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临床路径与单病种质控服务 满意度调查表

临床路径与单病种质控服务  满意度调查表
临床路径与单病种质控服务  满意度调查表

临床路径与单病种质控服务满意度调查表

实施临床路径与单病种管理“住院患者”的满意度调查表

-----科姓名:住院号: 日期:年月日1.入住病房时护士是否以口头形式或书面形式主动向您介绍住院环境和注意事项

口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口l很不满意

2.医生诊断后是否主动告知您治疗的方案、预期结果及预计费用口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意

3.您对医院住院病房与床单的清洁、舒适程度的评价

口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意

4.您对医院住院病房的生活环境方便程度的评价

口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意

5.您对医院住院病房提供的膳食满意程度的评价

口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意

6.您经过本次治疗后对病痛减轻与生活质量改善程度的评价

口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意

7.对医生、护士向您提供本次所患疾病相关的防治与康复知识的满意程度的评价

口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意

8.需要反映的其他情况

请在您认可的意见栏处口打“√”即可,谢谢!

“卫技人员”对实施“临床路径与单病种质控”的评价表

请在您认可的意见栏处口打“√”即可,谢谢!

1.您对接受开展“临床路径与单病种质量管理”专项培训的满意度口5很满意口4较满意口3满意口2不满意

2.您所在科室的“临床路径执行文件与记录的表单”是否好用

口5很满意口4较满意口3满意口2不满意

3.您所在科室的“患者知情同意”相关文件是否好用

口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意

4.您认为本科是否已经将执行“临床路径与单病种质量管理”职责落实到组、到人

口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意

5.您对在执行“临床路径与单病种质量管理”过程中检验服务及时性的满意程度

口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意

6.您对在执行“临床路径与单病种质量管理”过程中CT室服务及时性的满意程度

口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意

7.您对在执行“临床路径与单病种质量管理”过程中X 线摄片服务及时性的满意程度

口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意

8.您对在执行“临床路径与单病种质量管理”过程中心电图服务及时性的满意度

口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意

9.您对在执行“临床路径与单病种质量管理”过程中超声服务及时性的满意度

口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意

10.您对在执行“临床路径与单病种质量管理”过程中手术、麻醉服务及时性的满意度

口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意

11.您对在执行“临床路径与单病种质量管理”过程中药品供给服务及时性的满意度

口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意

12.您对本科执行“临床路径与单病种质量管理”依从性的评价

口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口l很不满意

13.您对医疗、护理、质控等职能部门定期与不定期到临床科室的服务与监管的评价

口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意

14.您对开展“临床路径与单病种质量管理”工作有何意见与建议?

病人对医院服务满意度调查表

麻阳中医医院医疗服务满意度调查表 尊敬的患者朋友: 为提高医院的医疗服务质量,营造更好的就医环境,我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。请您根据亲身感受,对您接触的医护人员的服务进行评价。如果您不方便,可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。本问卷采取不记名方式,对您的个人资料绝对保密,敬请放心做答。答完后请交给我们的工作人员。 敬祝您早日康复!感谢您的支持! 一般情况填写 请在选择的答案前面“□”内打“√”,请在有横线处填写具体内容。 第一部分个人一般情况 就诊科室:住院时 间:年月日 填表时间:年月日联系电 话: 1.住址:乡/镇村组 2.性别:□男□女 3.年龄:□<18岁□18~25 岁□26~35岁□36~50岁□51~60岁□大于61岁

4.婚姻状况: □未婚□已婚□离异或分居□丧偶□其它 5.职业: □工人□公务员□事业单位人员□农民/农民工 □企业职员□个体工商户□专业技术人员□军人 □自由职业者□离退休人员□学生□无职业者□其他 6.文化程度:□研究生及以上□本科、大专□中专、中技、高 中□初中 □小学及以下□其他 7.居住地: □城镇□乡村 8.付费类别: □公费□医疗保险□新型农村合作医疗□商业保险 □自费□其它(请写 出) 第二部分就医背景 9.您是否是第一次来这家医院看病?□是□不是 如果不是,大约是第几次?________次 10.您选择该院就医的最主要原因(最多选三项):

□医疗水平高□服务态度好□就近方 便□交通便利 □费用低□医疗设备好□其它医院转 诊□环境整洁、优美 □医院名气大□医保定点□亲朋好友推 荐□医院有熟人 □其它 门诊医疗服务满意度调查 所有题目均为单选题,请在所选择的题项序号上打“√”,请在有横线处填写具体内容 一、医院环境设施 1. 您对门诊(候诊区、诊室)的舒适情况 1.很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解 2. 您对门诊(候诊区、诊室)的卫生情况(干净、整洁) 1.很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解 3. 您对医院的指示牌和门牌 1.很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解 4. 您对医院食堂饭菜的质量 1.很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解 二、工作人员的服务态度

客户满意度调查表模版

客户服务满意度调查表 尊敬的客户: 力求客户满意一直是我公司追求的目标,了解您对我公司服务品质的满意程度,必有助于我们改善我公司产品品质,提升服务的品质。请您于百忙之中真实地填写此份问卷,您所提的每一项宝贵意见,都将成为我们改进的方向。 客户名称:填写日期: @ 1..您对本公司售前实施培训人员精神面貌的综合评价是:(多选) 诚信热情耐心友善 高效懒散浮躁拖沓 2.在了解我公司产品的过程中,您觉得我公司的市场人员在(产品/方案解析)方面的表现表现是否令您 满意(单选) 非常满意满意一般不满意非常不满意 3.在了解我公司产品的过程中,您觉得我公司的市场人员在(与客户及时沟通)方面的表现表现是否令 您满意(单选)

4.在了解我公司产品的过程中,您觉得我公司的市场人员在(根据系统功能,充分了解客户需求)方面 的表现表现是否令您满意(单选) 非常满意满意一般不满意非常不满意 5.在我公司的实施过程中,我公司会提供培训,您对培训的组织工作评价如何(单选) — 非常满意满意一般不满意非常不满意 6.在我公司的实施过程中,我公司会提供培训,您对培训人员的专业能力评价如何(单选) 非常满意满意一般不满意非常不满意 7.在我公司的实施过程中,我公司会提供培训,您对培训人员的服务态度评价如何(单选) 非常满意满意一般不满意非常不满意 8.在我公司的实施过程中,我公司会提供培训,您对我公司的培训内容评价如何(单选) 非常满意满意一般不满意非常不满意 9.在我公司的实施过程中,我公司会提供培训,您对我公司的培训效果评价如何(单选) 非常满意满意一般不满意非常不满意 10.对于我公司的实施及培训您还有哪些要求(请说明): 11.《 12.您认为我公司客服在沟通表达能力方面表现如何(单选)

后勤服务满意度调查问卷

后勤服务满意度调查问卷 各位员工: 为了提高总经理工作部后勤保障服务工作质量、更好的为全体员工服务,特设计了此份调查问卷。请您花几分钟时间,在认为合适的答案上画“√”。 一餐厅服务(50%) 1、饭菜卫生情况 A.卫生10 B.一般5 C.不卫生0 2、公用餐具的洁净度 A.优10 B.良8 C.可4 D.差0 3、桌、椅等洁净度 A.优10 B.良8 C.可4 D.差0 4、服务人员个人卫生 A.干净10 B.比较干净8 C.一般4 D.比较脏0 5、工作人员的服务态度 A.优10 B.良8 C可4 D.差0 6、服务速度 A、迅速10 B、一般5 C、缓慢0 7、饭菜品种、花样的更新速度 A.非常满意10 B.满意8 C.一般4 D.不满意0 8、饭菜的保温工作 A.优10 B.良8 C.可4 D.差0 9、饭菜品种 A.非常满意10 B.满意8 C.一般4 D.不满意0 10、饭菜口味 A.非常满意10 B.满意8 C.一般4 D.不满意0 11、早餐供应情况 A.很好10 B.较好8 C.一般4 D.较差0 12、汤类质量 A.非常满意10 B.满意8 C.一般4 D.不满意0 13、蔬菜新鲜程度 A.很新鲜10 B.新鲜8 C.偶尔不新鲜4 D.经常不新鲜0 14、肉食新鲜程度 A.很新鲜10 B.新鲜8 C.偶尔不新鲜4 D.经常不新鲜0 15、大米质量 A.好10 B.一般5 C.不大好4 D.很差0 16、米饭熟透程度 A.正好10 B. 经常过熟4 C.经常不够熟0 17、面点质量 A.好10 B.一般5 C.不大好3 D.很差0 18、饭菜营养搭配是否合理 A.合理10 B.较合理8 C.不合理0

(完整版)已出院患者对医疗服务满意度调查表

已出院患者对医疗服务满意度调查表 尊敬的患者(家属): 您好!为了提升医院的医疗服务品质,更能贴近您的需求,我们正在开展医院综合满意度调查,需要向您了解您所需选择的医院医疗服务情况,恳请您参与此次调查,并提出宝贵意见。 1、您对我们医院服务效率、服务态度是否满意? 2、您最近一次出院日期是:您入住的科室是:(请务必填写) 3、主诊医师是:(不知道可不填) 4、您的身份是:患者本人家属亲友 5、您对我们医院服务效率、服务态度是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 6、您对这里看病的过程、等候或排队的时间是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 7、您对医务人员的解释、交流、服务内容是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 8、您对医生的诊疗技术和服务态度是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 9、您对护士的技术操作(如静脉穿刺等)是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 10、您在看病期间,对医院的环境、设施、卫生等服务是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 11、在就诊期间,医务人员有没有收受您的红包? A、没有 B、有 12、您对医院的综合服务能力的信赖程度? A、可信 B、基本可信 C、不可信 13、您对自己所支付的医药费用使用情况是否明了,护士是否按时发放费用清单? A、明白 B、基本明白 C、不明白 14、您对这次住院的治疗效果是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 15、就医期间,您是否宴请过医务人员或给医务人员送过钱物? 有没有 16、您对医院医务人员廉洁行医,不以医谋私方面的总体满意度如何? 很满意满意一般不满意 17、您对本院还有哪些意见或建议? 18、如需要医院解答您的问题,请留下联络方式。 1

后勤服务满意度调查问卷

后勤服务满意度调查问卷

后勤服务满意度调查问卷 各位员工: 为了提高总经理工作部后勤保障服务工作质量、更好的为全体员工服务,特设计了此份调查问卷。请您花几分钟时间,在认为合适的答案上画“√”。 一餐厅服务(50%) 1、饭菜卫生情况 A.卫生10 B.一般5 C.不卫生0 2、公用餐具的洁净度 A.优10 B.良8 C.可4 D.差0 3、桌、椅等洁净度 A.优10 B.良8 C.可4 D.差0 4、服务人员个人卫生 A.干净10 B.比较干净8 C.一般4 D.比较脏0 5、工作人员的服务态度 A.优10 B.良8 C可4 D.差0 6、服务速度 A、迅速10 B、一般5 C、缓慢0 7、饭菜品种、花样的更新速度 A.非常满意10 B.满意8 C.一般4 D.不满意0 8、饭菜的保温工作 A.优10 B.良8 C.可4 D.差0 9、饭菜品种 A.非常满意10 B.满意8 C.一般4 D.不满意0 10、饭菜口味 A.非常满意10 B.满意8 C.一般4 D.不满意0 11、早餐供应情况 A.很好10 B.较好8 C.一般4 D.较差0 12、汤类质量 A.非常满意10 B.满意8 C.一般4 D.不满意0 13、蔬菜新鲜程度 A.很新鲜10 B.新鲜8 C.偶尔不新鲜4 D.经常不新鲜0 14、肉食新鲜程度 A.很新鲜10 B.新鲜8 C.偶尔不新鲜4 D.

经常不新鲜0 15、大米质量 A.好10 B.一般5 C.不大好4 D.很差0 16、米饭熟透程度 A.正好10 B. 经常过熟4 C.经常不够熟0 17、面点质量 A.好10 B.一般5 C.不大好3 D.很差0 18、饭菜营养搭配是否合理 A.合理10 B.较合理8 C.不合理0 19、总体满意度 A.很满意30 B.基本满意20 C.不怎么满意 10 D.不满意0 20、您觉得餐厅服务还存在哪些问题?下一步应做哪些改进?(若写不下,可写在背面) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 二会议服务(20%) 1、会议室是否洁净 A.洁净10 B.较洁净8 C.一般4 D.不洁净0 2、服务人员对会议室清扫是否及时 A.及时10 B.较及时8 C.一般4 D.不及时0 3、会议期间,您对服务员的会议服务质量是否满意 A.非常满意10 B.满意8 C.一般4 D.不满意0 4、您对会议准备是否满意 A.非常满意10 B.满意8 C.一般4 D.不满意0 5、接待服务是否及时 A.及时10 B.较及时8 C.一般4 D.不及时0 6、您对接待服务质量是否满意 A.非常满意10 B.满意8 C.一般4 D.不满意0 7、服务人员的服务态度 A.优10 B.良8 C.可4 D.差0 8、服务人员的个人素质 A.优10 B.良8 C.可4 D.差0 9、服务人员、保洁人员的服务速度 A、迅速10 B、一般5 C、缓慢0

客户满意度调查表

客户满意度调查表 亲爱的用户: 您好!感谢您长期以来对我们的支持和关爱,在您的帮助下,我们的事业得以迅速发展。但同时,我们深深感受到,很多地方,我们做的还不够完美,仍待提高。在新的一年里,为了更好地为您服务,我们制作了这份《客户满意度调查表》,请您协助我们,把您对本公司宝贵的意见和建议反馈给我们,以便我们及时发现并改进不足之处,为您提供更加优质的服务,在此,我们不胜感激。谢谢! 您永远的朋友:上海南华机电有限公司 现诚意邀请您填写此表传真、回寄或回邮至客户服务部收,您也可登录******网站,选择“服务与支持”里的“客户满意度调查问卷”下载表格进行填写。 另外,请您留下具体的通信方式,我们稍后会统一为您寄出一份小礼品,以表谢意。 公司名称:联系人: 联系地址:联系电话: A 您的公司属于下列哪种性质?(请在您认为合适的“□”中划“√”;下同) 1.最终用户□ 2.生产厂家□ 3.电气配套服务提供商□ 4.经销商□ 5.个人□ 6.其它 B.您是通过何种途径了解到【南华机电】的产品? 1.销售推荐□ 2. 其他用户推荐□ 3. 指定厂家□ 4.网络搜索□ 5.行业杂志□ 6.产品使用现场□ 7.南华公司官网□ C 目前【南华机电】为您提供的产品和服务的领域是? 1.工业通讯设备□ 2.工业指示灯具□ 3.工业报警器□ 4.风向\风速仪□ 5.工业照明灯具□ 6. 航空障碍灯□ D 在以后的项目中,您继续使用【南华机电】产品的欲望有多强? 1.很强,非你不可□ 2.会继续使用□ 3.没有需求,不会使用□ 4.不想再使用□ E 您是否会向您的朋友推荐【南华机电】的产品? 1.很乐意推荐□ 2.不想推荐□选择原因: F 对于产品,您觉得【南华机电】目前最需要改进的是哪些地方? 1.产品质量□ 2.价格体系□ 3.售后服务□ 4.交货及时性□ 5 产品包装□ 6.物流方式□ 7.技术支持□ 8.其他 G 作为您的供应商,您对【南华机电】的“服务质量”如何评价? 1.很满意□ 2.较满意□ 3.一般□ 4.不太满意□ 5.很不满意□ H 如果不满意,您是否知道【南华机电】的服务投诉电话(021-6284 4866)? 1.知道□ 2.不知道□ I 如果可能的话,对于公司,您认为【南华机电】的哪些方面应该加以改进? 1.品牌宣传□ 2.电话转接□ 3.官方网站□ 4.研发创新能力□ 5.企业管理□ 6.产品可靠性□ 7.售后服务□ 8.技术支持□ 9.团队合作□ 10.电话传真□ 11 其他 J 从整体上看,您认为【南华机电】的优势在哪里? 1.产品质量□ 2.交货周期□ 3.价格体系□ 4.企业文化□ 5.研发创新能力□ 6.管理能力□ 7.售后服务□ 8.技术支持□ 9.团队合作□ 10. 其他 K 最近几年,您认为【南华机电】是正在发展,还是在退步? 1.发展迅速□ 2.发展缓慢□ 3.原地踏步□ 4.缓慢退步□ 5.大步向后走□ L 在过去一年中,为您服务的销售人员是,您对他/她的总体评价是? 1.优□ 2.良□ 3.中□ 4.差□ M 具体到如下几个方面,您对您的销售代表满意的方面是? 1.沟通□ 2.语言表达□ 3.服务□ 4.解决问题□ 5.维护□ 6.责任心□

行政后勤工作满意度调查

行政管理满意度调查表 第一部分:共20题(每按A为4分、B为3分、C为2分、D为1分,合计100分计) 行政服务类 1、你认为综合部与各部门的沟通与协作上服务态度体现得如何? A)非常满意B)满意C)合格,还需加强D)不满意() 如认为目前不妥,提出你希望得到的服务与协作态度: 2、您对行政人员服务态度、服务意识、协调沟通评价如何?(评价综合人员) A)态度好,很规范B)态度好,但不规范C)态度不好、很规范D)态度不好、不规范 你认为哪些方面表现好与坏: 3、您对公司行政仓库管理、办公、生活物品申购、采购、发放评价如何? A)非常满意B)满意C)合格,还需加强D)不满意() 请提出你的合理化建议以提高办事效率: 4、您对公共区域、会议室、卫生间卫生及整洁度评价如何 A)非常满意B)满意C)合格,还需加强D)不满意() 提出你认为表现差的方面: 5、你对基地办公区的视觉形象(VI)满意吗? A)满意B)比较满意C)合格,还需加强D)不满意() 为了不断提高办公区的形象,请提出你的合理化建议: 6、您对保洁员工作情况评价如何?(评价保洁员) A)非常规范B)规范C)合格,还需加强D)不规范 提出你认为还需规范的方面: 7、你对公司给你的办公用品配置感到满意吗? A)满意B)比较满意C)合格,还需加强D)不满意() 为了更合理地开展你的工作,你认为还需增加哪些配置: 8、目前你的办公用品有哪些需要维修,毛病容易出现在哪里?(本题不计分、可多选) A)电脑B)小矮柜C)椅子D)文件柜E)电话H)网络F)其他9、你对车辆的管理派发是否满意? A)满意B)比较满意C)合格,还需加强D)不满意() 请提出你的合理化建议以提高办事效率: 10、你对用车服务提供评价如何?(评价司机) A)满意B)比较满意C)合格,还需加强D)不满意() 如不满意,哪些服务有待提高: 11、你对班车的准时率是否满意? A)满意B)比较满意C)合格,还需加强D)不满意() 请提出你的合理化建议以提高班车效率:

患者对医院满意度调查表

患者对医院满意度调查表 各位病友: 为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况,真实、客观地对某某医院进行评价,请您根据亲身经历或感受,在您认为适宜的序号上划“√”,谢谢合作! 一、您对医院总的印象如何 1、满意 2、基本满意 3、不满意 二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 三、您对医院提供的诊疗技术是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 四、您对医院的就诊环境是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 五、您对医院的服务设施是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 六、您认为医院是否存在违规收费行为 1、是 2、否 七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中,是否向医务人员送过“红包” 1、是 2、否 八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中,是否宴请过该院医务人员 1、是 2、否 九、您认为医院是否尊重、关爱患者,做到主动、热情、周到、文明服务 1、是 2、否 十、您询问医务人员或有意见向医院投诉,医院工作人员是否热情接待,耐心解释 1、是 2、否 十一、您或您的家属在医院就诊时,是否被医生推诿、拒绝过 1、是 2、否 十二、您认为医院是否做到“一切以病人为中心” 1、是 2、否

请写下您的具体意见或建议: 患者对医院满意度调查表 各位病友: 为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况,真实、客观地对某某医院进行评价,请您根据亲身经历或感受,在您认为适宜的序号上划“√”,谢谢合作! 一、您对医院总的印象如何 1、满意 2、基本满意 3、不满意 二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 三、您对医院提供的诊疗技术是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 四、您对医院的就诊环境是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 五、您对医院的服务设施是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 六、您认为医院是否存在违规收费行为 1、是 2、否 七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中,是否向医务人员送过“红包” 1、是 2、否 八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中,是否宴请过该院医务人员 1、是 2、否 九、您认为医院是否尊重、关爱患者,做到主动、热情、周到、文明服务 1、是 2、否 十、您询问医务人员或有意见向医院投诉,医院工作人员是否热情接待,耐心解释 1、是 2、否 十一、您或您的家属在医院就诊时,是否被医生推诿、拒绝过 1、是 2、否

后勤服务满意度调查问卷

后勤服务满意度调查问卷 为公司员工做好后勤保障工作,使员工的工作和生活环境更加舒适,现面向员工征求意见和建议,集思广益,进一步提高物业处工作的服务质量,特设计此项调查问卷。您的满意才是我们追求的目标! 一、员工宿舍 1.您对本宿舍的居住条件是否满意?() A、满意 B、比较满意 C、不满意D、很不满意 2.您对宿舍管理制度是否满意?() A、满意 B、比较满意 C、不满意D、很不满意 3.您对目前宿舍住宿人数的合理性是否满意?() A、满意 B、比较满意 C、不满意D、很不满意 4.您对目前宿舍地理位置是否满意?() A、满意 B、比较满意 C、不满意D、很不满意 5.您对本宿舍的硬件设施是否满意?() A、满意 B、比较满意 C、不满意D、很不满意 6.您对本宿舍的卫生状况是否满意?() A、满意 B、比较满意 C、不满意D、很不满意 7.您对宿舍设施发生故障时,报修后处理的及时性是否满意? () A、满意 B、比较满意 C、不满意D、很不满意 8.您对宿舍管理员的工作是否满意?() A、满意 B、比较满意 C、不满意D、很不满意 9、您对目前住宿的满意度打几分?() A 、95-100 B、 90-95 C、 85-90 D、 80-85 E、 60分以下 9.您对改善员工宿舍条件有何意见或建议?(请以书面说明)

1.您对公司整体的卫生保洁工作是否满意?() A、满意 B、比较满意 C、不满意D、很不满意 2.您对办公区的保洁工作是否满意?() A、满意 B、比较满意 C、不满意D、很不满意 3.您对会议室的保洁工作是否满意?() A、满意 B、比较满意 C、不满意D、很不满意 4.您对卫生间的保洁工作是否满意?() A、满意 B、比较满意 C、不满意D、很不满意 5.您对保洁人员服务态度是否满意?() A、满意 B、比较满意 C、不满意D、很不满意 6、您对目前保洁的满意度打几分?() A 、95-100 B、 90-95 C、 85-90 D、 80-85 E、 60分以下 7.您对改善保洁服务有何意见或建议?(请以书面说明)

汽车4S店售后服务客户满意度调查方法

汽车企业如何开展售后服务满意度调查 “现今的汽车竞争考验企业的综合竞争力:以产品为根,以服务为本,而客户关系则是其核心。” 近年来,随着国内汽车消费市场的逐渐成熟,汽车消费者不再仅仅关注价格、装备,对售后服务的关注程度也在逐渐上升;国内众多的汽车厂家也开始认识到,汽车业竞争与售后服务的竞争密不可分,真正主宰未来胜负的关键就是服务。 随着中国加入WTO,汽车服务业、汽车维修市场的开放,国内汽车维修和售后服务业虽然有了一定的发展,但仍处在无序竞争阶段。汽车生产厂家要想开拓出自己的一片天地,就要及时做出自己的应对策略。经验告诉我们,要留住一个顾客所要花费的人力、财力和物力要远远比争取一个新顾客的花费要节约很多,而企业要获取利润是从长期顾客的身上获取的。ISO9000的新标准是“以顾客为中心”,对于汽车企业而言,要真正树立“以顾客为中心”的观念,开展“满意度工程”活动,建立一套发现问题、持续改进的动态机制是极其必要的。 汽车企业售后服务满意度研究,是对汽车企业当前综合的售后服务质量进行量化性评估,其核心是通过连续性监测研究,获得消费者对企业服务质量的综合性评定,对网络内个体表现进行评估、比较,以达到奖先罚后的目的;并判断在企业总体资源有限的状况下通过改善服务的关键环节和因素,提高顾客满意度与忠诚度。

研究思路: 1.构建满意度测评指标体系 满意度测评指标体系包括外部指标和内部指标。外部指标是根据用户主观评价来考核服务质量,例如:维修质量。内部指标是对外部指标的补充,是从客观角度考核服务质量,例如:检查过的车辆数量比例。 根据《管理标准》、调研目的,再结合顾客消费行为分析所涉及的内容,搭建外部基本测评指标;另外经过对内部员工访谈和消费者定性研究对指标进行补充。将基本成型的测评指标对用户进行预调

客户满意度调查表(模板)

客户满意度调查表 问卷编号: 尊敬的客户: 您好! 为了能使本公司更好的为您服务,共同健全企业管理,完善公司制度,让本公司的产品品质、交期、服务满足贵司之要求,特进行此项客户满意度调查。希望您在百忙之中给予我们客观的评价,如果您对本公司有其它要求或建议也一并提出,您的建议是我们奋进的动力,我们将虚心听取并及时改进。谢谢配合! 一、产品质量: 1、您选择包装行业的企业时最看重的是: □企业宣传□企业信誉□企业实力□企业售后服务 2、您认为本公司的规模与同行业相比: □较小□一般□较大□成熟 3、您对本公司产品的质量是否满意: □很满意□满意□比较满意□不太满意□不满意 二、产品价格: 1、您认为本公司产品价格与同行业同类产品比较: □偏低□较低□持平□较高□偏高 2、您认为本公司的产品的性价比较同行业同类产品相比: □很高□较高□持平□较低□很低 三、设计、打样: 1、您认为本公司设计能力与同行业同类产品比较: □偏低□较低□持平□较高□偏高 2、您认为本公司设计人员服务意识与同行业同类产品比较: □偏低□较低□持平□较高□偏高 3、您认为本公司打样配合度与同行业同类产品比较: □偏低□较低□持平□较高□偏高 四、服务: 1、您认为本公司的服务态度如何: □很好□较好□一般□很差 改进意见或建议: 2、您是否了解为您服务的业务员或客服人员姓名: □不了解 □了解 (1)请选择您的业务员:□靳胡亮□张新泽□赵红范□陈军 □李振华□贾永生□陈怀轩□靳飞 (2)请选择您飞客服员:□樊晓玉□李淑婷□李梦□贾小雅 3、您是否了解对服务不满意时投诉的通道: □不了解□了解 改进意见或建议: 4、您对本公司的投诉处理是否满意 (1)及时性:□很及时,接到投诉后第一时间着手联系处理; □较及时,接到投诉后稍有拖延,但当天之内能着手处理; □不及时,接到投诉后不能及时处理,拖延时间较长。 (2)处理效果:□很满意,找出原因,事实澄清,问题得到解决; □较满意,无法找出直接原因,或无法澄清事实,问题得到解决; □不满意,问题得不到解决。 5、您认为本公司送货是否准时: □非常准时□基本上可按订单交期交货,偶尔有延后□经常出现延误 6、您是否到访过本公司: □从未到访 □曾经到访 (1)请选择您的到访次数:□到访一至三次□到访三次以上 (2)请选择接待您的高管:□市场部经理□市场部副总□总经理□董事长 7、您对本公司的综合满意度评价:

后勤满意度调查报告

竭诚为您提供优质文档/双击可除 后勤满意度调查报告 篇一:对医院后勤服务满意度调查表 医院后勤人员服务满意度调查表 您好!为进一步改进武汉送子鸟医院就医环境,改善服务态度,提升后勤及行管人员服务质量,请协助我们做一次调研,在您认为适宜的序号上划“√”,感谢您的支持! 调查日期: 您好!为进一步完善武汉送子鸟医院行管人员的工作,提高工作效率、服务质量,增强部门人员的服务意识,改善服务态度,请协助我们做一次调研,在您认为适宜的序号上划“√”,感谢您的支持! 调查日期: 您好!为进一步完善武汉送子鸟医院行管人员的工作,提高工作效率、服务质量,增强部门人员的服务意识,改善服务态度,请协助我们做一次调研,在您认为适宜的序号上划“√”,感谢您的支持! 篇二:大学生对学校后勤服务满意度调查方案

大学生对学校后勤服务满 意度调查方案 大学生对学校后勤服务满意度调查方案 目录 一、前言 (1) 二、调查目的 (1) 三、调查对象和调查单位 (2) 四、调查内容 (2) 五、问卷设计 (3) 六、调查时间和区域 (3) 七、调查方法………………………………………………………………

…4 八、资料分析 (4) 九、结束语 (4) 十、附件 (4) 一、前言 学校后勤工作的质量关系着学校在学生们中的声誉,当前我校学生人数不断增加,对学校后勤服务提出了更高的要求。必须承认,我校后勤服务工作中有成就也有问题,问题上比如有硬件设施欠完善、有的人员服务态度差,等等。 后勤服务能否提升到一个更高水平,得到学生的满意,关键在于拥有正确的服务制度和服务态度,然而正确的服务制度的制定又依赖于学生对服务结果的反馈。因此,只有进行深入的调查分析,才能获得各方的认可。 二、调查目的 通过服务满意度调查,了解目前学校的硬件设备、基础设施完备情况;

医院职工满意度调查表

医院职工满意度调查问卷 为了完善医院各方面管理制度,希望大家从医院及自身的利益出发,积极配合,认真、详实地填写该调查表。 1、我认为自己在工作中已按照亲情化服务做到位了 a、非常到位 b、比较到位 c、一般 d、不到位 2、你认为医院整体服务整体效果 a、得到提升 b、比以前好转 c、一般 d、不到位 3、职工服务态度在哪些方面存在不足? a、接待病人不及时 b、态度生硬 c、服务不主动 d、缺乏热情 4、我对我目前的科室以及科室之间的团队合作感到 a、比较满意 b、一般 c、不太满意 d、不满意 5、我认为科室之间协作存在这些不足: a、跨科室协作流程、职责不清晰 b、各科室目标责任不统一 c、团队意识不强 d、关键在科室负责人 6、医院内重大的方针政策都能够及时并准确的传达给每个职工 a、非常及时 b、比较及时 c、一般 d、不及时 7、我认为医院的制度能够得到有效执行 a、非常有效的执行 b、比较有效的执行 c、一般 d、不有效的执行 8、对食堂的满意度 a、非常满意 b、比较满意 c、一般 d、不满意 9、食堂在哪些方面还需要改进 a、卫生保洁 b、服务态度 c、价格 d、质量、数量 10、我认为我的工作业绩在工作薪酬上得到了公正的体现 a、非常同意 b、比较同意 c、一般 d、不太同意 11、我的领导能够有效解决内部冲突和不同意见 a、非常同意 b、比较同意 c、一般 d、不同意

14、我的领导重视科室间的相互合作 a、非常同意 b、比较同意 c、一般 d、不同意 15、我的领导能信任并尊重我 a、非常同意 b、比较同意 c、一般 d、不同意 16、只要我工作表现不错或取得了进步,我的领导会表扬我 a、非常同意 b、比较同意 c、一般 d、不同意 17、近年来,我在工作技能和经验方面取得了进步 a、非常同意 b、比较同意 c、一般 d、不同意 18、我的能力在工作中能够得到有效的发挥 a、非常同意 b、比较同意 c、一般 d、不同意 19、我认为医院一年来提供的培训对我有很大帮助 a、非常同意 b、比较同意 c、一般 d、不同意 20、你对哪个科室或部门最不满意?主要原因? 21、你认为目前制约医院发展的最主要原因是: 22、我对医院的其他建议:

后勤服务满意度调查报告

后勤服务满意度调 查报告

郑州轻工业学院(科学校区)学生对学校后勤服务满意度调查及分析的调查报告 第九组组员: 丁小颖 刘仁慧 岳合平 郭书才 赵一帆

市场调查报告目录 一、摘要------------------------------------------------------1 二、调查概况------------------------------------------------2 三、调查结果分析-----------------------------------------7 四、结论及建议---------------------------------------------14 五、附录------------------------------------------------------15

摘要 一个学校的后勤是学校发展与建设的一个重要部分,是与学生密切相关的部分。后勤服务的质量关系到学生的生活质量。建设一个优秀的学校,就不可忽视后勤服务建设的重要性。现今,为了加强学校后勤建设以及配套设施服务,提高学校的各方面水平,由于我校新校区建立不是很久,在学校建设方面还有很多要做的,了解大家对学校后勤建设的意见和建议是相当的有必要。 我们做这项调查希望全面的了解学生对学校后勤服务的意见和建议,而且帮助学校把学校的后勤工作做的更好。 此次调查采取的是问卷调查法,本次调查采用的是随机问卷调查,发放问卷是在全校范围内随机给在校大学生发放,并当场收回。全校共发放问卷200份,共收回有效问卷180份,调查地点为郑州轻工业学院(科学校区)。

关于企业技术服务客户满意度调查

关于某企业技术部门客户满意度调查报告 姓名: 学号: 年级: 专业: 指导老师 时间: 社会调查记录表

为了更好地了解测量技术部各项服务在外部客户当中的满意程度,掌握客户对技术服务工作的评定、要求和建议,以便进一步改善技术服务工作、提高服务水平,为公司的售前、售中、售后工作提供参考。客户满意度不仅是衡量企业经营管理水平的一个重要指标,也是企业改进业务流程,实现组织高效运作,通过提供客户的忠诚度进而为企业创造更多价值的有效方法。我于2015年01月01日至03月01日以满意度问卷的形式对朗天科技技术部同事所服务的客户群体进行了调查。实际发放问卷120份,最终获得有效问卷116份。通过本次调查顾客对技术部门的满意度,了解到客户的需求心理和服务需求意识,揭示了客户对技术部门的满意度,并对今后的工作提出意见和建议。此次调查包括售前、售中、售后的服务态度和技术能力等内容。根据调查数据进行统计分析,这有利于企业不断提高服务质量,为顾客们提供更优质的服务。 一、公司简介 某企业(简称朗天科技-LENTIS)是一家富于创新的股份制有限公司,成立于2003年,主营网络安全软硬件研发、生产、销售以及数据保护解决方案、存储备份解决方案和系统集成。我们致于成为国内领先的网络安全及IT服务解决方案提供商,站在行为技术发展角度从用户实际需求出发,为政府、金融、能源、制造、科研、教育、电信、军队等行业以及庞大的中小企业提供全面的数据保护、网络安全和IT服务解决方案,帮助用户和合作伙伴取得成功,让IT应用变的高效、简单!核心资源得到最大程度保护。成立至今陆续取得了多个着名品牌总代授权,成为F5、ARRAY、SANGFOR、明朝万达、NETAPP、EMC、赛门铁克、CISCO、爱数等国内外着名厂商的核心战略伙伴,2008-2010年正式推出基于网络安全、数据保护的“SLENTIS解决方案”品牌;致力于帮助用户和合作伙伴实现保障信息安全、提高工作效率,充分利用资源、合理规划、持续创造效益等多元化目标。

行政后勤服务满意度调查问卷

行政后勤服务满意度调查问卷 问卷说明: 亲爱的各位同事: 欢迎参加“2012年第一季度行政保卫后勤服务满意度”的调查工作~此次调查旨在发现行政工作中的不足并作出改进计划。您的参与是对我们工作的最大激励~ 1、本问卷为无记名问卷。我们在此向您郑重承诺:您所提供的任何信息将受到严格保密,请您无需顾虑,如实填写问卷。 2、请尽量回答问卷的所有问题,对于您完全不了解或者无法做判断的问题,可以不回答。 3、问卷选项前的单选选项按钮的使用需要您启动word中的宏和ActiveX控件。 4、请您将本文件下载保存后,再开始填写。 1 1、您对办公室行政管理人员发文(红头文件)管理的满意度是: A满意 B比较满意 C一般 D不满意 E非常不满意 2、您对办公室行政部门接待工作的服务意识与服务态度: A满意

B比较满意 C一般 D不满意 E非常不满意 3、信件、快递能够及时准确交到客户或您个人手中。对于这种说法,您: A同意 B比较同意 C基本同意 D不同意 E非常不同意 4、传真、打印、复印的文件能够及时准确的给予处理。对于这种说法,您: A同意 B比较同意 C基本同意 D不同意 E非常不同意

2 5、您认为公司的大厅、停车场、过道、楼梯、整洁(清洁)吗,* A整洁 B比较整洁 C一般 D比较脏乱 E非常脏乱 6、您认为公司的洗手间、洗手台整洁(清洁)吗, A整洁 B比较整洁 C一般 D比较脏乱 E非常脏乱 7、您对公司公共场所的绿化养护工作满意吗, A满意 B比较满意 C一般

D不满意 E非常不满意 8、您对车辆调度、安全状况、内部卫生和驾驶员的服务态度觉感觉满意吗, A满意 B比较满意 C一般 D不满意 E非常不满意 3 9、您对公司警卫人员的职业规范行为和日常礼貌用语、举止感觉满意吗, A满意 B比较满意 C一般 D不满意 E非常不满意 10、您对公司警卫人员的日常检查、门禁管理工作感觉满意吗, A满意

售后客户满意度调查问卷1.

A1A1 以下哪一项是您最近一次前往沃尔沃经销商的原因? ?常规保养维护 ?保修范围内的维修 ?保修范围外的维修 ?召回 ?钣金和喷漆 ?不清楚/不适用/没意见 A2 基于您最近一次的到访,您对该经销商的总体评价是什么? A2 ?非常满意 (5分 ?满意 (4分 ?一般 (3分 ?不满意 (2分 ?非常不满意 (1分 ?不清楚/不适用/没意见 (如果A2=5分 A3a 在您的感受中有什么比较突出的优点?(开放性问题 A3a (如果A2 =1,2,3,4分

A3b哪些措施可以提升您的客户体验?(开放性问题 A4A4 请问您对您的沃尔沃<车型>的总体感受如何? ?非常满意 (5分 ?满意 (4分 ?一般 (3分 ?不满意 (2分 ?非常不满意 (1分 ?不清楚/不适用/没意见 A5A5 基于您最近一次到访沃尔沃经销商的体验,假如您今天要置换您的沃尔沃汽车,您会再次购买一辆沃尔沃汽车的可能性是? ?非常可能 (5分 ?比较可能 (4分 ?可能 (3分 ?不太可能 (2分 ?不可能 (1分 ?不清楚/不适用/没意见 A6A6 基于您最近一次到访沃尔沃经销商的体验,您会向他人推荐这家经销商来进行车辆保养和维修的可能性是? ?非常可能 (5分

?比较可能 (4分 ?可能 (3分 ?不太可能 (2分 ?不可能 (1分 ?不清楚/不适用/没意见 A7A7 您对预约需要等待的时间如何评价? ?非常满意 (5分 ?满意 (4分 ?一般 (3分 ?不满意 (2分 ?非常不满意 (1分 ?不清楚/不适用/没意见 A8A8 您对来厂维修时等候接待的时间如何评价? ?非常满意 (5分 ?满意 (4分 ?一般 (3分 ?不满意 (2分 ?非常不满意 (1分 ?不清楚/不适用/没意见

关于建院学生对学院后勤服务满意度调查报告

亲爱的朋友,很高兴能在此相遇!欢迎您阅读文档关于建院学生对学院后勤服务满意度调查报告,这篇文档是由我们精心收集整理的新文档。相信您通过阅读这篇文档,一定会有所收获。假若亲能将此文档收藏或者转发,将是我们莫大的荣幸,更是我们继续前行的动力。 关于建院学生对学院后勤服务满意度调查报告 摘要:学校的后勤是学院建设的一个重要部分,是与学生密切相关的部分。后勤服务的质量关系到学生的生活质量。建设一个优秀的学校,就不可忽视后勤服务建设的重要性。目前,学校创示范性高职院校成功,这个成果来之不易,要保持这个成果,必须加强学院后勤建设以及配套设施服务,由于我校成立不是很久,在学校建设方面还有很多要做的,了解大家对学校后勤建设的意见和建议是相当的有必要。我们做这项调查希望全面的了解学生对学校后勤服务的意见和建议,并且帮助学校把学校的后勤工作做的更好。 此次调查采取的是分层抽样法问卷调查法询问法(记录问题),调查样本取自交院大一,大二的同学,共收回有效问卷300份,调查地点为浙江建设职业技术学院。 此次调查的目的是:

1、通过这次调查,了解在校学生对浙江建设职业技术学院后勤服务的看法,满意程度。 2、了解学生的看法,并为以后学院在后勤建设方面提供参考,更好的满足学生的需求。 3、通过这次调查,锻炼我的实践能力,解决实际问题的能力。 调查概况 调查背景:目前,我校是国家骨干高职院校建设单位,这个成果来之不易,要保持这个成果,必须加强学院后勤建设以及配套设施服务。大一的学生已进入学院近一个月,大家对学校的建设和配套设施也有一定的了解并且也有自己的看法与建议。 调查内容: 1、食堂部分 (1)对学校食堂的卫生环境的看法和意见 (2)对学校食堂的食物味道、品种以及价格等的看法和意见 (3)对学校食堂工作人员服务态度的满意程度 2、寝室部分 (1)对寝室环境、周边卫生的意见。 (2)对寝室管理方面的意见以及看法。

医院服务满意度调查表

医院服务满意度调查表 Prepared on 22 November 2020

医院服务满意度调查表 尊敬的病友: 您好! 感谢您的支持,为了提升医院的医疗服务品质,更能贴近您的需求,我们正在开展医院综合满意度调查,需要向您了解您我们医院的医疗服务情况,恳请您参与此次调查,并提出宝贵意见。 一、您对医院的服务效率和服务态度是否满意 □满意□基本满意□不满意 二、您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗 □满意□基本满意□不满意 三、您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗 □满意□基本满意□不满意 四、您对医生的诊疗技术和服务态度是否满意 □满意□基本满意□不满意 五、您对护士的技术操作(如静脉穿刺等)是否满意 □满意□基本满意□不满意 六、您在看病期间,对医院的环境、设施、卫生等后勤服务是否满意 □满意□基本满意□不满意 七、在就诊期间医务人员有没有收受您的红包 □有□没有 八、您对医院的综合服务能力信赖程度 □可信□基本可信□不可信 九、您觉得这次住院的治疗效果是否满意 □满意□基本满意□不满意 十、您的责任护士(),对她的服务进行评价 □满意□不满意(原因:) 十一、住院费用您是否满意 □满意□基本满意□不满意 十二、对餐厅饭菜质量、卫生状况、价格是否满意 □满意□基本满意□不满意 十三、门诊、收费处、医保结算处服务是否满意 □满意□基本满意□不满意(门诊收费处医保结算处) 感谢您选择我们医院为您解除病痛,您的后续情况我们将持续关注。您有任何健康问题都可随时与我联系,您的家人或朋友也可以进行免费咨询。能够发挥我的专业特长为您服务,是我的荣幸。 恳请您提出宝贵的建议,我们表示感谢! 。

经销商满意度调查表

经销商满意度调查表 经销商名称:填表日期:填表人: 联系电话: EMAIL: 尊敬的经销商: 非常感谢您对迪森公司的大力支持和信任!为了更好地倾听您的心声,进一步了解您对本公司所提供的销售及技术支持、产品品质及售后运行服务、客户服务等方面的满意程度,我们将展开满意度调查工作,您的任何有价值意见和建议都是迪森的宝贵财富,并将激励我们更加努力地工作,不断改进提高,最终为您提供更好的支持和服务。 评分说明:以下每个选项请您根据评语标准相对应计分。 (评语等级:A非常满意5分;B基本满意4分;C尚可3分;D不太满意2分;E非常不满意 0分) 一、售前支持。 A B C D E 1.接收您需求信息,与您反馈沟通的及时性。□□□□□ 2.解决问题和提供信息的及时和有效性。□□□□□ 3.合同评审的及时性及指导性□□□□□ 4.对经销商的业务培训与指导工作(有效性、及时性等)□□□□□ 5.用于宣传推广、业务拓展的物料的支持到位□□□□□ 6.售前人员对客户的接待、参观访问工作□□□□□ 二、技术支持。 A B C D E 7.对经销商业务人员的专业知识和技术培训□□□□□ 8.技术人员解决问题的能力和态度□□□□□ 9.技术人员处理问题的及时性□□□□□ 三、售后运行服务。 A B C D E 10.公司售后人员响应速度□□□□□ 11.公司售后人员解决问题的态度和能力□□□□□ 12.安装调试和售后维修的及时性和有效性□□□□□ 13.400客服人员的服务态度□□□□□ 14.客户投诉处理的及时性和有效性□□□□□ 四、产品品质和交付。 A B C D E 15.产品质量和重量□□□□□ 16.产品交货时间的准确性□□□□□ 17.因异常而影响客户产品交期的,与客户沟通的及时性和应急 对策的适宜性。□□□□□ 18.发货管理人员的协作能力□□□□□

医院医疗服务社会满意度调查问卷

**省综合医院评审医院医疗服务社会满意度调查问卷 调查医院名称:_ 编号: 您好!感谢您在百忙之中完成这份问卷,您的回答将帮助我们了解您最近这次在该院接受住院医疗服务的情况,以便使我们更好地督导改善该医院的服务。这个调查是匿名的,所有信息都将被严格保密,不会影响到您以后任何的就诊和住院服务。请您根据在医院的感受,在相应的项上划“V'把填好的闷卷交给我们的工作人员。澍谢! **省医院协会 以下问题是您的基本信息,请根据您的真实情况在相应的选项框内划“√” 性别□男性口女性 年龄CI1S岁?30岁031?45岁[346?60岁口61岁以上 您的职业:□工人□农民□军人□企辜业口教师、医务人员□个体户.□工商业者□离退休人员口无职业者□学生口其他您是否购买了医疗保险:□无□农村合作医疗口城市职工医保□城市居民医保□商业保险 您在选择医院时主要考虑以下哪些因素多些? □医院的声誉和名气□医院的地理位置和环境□医师的技术和设备□服务水平和费用 对于不同的医院类型,您更倾向于选擇哪一类医院作为就医首选? □公立医院□民营医院口就近的医院 请您根据在该院接受医疗服务的真实感受> 在相应的选项框内划“√” 1、医院的绿化、外围基础设施、内部环境您是否满意? 口满意□基本满意?□不满意. 2、?在您就医的经历中,该医院门诊住院医疗服务您是否满意? 口满意□基本满意□不满意 3、在看病的过程中,根据医院的标识是否好找相关科室? □好找□不好找口难找 4、您对医院的护理服务是否满意? .□满意□基本满意□不满意. 5、您对您就诊医院的收费是否合理? 口合理□基本合理..□不合理

6、恷接触过的医师服务态度是否满意? □满.意□基本满意口不满意 7、当你向医院投诉时,院方的态度是否让您? 口满意□基本满意. □不满意 8、医护人员对您隐私的尊重、保护程度您感到是否满意: ?□满意□基本满意口不满意 9、您对该医院的医疗服务质量总体评价是否满意: □满意□基本满意:口不满意? 10、.您认为该院现在存在的主要问题是什么? 11、您对该院有哪壁方面的建议? ?感谢您的支持与关心! 调査员签名: . 调查时间___ 年_ 月

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