输血血液制品同意书

**县人民医院输注血液、血液制品知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院
号：
民族：入院日期：年月日时分身份证号码：
临床诊断：
输血前检查：
ALT U/L HbsAg□阳性/□阴性
HbeAg□阳性/□阴
性 HbeAb□阳性/□阴性
HbcAb□阳性/□阴
性 HCVAb□阳性/□阴性
HIVAb□阳性/□阴
性 TP-Ab□阳性/□阴性
输血前治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救极危重患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血液传播疾病。

根据您的病情，您在本次住院期间需要单次或多次输注进行治疗。

虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防范的输血反应和输血传染病。

每次输血时可能发生的主要情况包括但不限于：
1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
2、感染艾滋病；
3、感染梅毒；
4、感染疟疾；
5、巨细胞病毒或EB病毒感染；
6、输血引起的其他疾病；
7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。

谈话医师签名：
日期：年月日时分
患者，本次入院因病情需要需行输血治疗。

医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，（同意/不同意）接受因病情的需要，可能多次输注相同品种的血液成分进行治疗，并愿意承担每次输血相应的风险和后果。

因系本人意愿，以后不对此提出异议。

患者/监护人/近亲属签名：
患者近亲属与患者的关系：
日期：年月日时分。

邵阳市红十字会博爱医院
输注血液制品治疗同意书
姓名：唐长德科室：内4科床号：9床住院号：201724421 输血治疗包括输全血，成分血（包括红细胞悬液、血小板、白蛋白、血浆等），是临床治疗的重要措施之一，也是抢救急危重患者生命行之有效的手段，但输血存在一定风险，有发生输血反应及感染经血传播疾病的可能。

虽然我院使用的血液制品，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于受当前科技水平的限制，输注血液制品治疗仍有某些不能预防或不能防止的输血反应和输血传染病。

输血时可能发生的主要情况如下：
1.过敏反应
2.发热反应
3.感染肝炎（乙肝，丙肝等）
4.感染艾滋病，梅毒
5.感染疟疾
6.巨细胞病毒或EB病毒感染
7.溶血反应
8.输血引起的其他疾病
本《输血治疗同意书》在受血者本次就诊（住院）期间有效，在此期间经治医师可根据病情需要，给予患者输注其他血液成分。

若您及家属或监护人在了解上述可能发生的输血风险和并发症后，仍同意输血治疗，请在下面写明“我已经了解输血的风险性及并发症，同意接受输血治疗”并签字。

患者及家属签字：日期：医生签名：。

输血血液制品治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：ID号：患者基本情况:根据疾病治疗需要，我们建议您做好接受输血/血液制品的治疗准备。

请您仔细阅读，提出与本次治疗有关的任何疑问。

在充分了解后决定是否同意进行治疗。

血液自输血科取回后将不能退回，如拒绝输注将按医疗废物处理，并需患者承担相关费用。

拟行输血方案:□输异体血□输自体血□输异体血+自体血□其他拟行输血日期:_______年_____月____日输血/血液制品指征：____________________________________本次输血计划，拟输血/血液制品成分：____________ 输血量：_________可能的治疗效果:1、提高血液携氧量，改善组织供血及供氧，保障组织代谢及功能。

2、补充凝血因子、血小板，改善凝血功能、防止或减轻出血。

拒绝治疗可能出现的风险：1、组织器官缺血、缺氧加重，引起器官功能障碍或衰竭，加重病情。

2、增加出血风险或出血难以控制，失血性休克或死亡。

可替代方案：促红细胞生成素；铁剂补血药；维生素；输入血液成分代替物；重组人血小板生成素等。

替代方案效果评价：起效缓慢，短时间不能达到输血治疗效果，延误治疗。

治疗潜在风险和防范措施：1、虽然输注经过检验合格的血/血液制品，仍有可能发生输血不良反应，包括但不限于：（1）过敏反应，严重时可引起休克；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙、丙肝等）；（4）感染梅毒、艾滋病；（5）感染疟疾；（6）巨细胞病毒或EB病毒感染；（7）溶血反应。

（8）输注无效；（9）血型改变。

（10）其它输血不良反应及潜在血源感染；2、患者如有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，输血治疗风险可能会加大。

3、紧急输血时，如出现疑难配血可能需要组织相容性输血，输血风险加大。

根据个人的病情，可能出现以下特殊情况：_______________________________________________________________________防范措施：1、备血前详细询问患者的输血史、妊娠史、既往史，仔细核对患者信息。

输血治疗同意书科室：患者姓名：性别：年龄：住院号：床号：临床诊断：输血目的：输血方式：异体/自体输血史：有 / 无输血反应史：有 / 无孕产史：有 / 无□标本已送检结果未回报，标本送检日期：年月日时分尊敬的患者：临床输血治疗包括输用全血、成分血及血液制品，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。

但是输血尚存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病诸如：1、过敏反应；2、发热反应；3、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4、感染艾滋病、梅毒；5、感染疟疾；6、巨细胞病毒或EB病毒感染；7、输血引起的其他疾病等。

我院临床使用的血液均为海南省血液中心统一提供，虽然全部按卫生部有关规定每份进行检测并符合血液质量标准，但由于当今输血医学科技水平的限制，输血仍有某些难以检测的因素而不能预测或不能防范的输血不良反应和输血传染病。

鉴于因患者病情需要，考虑采用输血治疗措施，根据国务院颁布《医疗事故处理条例》第十一条规定，现将输血可能发生的医疗风险如实向患者本人或委托代理人做告知说明。

是否同意输血前检查项目，是否同意输血治疗，请表达意愿并履行签字手续。

经治医师签名：年月日时分一、同意输血前检查项目。

本着对受血者负责的原则，按输血操作规程进行输血前血液检测，本人已充分理解，同意输血前检查项目。

若不同意输血前检查项目，输血后发现上述所列的感染，与此次住院输血无关。

因系本人自愿，目前及以后对此不提出异议。

签署意见：□自愿同意；□不同意；患者或患者近亲属（受权委托人）签名：与患者关系:年月日时分二、同意输血治疗。

经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受本次住院期间1次或多次输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。

因系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。

患者或患者近亲属（受权委托人）签名：与患者关系:年月日时分三、拒绝输血治疗。

经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，不同意接受输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。

）））
）
1)
一三0团医院患者输血不良反应回报单
患者姓名：性别：年龄：岁科室：病案号:
血型：诊断：
供血者：血型：型
输何种血液：1.红细胞悬液：单位 2.浓缩血小板：/ 袋
3.冷沉淀：/ 袋
4.全血： / ML
5.血浆： / 袋
6.其他：/
不良反应：无有（发热，过敏，溶血，细菌，血红蛋白尿，其他）输血史：无有次数次
孕 / 产 /
注：本回报单必须由临床医师认真填写，及时返回输血科/血库。

发血日期：年月日
医师签名：
一三0团医院患者输血不良反应回报单
患者姓名：性别：年龄：岁科室：病案号:
血型：诊断：
供血者：血型：
输何种血液：1.红细胞悬液：单位 2.浓缩血小板：/ 袋
3.冷沉淀：/ 袋
4.全血： / ML
5.血浆： / 袋
6.其他：/
不良反应：无有（发热，过敏，溶血，细菌，血红蛋白尿，其他）输血史：无有次数次
孕 / 产 /
注：本回报单必须由临床医师认真填写，及时返回输血科/血库。

发血日期：年月日
医师签名：
农七师一三0团医院输血申请单患者姓名：性别：年龄：岁科室：病案号:
血型：型诊断：
输用何种血液：1.红细胞悬液：单位 2.浓缩血小板： / 袋 3.冷成淀： / 袋 4.血浆： / 毫升 5.全血： / 毫升 6.其他： /
输血史：无有次数：次其他：无
申请科别：外科医师：科主任：
注：输血申请单由临床医师认真填写，及时返回输血科/血库
申请日期：年月日。

XXXX医院输血/血液制品治疗知情同意书
科室_______床号____病案号_________患者姓名________性别___年龄____
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。

输血/血液制品治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。

医师特向您详细介绍和说明如下内容：患者基本情况、拟实施输血/血液制品方案及其潜在风险和注意事项、替代医疗方案及。

xx医院输血/血液制品治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：医生已告知我患有，根据病情，西药输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。

输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

诊断：血型：输血史：妊娠史：输血前检查：□ALT___U/L □抗-HCV □HIV□HBsAg □HBsAb □HBeAg□HBeAb □HBcAb □梅毒一、拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：二、医生告知我如下输血/血液制品治疗可能发生的风险：（一）人和所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

（二）次治疗可能发生的风险：1.过敏反应；严重时可引起休克；2.发热反应；3.感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4.感染艾滋病、梅毒；5.感染疟疾；6.巨细胞病毒或EB病毒感染；7.其他输血不练反应及潜在血液感染；8.除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他病发生或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如（三）治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

（四）一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

三、患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：（一）有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知。

我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。

（二）我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗病自主自愿承担可能出现的风险，若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，（“同意”或“不同意”）接收柜员的必要处置。

患者或被委托人签名：与患者关系经治医生签字：签字时间：年月日。