精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷-贫困户填写(仅供参照)

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解贫困户的生活状况和需求，以便我们提供更有针对性的帮扶措施，我们特设计了这份调查问卷。

您的宝贵意见将对我们工作的改进具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的性别：（）A. 男B. 女3. 您的年龄：（）A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上4. 您所在的村庄/社区名称：（）5. 您的家庭人口数：（）二、家庭经济状况6. 您家庭年人均可支配收入是多少？（）A. 低于3000元B. 3000-5000元C. 5000-8000元D. 8000-12000元E. 12000元以上7. 您家庭的主要经济来源是？（可多选）A. 农业B. 工业C. 商业D. 服务业E. 采矿业F. 交通运输业G. 其他8. 您家庭目前面临的主要经济困难是什么？（可多选）A. 粮食、蔬菜、肉类等基本生活物资短缺B. 医疗费用负担重C. 子女教育费用高D. 房屋、住房条件差E. 就业困难F. 其他三、生产生活状况9. 您家庭目前的住房条件如何？（）A. 破旧不堪，急需改造B. 满足基本生活需求C. 生活条件较好10. 您家庭目前的生活用水来源是？（）A. 自来水C. 河水D. 其他11. 您家庭目前的生活用电来源是？（）A. 国家电网B. 个体发电C. 其他12. 您家庭目前的主要交通工具是？（）A. 摩托车B. 自行车C. 步行D. 其他13. 您家庭目前的教育状况如何？（）A. 子女全部接受义务教育B. 部分子女接受义务教育C. 子女未接受义务教育四、帮扶需求14. 您希望政府或社会组织在哪些方面给予帮助？（可多选）A. 产业扶持B. 就业培训C. 医疗救助D. 教育资助E. 住房改造15. 您对目前帮扶政策的满意度如何？（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意16. 您对今后帮扶工作的建议和期望是什么？（）感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷！您的反馈对我们至关重要。

【调研问卷模板】精准扶贫政策效果调查本次调查的目的是为了深入了解精准扶贫工作的实施情况，以便为政府进一步做好精准扶贫工作提供政策建议。

本次问卷调查不涉及考核，也不涉及内容对错，希望能得到您的支持，帮助填写这份问卷。

谢谢您的支持与合作！1. 您的年龄？00后90后80后70后2. 现阶段您的家庭年收入是多少？少于1200元1200-2300元2300-3200元3200元-5000元5000元及以上3. 您是否是精准扶贫户？是否4. 您的家庭所参加的社会保障项目有哪些？（此项可多选）最低生活保障新型农村社会养老保险新型农村合作医疗农村“五保”政策农村医疗救助其他5. 您的包村干部平均每月几次到家实地帮扶？四次以上（包含四次）三次两次一次无6. 您是否了解当地政府正在开展的扶贫项目？非常了解比较了解不太清楚完全没听说过7. 当地政府及相关部门有没有对扶贫资金、物资、项目等相关扶贫信息进行公示？经常有偶尔有从没有不知道8. 就您所知当前的扶贫项目有没有漏掉一些贫困家庭或是错置给非贫困家庭？有没有不清楚9. 您是否得到过贫困救助？有没有10. 政府正在开展的扶贫项目有没有针对当地的现实情况？针对人们的现实需求？有没有不知道11. 您对当前精准扶贫政策的效果是否满意？满意不满意12. 如果满意，是以下哪些方面做的较好？道路设施完善，交通便利住房条件良好，村容村貌整洁教育体系健全，升学压力小医疗设施齐全，能满足当地医疗需要13. 如果不满意，是以下哪些方面做的不好？基础设施不健全，未能满足民众需要公共服务不完善，存在就业、养老等问题扶贫政策不匹配，不符合当地实际情况扶贫精准度不够，未能准确定位贫困户。

建档立卡户问卷（对照扶贫手册，结合入户调查情况进行填写）调查地点：县乡镇村组时间：年月日调查员：被访者姓名：，与户主的关系：本人/配偶/子女/父母/其他，联系电话：一、基本情况1、您家户籍人口人，建档立卡人，其中16岁以下人，60岁以上人，具有劳动能力人，其中常年在外打工人2、您家评为贫困户的时间年，致贫原因，脱贫年度二、“两不愁”情况1、现在家里是否能吃得饱？是/否2、家庭饮用水来源：自来水厂供水/山泉水/井水/沟塘河等地表水/窖水/其他；水质情况：水质常年安全/全年水质不安全时间不超过1个月/全年水质不安全时间超过1个月/不知道缺水程度情况：常年均有水喝/一年连续30天以上时间缺水/有缺水的时候，但连续时间不到30天/不缺水取水便利程度：自来水/非自来水但单次取水往返时间在20分钟以内/单次取水往返时间超过20分钟3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？是/否三、“三保障”情况1、您家是否有自已的住房？有/没有；现在的住房是否做过安全性评估（鉴定）？是/否/不知道，住房是否有质量安全鉴定表有/没有；若经过鉴定，鉴定为哪个等级？ A级/B级/C级（危房）/D 级（危房）/不知道。

如没有房屋，目前居住何处？子女家/亲戚朋友家/敬（养）老院/租房/村里安置房/其他调查员结合农户自述和实地情况，判断该户住房是否安全？是/否若住房不安全，原因是若是危房改造户，哪一年享受的？2013/2014/2015/2016/2017/2018 危房改造的方式是：对房屋危险的地方进行了加固修缮（C级）/重建了新房（D级）；危房改造面积是多少（平方米）？；政府补贴了多少？元，资金是否到位是/否若是易地扶贫搬迁户，哪一年享受的？2014/2015/2016/2017/2018/ 搬迁新房面积是（平方米）。

搬迁建房自筹资金元，自筹来源是：银行贷款/亲戚朋友借的或凑的/家里积累/向别人借的钱；搬迁建房是否造成负债是/否，负债多少元若尚未入住新房，原因是？未达到入住标准/可入住，择日搬迁/可入住，不愿意搬/其他若已入住，你家搬迁后政府有什么后续帮助？提供了务工就业帮助/帮助发展了种植业，养植业/其他/没有后续帮助搬迁后，你家生产生活有什么变化（可多选）家庭生产经营情况变好了/就业务工状况变好了/就学就医条件变好了/饮水交通用电等基础设施条件变好了/和以前没有变化，主要还是在旧家住址生产生活2、您家有义务教育阶段学生人，享受过哪些补助政策？免费营养餐/寄宿补贴/免学杂费/免书本费/其他如家里有义务教育阶段以外的在校学生（包括学前教育），你家孩子2018年上学享受过政府的哪些扶持政策？（可多选）助学贷款/教育补助或补贴/免除学班费/其他如有辍学，辍学的主要原因是什么？负担不起/不想上学/身体原因/上学不便/其他3、你家所有人是否都参加了城乡居民医疗保险和大病保险？是/否。

省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷——非建档立卡户填写问卷编码:第一部分：农户家庭基本信息a1.您的文化程度：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上a2.您家户籍人口人；其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人；家庭常住人口人。

第二部分：“两不愁，三保障”情况b1.您家缺口粮吗？①缺；②不缺若缺，原因是您家多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物？①经常；②有时；③偶尔；④逢年过节；⑤吃不上您家饮水是否有保障？①是；②否。

若否，原因是饮水的主要来源是①自来水；②深井水；③泉水；④河水；⑤雨水；⑥水柜、水窖；⑦其他b2.您家是否有日常换洗衣服？①是；②否您家一年四季是否有换季衣服穿？①是；②否您家的衣服主要来源①自主购买；②子女购买；③社会捐赠；④其他b3您家是否有下列人员？（可多选）①初中及以下学生；②高中（职校、中专）及以上学生；③义务教育阶段辍学生；④无若有选①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？①是；②否。

若否，请具体说明；若有选③，辍学原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学；③身体条件不允许（生病、做手术等）；④其他如果家中有义务教育阶段学生，2017年享受过哪些政策？（可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他如果家中有职业教育学生，2017年享受过哪些政策？（可多选）①助学贷款；②补助/补贴（元）；③其他b4. .您家有处住房。

若至少有1处住房，请回答下面问题：您家目前居住的房屋结构是；若有其他住宅，其房屋结构是①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦其他您家住房是否安全？①是；②否；③不知道若否（应与当地政府核实），存在哪些问题？①漏风；②漏雨；③墙体开裂；④主梁损毁；⑤水淹；⑥其他若农户家庭没有住房，请回答下面问题：您家目前居住的住房是谁的？①子女；②亲戚朋友；③敬（养）老院；④租住房东；⑤其他若为租住房东，您是否能负担得起房租？①是；②否b5.2017年您家享受了哪些医疗保障？（可多选）①新农合；②大病保险；③大病救助；④慢性病救助；⑤其他；⑥无(1) 您家是否有长期慢性病人？①有；②没有。

贫困户调查问卷
村贫困户姓名满意度得分：
一、精准识别情况（4分）
1、您是否知晓自己是贫困户？①是，②否。

若是，是哪年评上的？，村里有没有进行民主评议及公示？（每一项不达标扣1分）
2、您家里有没有以下几种情况？（有或无）（有扣2分）
（1）家庭成员或亲戚属于国家公职人员
（2）在城镇购买商品房或门面
（3）在城镇开店办厂
（4）有三万元以上的小汽车或货车
（5）家庭成员或亲戚当村干部
二、帮扶成效及满意度情况（3分）
1、您家的帮扶干部（帮扶责任人）是谁？是哪个单位？
他今年来过您家几次？（2分，一项扣0.5分，走访次数不达标扣1分）
2、您对帮扶干部（帮扶责任人）的帮扶工作满意吗？（1分）
三、精准脱贫情况（针对已脱贫户）（4分）
1、您是否知晓自己脱贫？，是哪一年脱贫的？，村里有没有进行民主评议及公示？，您签字认可了吗？（2分，一项扣0.5分）
2、您家有没有以下情况？（2分）
（1）年人均纯收入未达到最低贫困标准线（2014年2800元，2015年2855元，2016年3026元，2017年3200元）
（2）安全饮水没有解决
（3）义务教育没有保障（有子女辍学或教育助学政策未落实）
（4）住房安全没有保障（房屋属于C/D级危房或无房户）
（5）基本医疗没有保障（没有参加新农合，健康扶贫政策未落实）
（6）属于当年纳入当年脱贫的贫困户
贫困户签字（手印）：。

省上考核入户访谈参考问卷2018年省上精准扶贫工作成效第三方评估的主要内容，包括贫困人口识别准确率、贫困人口退出准确率和因村因户帮扶工作群众满意度、“两不愁、三保障”落实情况、脱贫攻坚重大政策措施落实到户和成效情况以及脱贫人口返贫情况。

一、入户调查前，会与带路的村干部/帮扶队长/第一书记交流了解所在村农业生产、水电路建设、人均资源等基本情况。

了解整个村的扶贫情况，把村里的相关扶贫政策进一步吃透，入户才会更高效。

比如一亩花椒收入大概多少钱？全村有什么特色产业？户均收入多少钱？有多少义务教育适龄学生？有没有县外上学的？老百姓产业分布情况，有没有规模养殖的？花椒收入超过5万元的多少？花椒市场价格大概多少钱？（各村需要制定一个完善的脱贫攻坚情况简介，以上4类人要把数字统一起来，做到一口清）二、入户访谈（户里人一定要热情好客，做到问什么答什么，有问有答，不问的不答）（一）家庭情况1、你家现在有几口人？分别是：1.1、你家户口本上有几人，其中60岁以上几人，16岁以下几人，有劳动力几人，常年在家几人，常年外出打工几人？2、你家现在有几个劳动力（16-60岁有正常劳动力人口）？分别是：3、你家人口文化程度都是什么情况？答：有未上学人；小学文化程度的人，初中文化程度的人，中职及高中文化程度的人，高职及大专以上的人。

3.1、你的文化程度是：4.1你家有没有患病人员？答：有长年患病的，是，主要患有病，一年要花费元，是否能负担起医疗费用？是否办理特病卡、慢病卡？是否享受大病救助？4.2、平时看病在哪看？答：一般小病我在村里就看了，再大点儿的病我去县里、市里，现在有国家的健康扶贫政策，我们看病不仅方便，还花不了太多的钱。

帮扶责任人经常来我家里，给我讲扶贫政策。

他说要是有难处就去村里找他，都会帮我解决。

4.3、2018年有生病的人吗？有住院的人吗？共花费元，报销元，大概自己承担元。

医疗政策你了解吗？从哪里了解到的？（通过帮扶责任人、包村干部、村干部、村医/签约医生入户宣传讲解、发放宣传知识手册等）4.4、你家有几个孩子读书？享受过什么优惠政策吗？答：有个孩子读书，具体情况是：就读于；享受过。

陕西省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】陕西省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷——贫困户填写类型编号□县（市）编码□□镇（乡）编码□□村编码□□家庭编码□□县（市）镇（乡）行政村自然村（组）行政村属性①贫困村；②非贫困村日期：年月日访谈开始时间：时分访谈结束时间：时分您好！我们是陕西省精准扶贫工作成效第三方评估的调研人员。

我们受陕西扶贫办委托，对本村农户开展抽样调查，主要目的是全面了解家庭生产、生活状况，以及精准扶贫工作的成效和问题。

现在需要了解您家的基本情况，也请您谈谈对精准扶贫工作的看法。

作为国家公民，您有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息。

我们会对您的个人信息保密，希望您能够理解和配合，谢谢！第一部分：农户家庭基本信息1. 您的文化程度：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。

2. 您家户籍人口人：其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人；只有劳动能力人；其中常住在家务农人；常年在外打工人，家庭常住人口人。

3. 您家年被定为建档立卡贫困户①2014；②2015；③2016；④2017。

4. 您家主要致贫原因是（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写。

可多选）①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他。

5. 您家成员中是否有国家公职人员①是；②否6. 您家成员中是否有现任村干部①是；②否7. 您家是否有拖拉机、铲车等大型机具（≥3万元）①是；②否。

若有，购买时间有年。

是否有货车、面包车或轿车（≥3万元）①是；②否。

若有，购买时间有年。

8. 您家是否在城镇购买了商品房或门市房①是；②否。

若有，购买时间有年。

9. 您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动①是；②否10. 您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）①是；②否11. 您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户①是；②否第二部分：“两不愁，三保障”1．您家缺口粮吗①缺：②不缺若缺，原因是您家多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物。