹陷部位的靛胭脂呈现浅蓝色,与胃黏膜的橘红色形成了鲜明的对比。
正常的胃黏膜表现出清晰的胃小区结构,EGC 可以有以下表现:正常胃小区结构消失,表面呈现颗粒样或结节样凹凸异常,颜色发红或褪色,黏膜下的血管紊乱或消失,病变区易出血,黏膜僵硬。
美蓝为吸收性染料,常用0.2%～0.7%的溶液喷洒胃黏膜。
正常胃黏膜上皮不能吸收美蓝而不着色,肠上皮化生和异型增生的黏膜着色快而浅,胃癌细胞着色慢,需半小时以上,颜色深蓝或黑色,不易冲洗掉。
临床上靛胭脂比较常用。
1.2放大内镜(Magn ifin g En doscopy)放大内镜可观察胃黏膜的微细结构变化,以判断病变的良恶性、区分组织学类型以及判断病变的深度和范围。
观察对象主要为小凹形态(Pit Pat ter n)和微血管形态。
由于胃小凹的分型目前还没有一个完善的、统一的标准,关于EGC 小凹特征性表现的报道也不尽相同。
Tajiri 等[1]报道在放大内镜下,隆起型EGC 的小凹形状不规则,管状腺癌的黏膜微血管不规整,较增生性息肉或腺瘤的胃血管粗而短,乳头状腺癌的微血管长而曲折,而在凹陷型的EGC 中,小凹形态多为不规则的管状结构,并且与周边黏膜相比,病变处小凹结构较小,其中低分化EGC 的微血管为细网状和螺旋状。
关于胃炎的30个问题，你想知道的全在这里！消化内科讨论版基层医生论坛1. 什么是胃炎？胃炎是由多种病因引起的胃黏膜急性和慢性炎症。
近 30 多年来有两个重要发现使胃炎的内容有重大更新，一是明确了幽门螺旋杆菌（HP）是慢性胃炎的主要病因，使胃炎的治疗发生了新的转折；二是有些胃炎的胃黏膜炎症轻微，而上皮和血管变化很突出，实际上是一种胃病，而非胃炎。
此外，由于胃镜的广泛应用和能直接取活检做组织学检查，使胃炎的检出率和诊断可靠性大为提高。
2. 胃炎有哪几类？胃炎一般分3 类，急性胃炎、慢性胃炎和特殊类型胃炎。
特殊类型胃炎的分类与病因、病理有关：包括胃手术后胃炎又称残胃炎、疣状胃炎、淋巴细胞性胃炎、肉芽肿性胃炎、嗜酸细胞性胃炎、化学性和放射性胃炎等。
3. 急性胃炎的常见症状有哪些？常急性发病，上腹痛、胀满、恶心、呕吐和食欲不振，重者可有呕血、发热、脱水、酸中毒，甚至休克。
4. 急性胃炎的常见病因有哪些？（1）药物：最常见的是非甾体抗炎药，如阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、吡罗昔康（炎痛喜康）及含这类药物的感冒药。
（2）酒精和刺激性饮料：一次大量饮酒可引起急性胃黏膜损伤、糜烂，甚至出血。
（3）细菌及毒素：进食不洁食物或过期、变质食品可引起急性胃肠炎（4）物理损伤：胃内异物，胃柿石、留置胃管、食管裂孔疝可机械性损伤胃黏膜（5）腐蚀性化学物质：吞服强酸（硝酸、盐酸、硫酸）或强碱可以造成急性腐蚀性胃炎。
（6）应激性胃炎：严重创伤、烧伤、大手术、脑出血、大面积脑梗死、肝肾功能衰竭、休克，等原因可造成急性胃黏膜缺氧、缺血和胃黏膜屏障破坏引起应激性胃炎，甚至应激性溃疡出血。
精神刺激（亲属丧亡、天灾、事故）也可引起应激性胃炎。
5. 如何诊断急性胃炎？有长期服用非甾体抗炎药、酗酒或明确饮食不洁者，表现有上腹痛、胀满、恶心、呕吐等症状时，均应想到急性胃炎可能，因胃黏膜修复能力很强，所以胃镜检查应及时，但吞服强酸、强碱等腐蚀剂者禁忌胃镜检查。
胃肠道活检和手术标本的病理检查要点陈晓宇【摘要】近年来内镜活检和手术标本量激增,但缺乏规范的病理学检查标准.本文详述胃肠道黏膜活检标本、内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)标本以及外科手术标本的病理检查要点,规范消化病理学诊断,以期与国际同行接轨.%Recently endoscopic biopsy and operative specimens are sharply increasing, however, standardized pathological examination formulation is still lacking. This article detailed the pathological examination highlights of gastrointestinal biopsy specimens, endoscopic mucosal resection (EMR), endoscopic submucosal dissection (ESD) and surgical operation, with the aim of standardizing the digestive system pathological diagnosis.【期刊名称】《胃肠病学》【年(卷),期】2012(017)011【总页数】5页(P641-645)【关键词】胃肠道;活组织检查;外科手术;标本;病理学;黏液染色【作者】陈晓宇【作者单位】上海交通大学医学院附属仁济医院上海市消化疾病研究所病理室200001【正文语种】中文随着内镜检查的普及，使许多无明显症状的消化道早癌得以诊断。
早期胃癌的肉眼形态常不典型，内镜下难以与炎症相鉴别，而质子泵抑制剂(PPI)的广泛应用使部分早期胃癌病灶产生假性愈合，更加大了诊断难度，延误治疗。
当病理学检查发现恶性癌细胞数量很少时，黏液染色往往能显示HE染色切片难以发现的少量印戒细胞癌和(或)低分化腺癌，有助于癌的诊断。
如何看胃镜活检病理报告随着现代社会的快速发展，人们对于自身健康更加重视，以往人们在感觉身体不适时，如果症状较轻，往往不会前往医院进行检查和治疗，而现在来看，不仅身体不适的人会尽快前往医院进行检查治疗，而且相当一部分群体已经养成了定期体检的良好健康习惯这对于保障自身健康，尽早发现一系列早期疾病意义非凡。
胃肠道疾病，近年来发病率不断提升，这与人们现代化饮食生活条件发生较大变化有直接关系，而谈及胃肠疾病，我们就必须说说胃镜检查。
随着各项内镜检查技术的不断发展，人们对于胃镜检查已不陌生，通过胃镜检查，我们可以直观的观察食管，胃部以及十二指肠部分的粘膜情况，如果有异常改变，则能够及时发现，而在进行胃镜检查时，如发现一些需要进行进一步鉴别的病灶组织，我们往往可以在检查过程中实施胃镜下病理取样，胃镜活检，病理检查是明确病变性质的金标准，但其检查结果相较于胃镜检查来看专业性更强，绝大多数普通群众无法了解胃镜活检病理报告中所说内容究竟是何意思，为了增加读者朋友们对胃镜活检病理报告的了解，本文将对相关内容进行介绍。
胃镜是通过高清摄像头对检查区域粘膜进行观察的一种检查方式，其所给出的报告结果往往容易理解，比如胃镜检查报告会直告知患者存在浅表性胃炎或慢性萎缩性胃炎等具体疾病，但是胃镜活检病理检查报告则有更多专业名词，我们想要读懂胃镜病理检查报告，就要了解这些专业名词所表达的含义。
病理检查从细胞层面分析病灶性质首先要说的就是炎性细胞浸润。
炎性细胞浸润，简而言之就是被检者相关区域粘膜表面有炎症症状。
当人体某处组织存在炎症时，相应的炎性细胞就会在此聚集，而这其中主要是淋巴细胞和浆细胞，根据炎症的轻重不同，其浸润程度也不同，症状较轻的患者，其炎性细胞主要存在于黏膜浅表层，而病情进一步发展的患者，其炎性细胞浸润深度增加，最严重时，炎性细胞浸润可覆盖粘膜全层。
腺体萎缩也是我们在胃镜病理检查报告中比较常见的一个专业名词。
胃部有相当多具有分泌和其他功能的腺体，腺体萎缩常见于慢性萎缩性胃炎患者，这些患者由于胃粘膜黏膜受到炎症影响，因而腺体萎缩。
早期胃癌的胃镜诊断进展朱黎明1，戴强t，吴云林2(1．上海交通大学医学院附属第三人民医院消化科，上海201900；2．上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科，上海200025)胃癌是常见的消化道肿瘤之一。
严重影响人们的生命和生活质量。
进展期胃癌预后不佳。
5年生存率仅20％一40％，而早期胃癌(early gastric cancer，EGC)的5年生存率高达80％一90％。
许多文献显示，约半数EGC患者无任何症状．出现症状时往往已是进展期胃癌。
因此。
胃癌的早期诊断显得尤为重要，如能在胃癌的早期阶段通过一系列的手段和技术检查出来。
对于提高术后生存率和生活质量有着深远的意义。
内镜是诊断消化道病变的主要手段。
近10年来，出现了许多内镜领域里的新技术．对于提高EGC的检出率有很大的帮助。
本文就针对EGC的内镜诊断新进展作一综述。
超声内镜一、超声内镜(EUS)的特点和对EGC浸润深度判断的优势EUS是将超声波和内镜结合起来的一种内镜检查方法，通过将超声探头导入胃腔贴近病灶进行扫描，可清晰观察病灶的浸润深度以及探查胃周围淋巴结和附近脏器转移情况．为EGC 的确诊和治疗前TNM分期而选择合理的治疗方式提供依据。
正常胃黏膜娃示5层回声。
分别是高回声．低回声．高回声．低回声．高回声5层清晰结构．分别对应组织学界面层为黏膜层．黏膜下层．固有肌层．浆膜层。
胃癌声像表现在低回声病灶取代几层或全层结构．形成缺损、不规则、中断等现象。
病灶局限在第3层高回声内为EGC。
EGC在EUS的典型表现是低回声的不规则病灶．黏膜层及黏膜下层结构紊乱、破坏或增厚．第2层低回声区或第3层高回声区不规则狭窄、隆起、回声不均匀等表现。
EUS易于鉴别EGC与进展期胃癌，对隆起型和平坦型胃癌的浸润深度的判断准确率明显高于凹陷型。
Barbour等121运用EUS对209例胃食管交界腺癌患者进行手术前肿瘤分级后认为，EUS可以准确预测早期和进展期肿瘤，从而可以帮助进展期肿瘤患者在手术前治疗。
胃黏膜活检异型增生与癌的鉴别【关键词】胃黏膜活检；异性增生；胃癌
［关键词］胃黏膜活检；异性增生；胃癌
胃黏膜活检提高了胃癌的检出率，特别是早期胃癌检出的重要手段，但是在胃黏膜活检中，对癌的确诊和异型增生的分级判定以及异型增生与癌的鉴别上，还是存在着一些困难，是胃黏膜活检诊断中的难点。
1 胃黏膜异型增生
异型增生又称为不典型增生，是指胃黏膜生长偏离了正常方向的一种异常，伴分化失调和恶性趋势的增生。
是胃癌重要的癌前病变。
可分为肠型和胃型两种，肠型较常见。
根据病变的程度又可分为轻、中、重三级，国内外的许多专家认为胃黏膜轻度异型增生，部分属于炎性再生，可以消退，部分有进展为中度异型增生的可能，故不视为癌前病变，可不予随诊或作较长间隔的随诊。
中度异型增生进展慢，可定期（0.5 a~1 a)随访。
重度异型增生应当随诊，属于癌前病变。
随着免疫组化的发展，有专家进行了胃黏膜异型增生病例P16和P53蛋白的研究，研究结果显示：胃黏膜异型增生的病例有P16和P53蛋白的表达，说明在异型增生的组织中已经开始出现基因突变或缺失，异型增生特别是重度异型增生是癌变的可靠标志。
1.1 胃黏膜上皮异型增生的形态特征
主要包括细胞异型、黏膜结构紊乱和分化异常三方面的改变。
细胞异型：细胞大小形态不一，呈现多形性。
细胞核增大染色质增多，
核浆比例增大，核仁明显，核分裂项增多。
核由正常变为杆状或逐渐变圆，核的极性失常，核的位置逐渐上移，层次不齐，呈假复层。
黏膜结构紊乱：腺管密集，腺体的大小、形态不一，有出芽、分支、乳头形成及背靠背或共壁现象。
分化异常反映在细胞嗜碱性增加，细胞的分泌功能减退，黏液细胞、主细胞、壁细胞区别消失，在肠上皮化生区域杯状细胞和潘氏细胞减少或消失。
1.2 异型增生的分型
异型增生可分为胃型和肠型，一般肠型多见。
肠型为胃黏膜肠上皮化生，可见杯状细胞。
为了深入研究异型增生的组织形态及与胃癌的关系，专家将异型增生又分为下列几种亚型。
1.2.1 腺瘤增生型
增生的腺管密集，弯曲，腺管大小、形态不一。
异型上皮呈高柱状，胞浆浓染，核杆状浓染、密集排列不整齐，病灶从黏膜表面开始，病灶的深部常伴有囊状扩张的残存的幽门腺或肠化生腺管。
为肿瘤性质的病变。
1.2.2 隐窝型异型增生
是发生在肠化生腺管隐窝部的异型增生，多位于黏膜深层。
异型的腺管或疏松或密集，形态不规则。
上皮细胞呈高柱状，胞浆浓染。
核杆状、浓染、密集、排列不整，杯状细胞和潘氏细胞消失或残存痕迹。
但常因为钳取的组织太浅而看不到此病变。
1.2.3 再生型异型增生
再生的黏膜较薄或不整齐，腺管常常很稀少，有的腺管呈裂
隙状，形态不规则，上皮可出现不同程度的异型性。
再生型异型增生主要出现在修复中的胃黏膜，或胃溃疡的边缘。
大多数专家认为胃黏膜的再生是一种修复的过程，不应看作是癌前病变。
1.2.4 球样异型增生
常出现于胃固有腺增殖带或肠化隐窝部。
细胞增大变圆，呈球状。
胞浆肿胀、透亮，黏液多为酸性，细胞呈簇，常呈双层。
核半圆或月牙形，核扁位、上移，甚至细胞突出到小凹基底部。
重者细胞常呈簇，排列不规则、紊乱，核极性消失。
一些类细胞似印戒细胞或呈倒杯状。
一般认为它是印戒细胞癌的癌前病变。
1.2.5 囊状异型增生
胃黏膜内腺管呈不同程度的囊性扩张，囊壁内衬细胞可为肠化或非肠化上皮，常见变性坏死，有时伴有黏液。
有专家认为此增生与胃癌的发生有关。
1.3 异型增生的分级
异型增生分级从轻度到重度，腺管形态愈来愈不规则，核的位置逐渐向升，假复层化愈来愈重，核浆的比值改变愈加明显，分泌愈来愈少。
1.3.1 轻度异型增生
腺管轻度增多，大小形态不规则，排列有些紊乱，疏密不均；细胞核呈长圆型或杆状，体积增大染色质增多，染色较深，核浆比例轻度增大，排列较紧密，但尚整齐，位于细胞基底部；异型的腺管分布在黏膜的浅层或仅见于黏膜深层；分泌空泡略减少。
轻度异型增生应与单纯性增生相区别，单纯性增生主要指腺颈部及胃小凹部分上皮
细胞增生，腺管伸长，但腺管排列尚整齐，与黏膜表面基本呈垂直状态，上皮细胞分化成熟，无异型性。
1.3.2 中度异型增生
病变呈灶状，与周围黏膜界限分明；腺管排列较致密，结构紊乱明显，大小及形态不规则，可见分枝结构；核浆比例明显增大，核大呈粗杆状，深染，排列密集，多位于细胞的基底部，但有的达到中间或顶部，呈假复层；分泌明显减少。
1.3.3 重度异型增生
腺管密集；排列紊乱，大小、形态不一致，可见腺体背靠背、共壁、分枝出芽等；核浆比例增大更为显著，核增大变为椭圆或圆形，染色质增多，核密集并且多达细胞顶部，假复层明显，可出现核分裂增多；分泌消失。
重度异型增生程度较重，接近于癌变，应密切随访或再次取活检有助于胃癌的早期发现。
2 异型增生与癌的鉴别
重度异型增生虽然接近于癌变，但它并不是癌，需要与癌进行鉴别。
但部分病例不易与黏膜腺癌，特别是高分化腺癌进行鉴别。
重度异型增生与高分化腺癌的鉴别：高分化腺癌的细胞异型性不大，主要是结构的紊乱。
当组织结构紊乱程度不显著时，则要注意细胞的异型性，所以只有综合结构与细胞两方面异型的改变才能做出准确的诊断。
结构：重度异型增生占黏膜表层者多见，并且表面常完整，高分化腺癌占全层的多见，黏膜表面常破碎不整。
重度异型增生是逐渐向正常黏膜移行，因而界限不清楚，而癌的界限清楚并见挤压周围正
常黏膜。
细胞：见有腺管生芽、不规则分枝、搭桥、背靠背或共壁等时应考虑为恶性。
在一个腺管内异型的细胞与正常细胞突然衔接或互相交错者是癌的重要诊断依据。
核的异型性明显、核极性的消失，核增大有明显核仁，并突向细胞的顶端。
是诊断癌的重要参考。
3 球样异型增生与胃印戒细胞癌的鉴别
胃印戒细胞癌又称为黏液细胞癌，黏膜表面被覆上皮可以完整，癌细胞浸润于固有膜内，使间质明显增宽，腺管减少或不见。
腺管可完好，与癌无移行，很少见肠化或肠型异型增生，易被忽略、漏诊。
偶有球样异型增生出现。
癌细胞含有黏液，较透明淡染，体积较大，核常偏位，显微镜下呈空泡状或印戒样。
常弥漫分布，少数成巢或腺泡状，有时细胞呈葡萄簇分支生长是诊断印戒细胞癌的重要线索。
在固有膜内出现印戒样黏液细胞，是诊断胃印戒细胞癌的一个重要依据。
本癌起源于腺颈部黏液细胞，胞浆内含有黏液颗粒，故胞浆红染，黏液呈中性AB/PAS染色癌细胞阳性。
免疫组化癌细胞CEA常阳性（浆型或模型）。
如间质中见少数印戒状细胞或腺颈部出现条索状，小团块结构的细胞怀疑为癌时，应多切片外，做AB/PAS染色及CEA有助诊断。
4 胃黏膜活检病理诊断中应注意的几个问题
4.1 胃黏膜活检钳取的组织小而少观察的范围很窄，不能判定是否为早期癌，一般不做早期癌和微小癌的诊断。
4.2 因取材太少
没有取到主要病变，特别早期胃癌或癌疑病例时，可造成漏诊。
故应多采取组织，减少漏诊。
4.3 看片要全面仔细
不易确诊时可作特殊染色和免疫组化来帮助诊断。
4.4 切片上见大量坏死组织或疑似癌时应建议重取，以免漏诊或误诊。
4.5 临床或胃镜下疑癌
病理切片中找不到癌的证据时，应连续切片、仔细观察后再作诊断。
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