下载文档原格式
临床小儿外科杂志2008年02月第7卷第1期Jo urnal o f Clinical Pediatric Surg ery,Febuary 2008,Vo l.7,No .1《儿童骨与关节损伤》由赫荣国、梅海波主编,中南大学出版社出版,全书约140万字,定价98元。
本书是国内第一部系统论述儿童骨骼与关节损伤的专著,全书由两部分20章组成:第1～8章主要介绍儿童骨骼、肌肉系统的发生学、生物学、生物力学、骨与关节损伤后的全身反应、骨折愈合机制和儿童骨科常用的诊疗技术与操作方法;第9～20章则依照应用解剖对儿童四肢、脊柱每一部位的骨折与关节脱位从损伤机制、临床表现、X 线影像、临床诊断、治疗、并发症的防治等方面进行深入的阐述。
全书在结合作者经验的基础上,参考了国内外最新版本的专业书籍和参考文献,重点介绍了新的治疗方法,学术内容全面、系统、新颖。
特别是本书选用了大量珍贵的儿童骨与关节损伤的影像资料,图文并茂,体现了儿童骨科诊疗技术的新发展,是广大骨科医师、尤其是儿童骨科医师不可缺少的参考工具书。
邮购地址:湖南省长沙市左家垅,中南大学出版社;邮政编码83;联系人易建国、谢贵良;电话(3)886、8836;(3)88333、88688;z x @63。
消息《儿童骨与关节损伤》出版表现)相联系,且贫血经常未经治疗。
淋巴瘤病人亚群分析显示,NHL 病人更可能发展为贫血。
此外,患有任何贫血高危险的此类恶性病人应当保证及时适当进行贫血管理。
作者认为,淋巴瘤病人贫血预测因素及治疗模式是临床医生发展适当治疗策略的重要资源。
参考文献1Bir gegard G,Gascon P,Ludw ig H.Evaluation of anaemia in patients with multiple myeloma and lymphoma:f indings of the European CANCER ANAEMIA S URVEY [J].Eur J Haematol,2006,77(5):378-386.2Curt G ,Johnston PG.Cancer fatigue:the w ay forw ard [J].Oncologist,2003,8(1):27-30.3Caro JJ,Salas M,Ward A,et al.Anemia as an independent prognostic factor f or survival in patients w ith cancer:a systemic,quantitative review[J].Cancer,2001,91(12):2214-2221.4Barrett -Lee PJ,Ludw ig H,Birgegard G,et al.European Cancer Anaemia Survey Advisory Boar d and Participa nting Centers.Independent risk f actors f or anemia in cancer patients receiving chemotherapy:r esults f rom the Euro pean Cancer Anaemia Survey[J].Oncology,2006,70(1):34-48.5S ieniaw ski M ,Franklin J,Nogova L,et al.Outcome of patients exper iencing pr ogressio n or r elapse af ter pr imary treatment with two cycles of chemotherapy and radiotherapy f or early -stage f avorable Hodgkin's lymphoma [J].J ClinOncol,2007,25(15):2000-2005.6Birgegard G,Aapro MS ,Bokemeyer C,et al.Cancer -related anemia:pathogenesis,prevalence and treatment[J].Oncolo gy,2005,68(1):3-11.7Ludw ig H,Van Belle S ,Barrett -Lee P ,et al.The European Cancer Anaemia S urvey(ECAS ):a large,multinational,prospective survey defining the prevalence,incidence,and treatment of anaemia in cancer patients [J].Eur J Cancer,2004,40(15):2293-2306.8Henry DH,D ahl NV,Auer bach M,et al.I ntravenous f erric gluconate signif icantly improves r esponse to epoetin alfa versus oral iron or no iron in anemic patients w ith cancer receiving chemotherapy[J].Oncologist,2007,12(2):231-242.9Osterbor g A,Steegmann JL,Hellmann A,et al.P hase II study of three dose levels of continuo us erythropoietin receptor activator (C.E.R.A.)in anaemic patients with aggressive non -Hodgkin's lymphoma receiving co mbination chemotherapy[J].Br J Haematol,2007,136(5):736-744.10Riz z o JD,Lichtin AE,Woolf S H,et e of epoetin inpatients w ith cancer:evidence-based clinical practiceguidelines of the American S ociety of Clinic al Oncology and the A merican S ociety of Hematology [J].Blood,2002,100(7):2303-2320.11Bokemeyer C,Aapro MS ,Courdi A,et al.European O rgani-sation for Resear ch and Treatment of Cancer (EORTC)T ask-force f or the Elderly.EORTC guidelines for the use of ery-thropo ietic proteins in anaemic patients w ith cancer:2006up-date[J].Eur J Cancer,2007,43(2):258-270.19:4100::07177707210710071E -mail :nd cbs 。
肱骨小头在儿童肘关节创伤X线诊断中的地位和价值儿童骨关节创伤中，肘关节创伤的发生率居首位。
儿童期肱骨远端骨骺包括内上髁、肱骨小头、滑车及外上髁4个骨骺，借助软骨连成一体，再加上尺骨鹰嘴和桡骨小头骨骺，这样儿童肘关节就有6个骨骺。
各骨骺骺核出现和愈合时间很不一致，其显现年龄分别为：肱骨小头l～2岁，肱骨内上髁7～9岁，滑车9～11岁，肱骨外上髁11～13岁，桡骨小头5～7岁，尺骨鹰嘴9～11岁，闭合年龄为16～18岁。
但这些骨骺的出现和闭合年龄在不同的个体亦有一个正常范围的差异，一般女性要比男性早l～3年。
儿童肘关节诸骨骺中，以肱骨小头出现最早，近年来研究儿童肘关节各创伤X线表现的文献均表明，肱骨小头在儿童肘关节创伤X线诊断中有重要地位和价值。
1在肱骨髁上骨折诊断中的地位和价值肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折，经肱骨远端前面所划的线，称作前肱线，应通过肱骨小头骨化中心的中1/3。
前肱线经过或在外侧髁骨化中心前方通过，表明肱骨远端向后成角，在一份大量有关无移位的肱骨髁上骨折的研究中发现，前肱线是诊断隐性骨折最可靠依据。
姜韵梅报道，伸展型肱骨髁上骨折的骨折线多通过鹰嘴窝上方肱骨髁推向后方，肱骨干推向前方，远端向后上方移位并成角畸形，前倾角度小或消失。
Baumann氏在1929年提出，测量肱骨干长轴与肱骨小头骨骺线外侧夹角(简称肱骺角、Baumann角)，可用于判定肱骨髁上骨折后肘内翻畸形的程度。
孔建中等报道，Baumann角在儿童肱骨髁上骨折经皮固定术中的临床应用97例，其结果根据Flynn评价，优良率为97.9%，作者认为，肱骨髁上骨折肘翻的发生率高。
因此，早期发现及治疗骨折时采取正确的方法，对防止日后肘内翻的发生极为重要。
2在肱骨远端全骨骺分离诊断中的地位和价值肱骨远端全骨骺分离是儿童肘关节创伤中较少见的损伤，其误诊率较高，易与肘关节脱位、肱骨外髁骨骺骨折相混淆。
其实质为发生在肱骨远端髁上较低的生长板与干骺相连接部位的骨折，好发于学前儿童，其典型X线表现为肱骨干与尺桡骨对应关系破坏，尺桡骨连同肱骨小头骨骺及干骺端的骨折块一起向同一方向移位，桡骨干的纵轴线仍通过肱骨小头骨骺中心。
肌肉、骨骼和关节的疾病跛行孩子跛行后，一般情况下如果损伤不严重，是可以自愈的。
但有时跛行也可能潜伏着其他疾病，所以需要及时的治疗，以免造成永久性的残疾。
跛行最常见原因是疼痛，双腿不齐也是跛行的一个原因，由于脊髓的异常伴随着身体一侧肌力减弱，某一长骨或先天的或是出生后短—些。
由于先天性的髋关节脱位发现过晚，或是脊柱弯曲使一侧肢体短于另一肢体时，也会发生跛行。
神经肌肉方面的疾病，如进行性肌营养不良或脑性瘫痪，都可导致肌肉乏力或是协调性不好，引起走路异常，与跛行相似。
偶尔由于儿童感情与心理方面造成的行为异常也可引起跛行。
如果孩子跛行并伴有发烧、皮疹或是关节热肿等现象，请马上与医生联系，这些症状一般说明有骨骼或关节感染，必须及时治疗。
医生将会对孩子进行检查，治疗方法将依据病因作相应选择，包括血液学检查和X光检查，或者超声波检查等，以便查出跛行的原因。
经过治疗后轻度外伤引起的跛行会在几天内消失。
其他的跛行也应该在引发原因排除后全部消失。
但有些情况也无法治愈，如双腿长短不一或肌肉无力等，行动不便将伴随终生。
•抽筋抽筋是一种剧烈、疼痛的肌肉收缩（痉挛），一般发生突然，而且剧烈，但是持续的时间不长，只有几分钟。
肌肉疼痛、触摸发硬而紧张，在受波及的部位，肉眼可见到肌肉块或肌肉变形。
常见的发病肌肉是腓骨肌。
抽筋可以由剧烈的活动、重复性运动或躺坐姿势不良引起。
由活动引起抽筋的原因是因为出汗过度引起缺盐造成的，所以在锻炼前让孩子多饮些水，可以预防抽筋。
只是少数情况下，血液中缺钙也可引起肌肉复发性或长期性的抽筋。
父母可以帮孩子按摩或牵拉受累的肌肉，以减轻孩子的疼痛。
反复牵拉，一直到症状缓解。
抽筋缓解后，如果仍有疼痛，可在局部使用热水袋或热毛巾，或者让孩子洗热水澡，也可以给孩子使用扑热息痛或布络芬。
如果抽筋持续发生，而且原因不明，这时就需要去医院作检查，以排除潜在的原因。
•脊柱侧凸脊柱异常地向一侧弯曲，称作脊柱侧凸。
原因不明确，只是在个别的情况下，可能与一个或多个椎骨的异常或是肌肉乏力有关。
骨骺及骺板损伤的法医学鉴定_道路交通事故受伤人员伤残评定标准》(gb18667—2002)将四肢长骨一骺板以上线性或粉碎性骨折分别评定为x级、ⅸ级伤残。
对此两条款存有两种认识，一种认为指关节内骨折，一种认为系儿童的骨骺及骺板骨折。
笔者认为以上两种认识均是片面的，前者忽略了骺板的特有概念，将骺板与相当于骺板位混淆，后者又人为缩小了评定的范围，将之局限于儿童。
从法律角度讲，儿童指未满14周岁的未成年人，此年龄界限与骺板的发育过程不符。
以下谈谈笔者对条款的粗浅看法和骨骺及骺板损伤的法医学鉴定要点。
一、骺板的发育过程骨骺软骨板(骺板)是儿童期及青春期骨骺与干骺端之间的软骨组织，具有纵向和横向骨骼生长的功能。
随着骨骼的发育成熟而与原始骨化中心融合，骨骼长度的增长是骺软骨板增殖发育的结果。
到青春期末(18～20岁)，骺软骨板的增殖减慢，最终全部骨化。
x线片上，表现为一条致密的线，称为骺线痕迹。
骺板损伤会导致儿童长管状骨骨骺与干骺端之间形成骨性连接即骨桥，使骺板全部或部分提前闭合，造成肢体缩短和(或)成角畸形。
二、条款不符合临床对骨骺损伤的分型条文所指损伤为骨骺和骺板的损伤，临床上骨骺和骺板损伤一般没有线性和粉碎性骨折之分，而是将骨骺骺板损伤分为5 型(即salter分型法)。
[ ]其中i型较常见于病理性损伤，ⅱ型、ⅲ型预后较好，ⅳ型、v型预后较差。
但各型并非单独存在，前4 型中也可能同时合并v型损伤，因此对每一型损伤的预后都不能绝对化。
此分型法在实践中得到广泛应用，后由ogden进一步发展。
但近年来许多人对salter分型在预后方面的价值提出质疑。
miznta分析1 629例骨骺骨折，发现预后更依赖于损伤部位．而非salter分型。
rogers认为临床所遇到的骺板损伤，暴力· 66 ·往往不是单一的，可同时存在剪力、压缩力和扭转力。
因此，损伤常波及骺板多层。
下肢骨折因损伤剧烈，各型都易发生早闭。
儿童骨与关节损伤
第一节儿童骨折的特点与治疗原则
一、儿童骨折的特点
（一）骨折愈合快肥厚的骨膜，丰富的血运。
产伤导致的股骨干骨折3周，2-3岁骨折6周愈合。
（二）朔形能力强前臂骨折后成角超过200或年龄已超过4岁，临床上有明显的畸形或旋前、旋后受限，前臂的可朔性降低。
朔形通常在6-12个月内完成。
（三）过度生长儿童股骨干骨折时可接受断端重叠移位1-2厘米，不会导致下肢长短不齐。
（四）韧带断裂少见在韧带撕裂、断裂之前出现骨骺损伤
二、儿童骨折的特殊类型
（一）青枝骨折一侧骨皮质和骨膜发生断裂，而对侧完好。
骨折稳定预后良好。
（二）竹节状骨折翘楞骨折多为垂直挤压暴力所致，常见部位为骨皮质与松质交界处，表现干骺端的压缩骨折，骨皮质断裂，骨小梁嵌插，X线：鸟嘴样突起。
单纯外固定，愈后良好。
（三）弯曲型骨折普通X线片上看不到骨折，生长愈合过程中始终无骨痂生长，愈合能力不如其它骨折。
（四）产伤骨折
（五）虐待骨折多常见新鲜与陈旧骨折并存，多见于肱骨，股骨，胫骨，多位于骨干和干骺端连接处
（六）病理性骨折各种原因所致的骨质异常产生的骨折
三、儿童骨折治疗原则（
一）闭合复位复位时轴线移位需恢复正常，成角畸形应纠正，旋转畸形必须矫正，关节内骨折需达到解剖复位。
二）切开复位手术指征：关节内骨折，开放骨折，合并血管神经损伤，骨折端嵌入软组织致闭合复位失败。
Salter骨骺损伤的三
四型应切开复位内固定．克氏针固定可以穿过骺板，垂直或斜
形穿过为宜．
第二节骨骺损伤
包括骺板，骨骺，骺板周围环，以及与之相关的关节软骨及干骺端的操作。
一、诊断
儿童关节韧带的强度是骺板的2－5倍速，所以儿童邻近关节部位的损伤应当首先考虑骨骺损伤，而非韧带损伤。
X线片是诊断骨骺损伤的重要依据，仔细询问病史，了解受伤机制，仔细检查局部肿胀的范围，压痛部位，关节何种畸形。
如果骨折后关节软骨保持连续，外固定过程中通常不会发生移位。
如果关节面软骨已破裂，就可能在外固定过程中移位，需积极手术治疗，需行MRI检查确定。
二、骨骺损伤的分型Salter-Harris分型应用最广泛，分为五型
1、Salter-Harris 一型单纯骨骺分离骨骺沿全部骨骺线从干骺
端分离，不伴有任何干骼端骨折，如骨膜仍完整，则无移位或
很少移位，，在X线片上很难做出诊断。
分享较大则会有骨膜破裂。
2、Salter-Harris 二型骨骺分离伴干骺端骨折，是最见类型，骨折
累及干骺端的一部分，产生一个三角型干骺端骨块，常见于7－8岁以上的儿童。
骨折端成角的凸出有骨膜断裂，另一侧骨膜完整，骨折容易整复，且完整的骨膜可防止再移位。
3、Salter-Harris 三型骨骺骨折，属于关节内骨折。
骨折块可能移
位或无移位，对于移位超过2毫米者，需切开复位以恢复关节面的完整性，若骨骺血供完整，骨折无移位，关节面平整并能维持对位，则预后良好。
4、Salter-Harris 四型骨骺干骺端骨折，属于关节内骨折，骨折线
从关节面延伸斜行贯穿骨骺，骺板及干骺端。
此型损伤易引起生长障碍和关节畸形，需切开复位及内固定。
5、Salter-Harris 五型骨骺板挤压性损伤，相当于骨骺板软骨压缩
性骨折，结果很严重。
早期X线上无阳性表现，多见于膝，踝关节等单向活动的关节，结果导致骺板部份早闭，生长停止，骨骼变形，关节畸形。
常属于回顾性诊断。
6、Salter-Harris 六型（rang）软骨周围环的损伤
肱骨髁上骨折
损伤机制
伸直型骨折最多见，骨折远端向后上方移位
屈曲型骨折远端向前上移位，正侧位X线片，侧位片肱骨远端呈钟
漏状或8字状（下8为肱骨小头，上8为肱骨滑车）侧位片肱骨干纵轴和肱骨小头呈300夹角。
伸直型骨折此角度变小，屈曲型此角度变大。
分类
伸直型骨折骨折远端向后上移位
屈曲型骨折骨折远端向前上移位
伸直尺偏型，伸直桡偏型
Gartland根据骨折块程度，将伸直型骨折分为3型
一型：骨折无移位
二型：一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整，骨折断端有成角畸型三型：前后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位
诊断
小部份患儿同时伴有桡骨远端骨折。
查体可见肘关节肿胀，髁上处有环形压痛，肘伸屈时可及异常活动，肿胀严重者，肘后三点关系触摸不清。
注意有无合并神经血管损伤，早期检查桡动脉搏动减弱或消失，可试行轻柔手法复位，解除对动脉的压迫。
治疗
1、无移位的骨折单纯前臂中立位长石膏托固定3周即可，伤
后48小时内抬高患肢，伤后3－7天内拍片复查有无移位，
固定3周后去除石膏托开始功能锻炼
2、有移位的二型骨折闭合复位即可使骨折复位，屈肘石膏托
或经皮克氏针固定
3、完全移位骨折首选治疗方法是闭合复位，经皮克氏针固定（1）三维手法复位方法（伸直型）患儿平卧位，助手气质握持肱骨近端，另一助手握持前臂近端，在轻度屈肘下，行缓慢、持续的纵向牵引。
复位时先纠正侧方移位，于牵引下使前臂
旋前或旋后，矫正远端的旋转畸型后，牵引的同时逐步屈肘，术者双手四指向后拉近端，双拇指向前推远端，纠正向后的
移位，屈肘1200维持整复后的稳定性。
尺偏型骨折应使前
臂旋前，桡偏型骨折应使前臂旋后（患儿拇指指向骨折初始
移位方向）
（2）经皮克氏针固定：骨折复位后，术者以左手或助手维持复位，透视下先由肱骨外髁经皮穿入第一枚克氏针，方向与肱骨干
纵轴成向外450向后成250角。
如肿胀不明显，可触及内上
髁，则用左拇指沿内上髁向下方滑动至尺神经沟处，以拇
指保护尺神经后再由内上髁顶点进针。
如肿胀明显，，则先
外旋肩关节300，透视下于内上髁的顶点前方进针，肿胀明
显时可将患肘伸直尺神经向后滑动进针。
注意两枚克氏针的
交叉点应在骨折线上方或尺骨鹰嘴窝上方，这样固定牢靠。
或从外髁以两枚克氏针固定，对仍不稳定者再从内上髁穿针固定，两针在骨折线平面越远则固定越稳固，避免两针在骨折线平面交叉。
满意后克氏针留于皮外，折弯，减短，包扎，石膏托固定于屈肘600位，5－10天后复查，3－4周去除克氏针和石膏托，开始功能锻炼。
并发症针眼感染，尺神经损伤，骨折再移位。
（3）石膏托外固定易，骨筋膜氏综合症，骨折再移位，畸型愈合，肘内翻畸型。
目是仅限于一型和无内侧术塌陷的二型骨折。
（4）尺骨鹰嘴牵引：仅限于粉碎骨折，或多次整复，肿胀严重的骨折，暂时牵引。
（5）切开复位：指征血管损伤，骨折复位后血运仍不恢复者，开放骨折，不可复位骨折或整复后对位不理想骨折。
怀疑神经
血管损伤者取内侧切口，单纯切开复位者取侧方切口。
并发症
1、血管损伤肱骨髁上骨折常合并骨筋膜氏综合症，典型表现：
（1）出现与损伤程度不成比例的剧烈疼痛，手指被动牵拉
痛（2）前臂张力性肿胀（3）感觉异常立即行切开减压术2、神经损伤桡神经，正中神经掌侧支（不能主动屈曲拇指示
指的远侧指间关节）多可自行恢复，观察至少12周
3、畸形愈合肘内翻
4、肘关节僵硬和骨化性肌炎观察，功能锻炼，理疗多可恢复。
