双膝关节置换

骨性关节炎的治疗方式
1、骨性关节炎非药物治疗 包括患者的健康教育、自我训练、减肥、有氧 操、关节活动度训练、肌力训练、助行工具的使用、 膝内翻的楔行鞋垫、职业治疗及关节保护、日常生 活的辅助设施等等。欧美国家相当一部分患者通过 以上治疗可以减轻症状，恢复正常生活和工作。我 国在这一领域的投入和医护人员的观念还比较薄弱， 今后加强这项工作的力度是各级医务人员应该重视 的。
全人们从十九世纪中叶就开始了人工髋关节置换的 探索。目前， 探索。目前，人工关节置换技术已经普及并广泛应 尤其是人工髋、膝关节。在西方国家， 用，尤其是人工髋、膝关节。在西方国家，人工关 节置换术是继胆囊切除术后占第二位的外科手术。 节置换术是继胆囊切除术后占第二位的外科手术。 在美国，每年开展的髋关节置换术不少于20万例 万例， 在美国，每年开展的髋关节置换术不少于 万例， 而在全世界每年约50万例 万例。 而在全世界每年约 万例。在美国和欧洲人工膝关 节置换术，据估计目前全年每年约20-30万例，15 万例， 节置换术，据估计目前全年每年约 万例 年以上的临床优良率已在90%以上。 以上。 年以上的临床优良率已在 以上 我国大约在60年代以后逐渐开展人工关节的工 我国大约在 年代以后逐渐开展人工关节的工 比国外晚二十年左右。 作，比国外晚二十年左右。随着国民经济的迅速发 我国在近20年内全面开展了人工关节的研制及 展，我国在近 年内全面开展了人工关节的研制及 临床应用， 临床应用，而且随着病人知识水平及生活水平的不 断提高，以及病人数量的大幅增加， 断提高，以及病人数量的大幅增加，我国人工关节 已逐步跟上世界人工关节的发展。 已逐步跟上世界人工关节的发展。
疼痛的分级
WT0将疼痛程度划分为： O 度： 不痛； Ⅰ度：轻度痛，为间歇痛，可不用药； II度： 中度痛， 为持续痛，影响休息，需用止痛药； III度： 重度痛， 为持续痛，不用药不能缓解疼痛； Ⅳ度：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。
疼痛的护理
一般护理 1、密切观察病情变化，去除病因。如妥善处置患肢于功能位，抬高患肢，避免 再度或者感染。 2、创造安静舒适的环境，减少疼痛刺激。 3、做好家属思想工作，取得配合。 4、预防性止痛剂使用。①对疼痛原因清楚，性质明确的病人，如手术切口疼痛， 应采用预防用药和定时用药，而不是病人疼痛的难以忍受时再用药。预防性用药 所需剂量比疼痛剧烈时必需用药剂量小的多，镇痛效果好，起到事半功倍的效 果 。②止痛药的应用：常用的给药途径有口服、肌注及静脉三种。对一般疼痛 的病人给予非类固醇抗炎药如去痛片、消炎痛等，对中度以上的疼痛病人给予肌 注曲马多、度冷丁等药物。此药物直接作用于中枢神经，对所有的疼痛均有效。 用此类药时，应遵医嘱。并观察用药后反应及效果。此外，可采用一种病人自控 式止痛法和椎管内注射镇痛药 5、理疗。可以做为疼痛治疗的辅助方法，冷疗能使局部炎症肿胀减轻；热疗可 以缓解肌肉痉挛，均有减轻疼痛的作用。一般采用冷敷、冰敷、热敷的方法。此 外还有一些仪器如红外线烤灯、微波等。 6、心理护理。
疼痛的测量
0 无痛
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 最痛
1.数字疼痛评估量表（NRS-10） 数字疼痛评估量表（ 数字疼痛评估量表 ）
轻度疼痛： 中度疼痛： 轻度疼痛： 中度疼痛： 能忍受， 能忍受，能 适当影响睡 正常生活睡 眠，需止痛 药 眠 重度疼痛： 剧烈疼痛： 重度疼痛： 剧烈疼痛： 影响睡眠， 影响睡眠， 影响睡眠较 需用麻醉止 重，伴有其 他症状 痛药 无法忍受： 无法忍受： 严重影响睡 眠，伴有其 他症状
二、预防深静脉血栓
下肢深静脉血栓和肺栓塞是术后最常见的并发症，同时也是术后早期的主要 下肢深静脉血栓和肺栓塞是术后最常见的并发症， 致死原因。如果不做预防性治疗，将有40%—60%病人发生术后深静脉血栓。 病人发生术后深静脉血栓。 致死原因。如果不做预防性治疗，将有 病人发生术后深静脉血栓 即使采用了适当的预防方法，全膝关节置换术后发生下肢深静脉血栓的几率 即使采用了适当的预防方法， 仍高达11%—33%,某些高危人群，如老年、女性、吸烟、糖尿病、高血压、 某些高危人群， 仍高达 某些高危人群 如老年、女性、吸烟、糖尿病、高血压、 肥胖、小腿水肿、下肢静脉曲张、心功能不全以及有深部静脉血栓者发病率 肥胖、小腿水肿、下肢静脉曲张、 更高。大部分血栓发生于术后24小时 小时。 更高。大部分血栓发生于术后 小时。
膝关节置换术后的主要护理问题
一、疼痛 二、有深静脉血栓形成的危险 三、患肢肿胀 四、功能锻炼知识缺乏 五、有感染的危险 六、部分自理缺陷
疼痛的护理
疼痛是临床中最普通，最重要的征象和症状， 总是伴随着消极的情绪。因此，对疼痛的护 理十分重要。疼痛是一种复杂的感受，是有 害因素侵袭身体的一个信号，常与疾病的发 生、发展和转归有着极为密切的联系。疼痛 是诊断与鉴别疾病的重要指征之一，是评价 治疗、护理效果的一个标准。
疼痛评估的方法
①视觉摸拟评估法 视觉摸拟评估法 ②文字描述评估分量表 文字描述评估分量表 ③数字评估分量表：由病人在10分制的标尺上根据疼痛自评： 数字评估分量表： 数字评估分量表 0级为无疼，1～3级为轻度疼痛，4～6级为中度疼痛，7～ 10级为重度疼痛。 ④Wong-baker面部表情疼痛量表 Wong面部表情疼痛量表，通过观察患者的行为改变， Wong baker面部表情疼痛量表 用6个不同的面部表情（从微笑至悲伤至哭泣）来表达疼痛 的程度。从左到右分别被标为0～5分，表示无痛、极轻微 疼痛、稍显著疼痛、重度疼痛和剧疼。因其直观理解，较 适用于病情较重，语言表达因难的病人。 ⑤Mcgill疼痛分级 Mcgill疼痛分级 Mcgill疼痛分级，用问答法将疼痛分为5级，即0级无疼； 1级有疼痛感但不严重；2级轻度疼痛，不舒适；3级疼痛， 痛苦；4级疼痛较剧，恐惧感；5级剧疼。 ⑥语言评估量表
无痛
2.语言评价量表（VRS-5） 语言评价量表（ 语言评价量表 ）
0
1
2
3
4
5
3.面部表情疼痛量表 面部表情疼痛量表
0: 1: 2: 3: 4: 5:
完全无疼痛感。 完全无疼痛感。 偶尔感到疼痛,不影响日常生活。 偶尔感到疼痛,不影响日常生活。 有疼痛感,但能轻微活动,如散步。 有疼痛感,但能轻微活动,如散步。 有疼痛感,不能长时间活动。 有疼痛感,不能长时间活动。 有疼痛感,除上厕所外不能活动。 有疼痛感,除上厕所外不能活动。 疼痛剧烈无法自由活动。 疼痛剧烈无法自由活动。
手术过程
手术在全麻下进行。 外科医生在患膝作一个切口 医生在患膝作一个切口， 手术在全麻下进行。 外科医生在患膝作一个切口， 切除膑骨， 切除膑骨，刮除股骨和胫骨上面的粗糙部分以便置 入置换装置。 入置换装置。用特殊的骨水泥将置换装置的两部分 植入股骨和胫骨术中放置一条细引流管， 植入股骨和胫骨术中放置一条细引流管，用于术后 排出关节内多余的液体。 排出关节内多余的液体。术后患者膝部包扎大量敷 料。
人工膝关节置换的手术指征注意事项
1、对膝关节骨关节炎，有人主张先行关节镜下关节清扫术，这一 、对膝关节骨关节炎，有人主张先行关节镜下关节清扫术， 关节镜下关节清扫术 类手术对有些病人术后近期有一定的疗效，但远期效果则不能肯定。 类手术对有些病人术后近期有一定的疗效，但远期效果则不能肯定。 2、关节置换手术对于大多数骨关节炎、股骨头坏死、类风湿性关 、关节置换手术对于大多数骨关节炎、股骨头坏死、 节炎病人 在缓解疼痛、恢复关节功能方面具有显著效果， 病人， 节炎病人，在缓解疼痛、恢复关节功能方面具有显著效果，但由于关节 置换手术存在一定的近期和远期并发症，如部件的松动和磨损、骨溶解， 置换手术存在一定的近期和远期并发症，如部件的松动和磨损、骨溶解， 这些并发症目前还不能完全解决。因此， 这些并发症目前还不能完全解决。因此，严格掌握关节置换的手术指征 显得十分重要。 显得十分重要。 3、由于人工关节置换的效果与手术时间的长短、医师的经验、病 人工关节置换的效果与手术时间的长短 、由于人工关节置换的效果与手术时间的长短、医师的经验、 人术前的身体条件、围手术期处理和康复训练等因素密切相关。 人术前的身体条件、围手术期处理和康复训练等因素密切相关。因此一 个好的关节外科医师应具备多方面的知识，并且训练有素、技术熟练， 个好的关节外科医师应具备多方面的知识，并且训练有素、技术熟练， 才能独立胜任人工关节置换手术。 才能独立胜任人工关节置换手术。
膝关节的组成
膝关节是一个复合关节，由股骨内、 膝关节是一个复合关节，由股骨内、外侧髁 和胫骨内、外侧髁以及髌骨、韧带、 和胫骨内、外侧髁以及髌骨、韧带、肌肉等 构成，为人体最大且构造最复杂， 构成，为人体最大且构造最复杂，损伤机会 亦较多的关节。其中最常见的就是骨性关节 亦较多的关节。其中最常见的就是骨性关节 炎。
3、骨性关节炎手术治疗 、
骨性关节炎症状十分严重、药物治疗无效的， 骨性关节炎症状十分严重、药物治疗无效的，且 影响病人的日常生活，就应该考虑手术干预。 影响病人的日常生活，就应该考虑手术干预。需要进行 膝关节置换术的膝关节损伤一般大多是骨关节炎造成， 膝关节置换术的膝关节损伤一般大多是骨关节炎造成， 膝关节置换术适应症： 膝关节置换术适应症： *膝关节骨关节炎或关节炎引起的膝部疼痛，经保守治 膝关节骨关节炎或关节炎引起的膝部疼痛， 膝关节骨关节炎或关节炎引起的膝部疼痛 疗无效者（非甾体类消炎药治疗6个月以上 个月以上） 疗无效者（非甾体类消炎药治疗 个月以上） *关节炎引起的膝关节功能障碍 *关节炎引起的膝关节功能障碍 *因关节疼痛不能工作 *因关节疼痛不能工作 *因关节疼痛不能入睡 因关节疼痛不能入睡 *因关节疼痛步行不能达到 个街区以上 因关节疼痛步行不能达到3个街区以上 因关节疼痛步行不能达到 *不稳固膝关节修复 不稳固膝关节修复 *部分膑骨骨折 部分膑骨骨折
专科护理
疼痛的护理
术后早期疼痛多由于手术创伤、血肿、组织反应引起，术后中期疼痛， 按照一般规律，术后6周左右，手术造成的创伤，已经过瘢痕修复，替 代达到稳定期，此时患者除了觉得手术部分发紧感以外，基本能够达到 正常走路，而且局部皮肤温度开始下降，肿胀逐步消退。如果患膝仍然 明显肿胀，局部皮温明显升高，活动度很小或者轻微活动时，患者即有 明显的疼痛，特别夜间出现明显的静息痛时，术者一定要考虑到有细菌 类滑膜炎的可能。如果局部皮肤发红或明显的一小片区域发红或暗红伴 明显肿胀。一般都提示患膝有感染。应高度警惕感染的可能性并加强观 察。如果患膝确实有感染，我们一般的处理措施是 1）停止功能锻炼；2）复查血白细胞、血沉，特别是C反应蛋白CRP, 因 为WBC常常不敏感，血沉ESR术后几个月甚至半年都会不正常，因此 CRP就显得非常重要。3) 一旦CRP发生改变，我们会选择有效的广谱 抗生素静脉输液（最好围手术期未使用过的抗生素），同时我们常规给 患者服用利福平600mg，每日一次顿服。 如果采用上述方法处理之后，患者疼痛明显减轻，说明患者很可能 存在一个潜在的感染。此时，可以在抗生素保护下，加大活动，如活动 后再次出现以上症状，甚至加重，此时应该考虑是否要开放清理的问题。