麻阳中医医院医疗服务满意度调查表
尊敬的患者朋友：
为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务进行评价。如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。答完后请交给我们的工作人员。
敬祝您早日康复！感谢您的支持！
一般情况填写
请在选择的答案前面“□”内打“√”，请在有横线处填写具体内容。
第一部分个人一般情况
就诊科室：住院时
间：年月日
填表时间：年月日联系电
话：
1.住址：乡/镇村组
2.性别：□男□女
3.年龄：□＜18岁□18～25 岁□26～35岁□36～50岁□51～60岁□大于61岁
4.婚姻状况: □未婚□已婚□离异或分居□丧偶□其它
5.职业: □工人□公务员□事业单位人员□农民/农民工
□企业职员□个体工商户□专业技术人员□军人
□自由职业者□离退休人员□学生□无职业者□其他
6.文化程度：□研究生及以上□本科、大专□中专、中技、高
中□初中
□小学及以下□其他
7.居住地: □城镇□乡村
8.付费类别: □公费□医疗保险□新型农村合作医疗□商业保险
□自费□其它(请写
出)
第二部分就医背景
9.您是否是第一次来这家医院看病？□是□不是
如果不是，大约是第几次？________次
10.您选择该院就医的最主要原因(最多选三项)：
□医疗水平高□服务态度好□就近方
便□交通便利
□费用低□医疗设备好□其它医院转
诊□环境整洁、优美
□医院名气大□医保定点□亲朋好友推
荐□医院有熟人
□其它
门诊医疗服务满意度调查
所有题目均为单选题，请在所选择的题项序号上打“√”，请在有横线处填写具体内容
一、医院环境设施
1. 您对门诊(候诊区、诊室)的舒适情况
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
2. 您对门诊(候诊区、诊室)的卫生情况（干净、整洁）
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
3. 您对医院的指示牌和门牌
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
4. 您对医院食堂饭菜的质量
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
二、工作人员的服务态度
三、等待时间方面
四、医疗过程
五、服务结果
六、其它方面
******如果您本次就医未住院，调查结束，感谢您的支持与合作！******
******如果您本次就医已经住院，请您转下页继续答题，谢谢您的配合！******
对住院医疗服务满意度调查
所有题目均为单选题，请在所选择的题项序号上打“√”，请在有横线处填写具体内容
一、医院环境设施
1. 您对病房的安静情况
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
2. 您对病房的安全情况
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
3. 您对病房的卫生情况
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
4. 您对病房的气温调节（空调）情况
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
5. 您对病房的床单、被套、病人服清洁和齐全情况
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
二、工作人员的服务态度
6. 您对住院收费室人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
7. 您对本科室医生的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
8. 您对本科室护士的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
三、等待时间方面
