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中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（２０１０）
中华医学会神经病学分会
脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组
Ｒ７４３．３Ｃ１００８－１０８９（２０１１）１１－００６８－０７１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－１０８９．２０１１．１１．０２８
目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的
第１位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。
流行病学研究表明，中国每年有１５０万～２００万新
发脑卒中的病例，校正年龄后的年脑卒中发病率为
（１１６～２１９）／１０万人口，年脑卒中死亡率为（５８～
１４２）／１０万人口。
目前我国现存脑血管病患者７００
余万人，其中约７０％为缺血性脑卒中，有相当的比
例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。
随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式
的变化，缺血性脑卒中发病率明显上升，提示以动脉
粥样硬化为基础的缺血性脑血管病［包括短暂性脑
缺血发作（ＴＩＡ）］发病率正在增长。
２０１１－０７－３０万方数据
・６９・万方数据
・７０・万方数据
・７１・万方数据
・７２・万方数据
・７３・万方数据
２０１１－０７－３０万方数据。
中国缺血性脑卒中防治指南2010解读据卫生部最新公布的资料表明脑血管病已经成为我国城乡人口死亡和致残的第一位原因，且其发病仍呈逐渐上升的趋势。
自2005年第一版中国脑血管病防治指南推广使用后，近年来又有许多新的研究证据不断公布，同时考虑到中国人群与西方人群存在的种族、文化背景、用药习惯、价值取向等方面的差异，中国的脑血管病专家在充分循证并充分讨论、广泛征求意见的基础上，对第一版指南进行了修订，并于今年2月将缺血性脑卒中防治指南201 0版分二部分以期刊版方式率先发表在《中华神经科杂志》第2期上［1,2］。
为我们在缺血性脑卒中及TIA的防治方面提供了更加可靠的，与时俱进的纲领性文件。
虽然新的指南发表已近10个月，但我们发现在新指南推行及应用指南指导临床实践的过程中，仍存在着许多偏差和诸多疑问。
现就大家关心的一些问题进行解读，供大家参考。
1 新指南的特点新指南在充分循证的基础上，密切结合中国的实际情况，并强调了病因诊断及危险因素的认识是脑卒中防治的关键所在，同时将科学的危险分层贯穿其中。
2 急性期的处理2.1 高血压：指南明确指出除准备溶栓者应积极将血压控制在180/100mmHg 以下外，其余病人的血压在24h 内均应谨慎处理。
由于国内有研究提示急性脑卒中患者入院后SBP≥220mmHg者仅占1.4%，D BP≥120mmHg者占5.6%［3］，国外缺乏这方面的可靠证据，同时考虑到患者及家属的情绪，新指南将需要降压处理的血压阈值由原来的220/120mmHg调低到了200/110mmHg；同时指出对于既往有高血压病史且正在服药治疗的患者，如果病情稳定，可于卒中24h后即开始恢复降压治疗，这一推荐更加切合临床实际，并充分体现了个体化的原则。
2.2 溶栓治疗：鉴于最新公布的ECASS Ⅲ的研究，新指南将溶栓的年龄由原来的18～75岁调整为18～80岁，同时将rtPA的静脉溶栓时间窗由3h调整至4.5h，并进一步强调了溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010急性期诊断与治疗一、评估和诊断(一)病史和体征1．病史采集：询问症状出现的时问最为重要。
2．一般体格榆查与神经系统体榆：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。
3．可用脑卒中量表评估病情严重程度。
常用量表有：(1)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表。
(2)美国国立卫生院脑卒中量表(National Institutes of}tcalth Strok|(NIHss)是目前国际上最常用量表。
(3)斯堪的纳维亚脑卒中量表(ScandinavianStmke Seale，SSS)。
(二)脑病变与血管病变检查脑部病变检查：1 平扫CT，疑似脑卒中首选检查；2 多模式CT；3 标准MRI；4多模式MRI。
血管检查：1 颈动脉双功超声；2 TCD；3 MRA、CTA、DSA（三）实验室及影像检查选择所有患者都应做的检查：①平扫脑cT或MRl；②血糖、肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺血标志物；④全血计数，包括血小板计数；⑤凝血酶原时问(Frr)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时问(AHT)；⑥氧饱和度；⑦胸部x线检查。
部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析(若怀疑缺氧)；⑤腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而cT末显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)；⑥脑电图(怀疑癫痫发作)。
（四）急性缺血性脑卒中的诊断可根据：(1)急性起病；(2)局灶件神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；(3)症状和体征持续24 h以上（溶栓可参照适应证选择患者）；(4)排除非血管性脑部病变；(5)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶。
（五）急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤(1)是否为脑卒中，排除非血管性疾病。
(2)是否为缺血性脑卒中，进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。
(3)脑卒中严重程度，根据神经功能缺损量表评估。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010-急性缺血性脑卒中时间：2011-04-05 05:57:11 来源：网友提供简介：中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华医学会精神病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组(2010年2月) 急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最罕见的脑卒中类别，占扫数脑卒中的60%~80%。
其急性期的韶光别离尚正文：中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010中华医学会精神病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组(2010年2月)急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最罕见的脑卒中类别，占扫数脑卒中的60%~80%。
其急性期的韶光别离尚不同等，平凡指发病后2周内。
急性缺血性脑卒中的处理应夸年夜晚期诊断、晚期医治、晚期病愈和晚期预防再发。
中华医学会精神病学分会脑血管病学组于2002年底初步构造编写中国脑血管病防治指南，2005年末经卫生部赞成在全国初步践诺，2007年末人平易近卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为标准国际脑血管病诊治起到了自动效用。
因为比年不时有新钻研证据颁布发表，第1版指南在运用进程中也失失落多方改进发起。
因而，中华医学会精神病学分会委托脑血管病学组对第1版指南中断修订。
为便利临床运用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后扫数诊治进程。
撰写组经过议定复习相干钻研证据、征求各方定见并富裕评论辩论达成共识后构成引荐，旨在帮忙临床年夜夫为脑卒中患者选择今后绝对较好的诊治方案。
在临床表面中，年夜夫应参考本指南绳尺和新的搁浅并联合患者细致病情中断集体化处理。
一、修订绳尺1．在循证医学绳尺指导下，参考国际标准，联合国情、可操纵性、第1版运用经历和新钻研证据中断修订。
引荐强度和证据等级典范参考了国际指南和常用典范，并联合国情和适用性订定。
2．对每项医治办法或临床成绩，先中断今后钻研证据（文献检索至2009年11月）的归结和分析评价，然后依据证据等级和共识给出引荐定见。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写纽急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60% - 80%。
急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫牛伞部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社止式出版了中国脑血管病防治指南第1版[1]，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。
由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。
因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订υ为方便l临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。
撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。
在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。
一、修订原则L在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南[日]和常用标准，并结合国情和实用性制定。
2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11片)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见O3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。
4.对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。
注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方国素。
一千、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施)l推荐强度(分4级，I级最强，IV级最弱): I级:基于A级证据或专家高度一致的共识; II 级:基于B级证据和专家共识; III级:基于C级证据和专家共识;IV级:基于D级证据和专家共识。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010（三）4.降纤：很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液教滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。
(1)降纤酶(defibrase) : 2000年国内发表的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验(n=2244)显示，国产降纤酶可改善神经功能，降低脑卒中复发率，发病6 h内效果更佳，但纤维蛋白原降至1. 3 g/L以下时增加了出血倾向。
2005年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲对照试验纳入1053例发病12 h内的患者。
结果显示治疗组3个月结局优于对照组，3个月病死率较对照组轻度增高。
治疗组颅外出血显著高于对照组，颅内出血无明显增加。
(2)巴曲晦:国内己应用多年，积累了一定临床经验。
一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究提示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，不良反应轻，但应注意出血倾向。
另一项随机、双盲、安慰剂对照研究比较了6 h内使用巴曲酶或尿激酶的疗效，显示两组残疾率差异无统计学意义。
(3)安克洛酶(ancrod)：安克洛酶是国外研究最多的降纤制剂，目前已有6个随机对照试验纳入2404例患者，但结果尚不一致。
(4)其他降纤制剂:如蚓|激酶、薪蛇酶等临床也有应用，有待研究。
推荐意见:对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗( II级推荐，B级证据）。
5.扩容：对一般缺血性脑卒中患者，目前尚无充分RCT支持扩容升压可改善预后。
Cochrane系统评价（纳入18项RCT)显示，脑卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。
推荐意见:(1)对一般缺血件脑卒中患者，不推荐扩容( II级推荐，B级证据）。
(2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。
此类患者不推荐使用扩血管治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
2010年缺血性卒中临床指南解读中国急性缺血性卒中诊疗指南中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南华山医院住院医师培训讲课中国急性缺血性卒中诊疗指南●院前处理●急诊室诊断与处理●卒中单元●急性期诊断与处理–评估与诊断–一般处理–特异性治疗中华神经科杂志 2010；43（2）：146-153卒中患者的生存链（7Ds）●Detection（发现卒中患者）●Dispatch（派遣EMS）●Delivery（快速转运）»Door（到达合适的医院）»Data（收集临床信息）»Decision（决定治疗）»Drug（给予药物）院前急救院内急救院前处理ABC心脏检查静脉通道建立吸氧有无低血糖发病时间伴发疾患避免大量输液非低血糖患者给予含糖液体快速降压急诊室诊断与处理识别是否卒中、以及卒中的类型–临床症状学：神经功能缺损症状与体征符合血管分布–神经影像学：头颅CT 或MRI （临床价值）–是否适合溶栓治疗（严格4.5小时内）其它有局灶性症状：脑外伤糖尿病高血压脑病中毒代谢性疾病肿瘤卒中MRIDWIICTCT急诊室诊断与处理1 CT或MRI检查＋绿色通道2 心电图3 实验室检查：全血细胞计数、PLT、PT或INR、APTT血清电解质，血糖C反应蛋白或血沉肝功能和肾功能卒中单元卒中单元MRI / MRA / CTA 经食道超声心动图脑血管造影经颅多普勒超声颅外和颅内彩色双功能超声专科的神经放射、神经外科和血管外科会诊(包括远程医疗网络)颈动脉手术血管成形术和支架植入术血压、脉搏血氧的自动监测建立康复机构网络，提供连续的治疗，包括与门诊康复中心合作能够24 小时做CT 扫描建立卒中治疗指南和操作程序，包括静脉rtPA 治疗方案，且能每天24 小时/每周7 天运行神经科医师、内科医师和康复师密切合作受过专门训练的护理人员早期多学科卒中单元康复，包括言语治疗、职业治疗和物理治疗24 小时内神经超声检查（颅外多普勒超声）经胸超声心动图实验室检查（包括凝血参数） 监测血压、心电图、氧饱和度、血糖、体温床边的自动心电图监测初级卒中中心高级卒中中心急性期诊断与处理缺血性卒中的病因分型急性缺血性卒中的病因分型病因分型的基础上，发病机制存在着差异卒中的神经影像诊断技术CTA、MRA、DSATCD（狭窄超过50%，无形态学）颈动脉超声、CTA、MRA、DSATCD（狭窄超过50%，无形态学）经食道超声主动脉弓高分辨MRIECG、Holter、TTE、TEETCD发泡试验、经食道超声急性期诊断与处理急性期诊断与处理急性卒中的血管再通治疗现状tPA是被证实的治疗超早期缺血性脑卒中最有效的药物BMJ 2000;320:692–696静脉溶栓治疗（rt-PA）的临床证据●静脉rt-PA溶栓的6个随机双盲临床试验–European Coop. Acute Stroke Study （ECASS I and II）–National Institute of Neurological Diseases and Stroke （NINDS Pt1 and 2）–Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional in Isch Stroke （ATLANTIS A and B）●评价了不同的溶栓治疗窗–ECASS I and ECASS II 6 hour时间窗–NINDS 3 hour（90/180min）时间窗–ATLANTIS 3 - 5 hour时间窗rtPA 溶栓治疗卒中的有效临床证据1995年，RCT-NINDS 试验结果，获得FDA 批准，得到国际指南推荐！ 发病3小时内，rtPA 0.9mg/kg ，静脉注射10%+滴注90%，60minsrt-PAPlacebo p3 月43%27%< .0016 月41%29% .00112月41%28%.001mRS 0-1 患者的比例16%12%13%缺血半影区-临床证据：PWI/DWI3h, PWI/DWI =206h, PWI/DWI =8.99h, PWI/DWI =1.7静脉溶栓疗效的时间窗- 延长4.5小时STROKE 2009;40溶栓治疗的推荐意见静脉溶栓治疗动脉内溶栓治疗血管内治疗的临床指南PROACT和MELT的Meta分析进一步肯定了动脉内溶栓治疗的获益Saver JL. Stroke 2007;38;2627-2628急性期抗血小板治疗抗血小板治疗 - 基石●阿司匹林是抗血小板治疗的主要制剂–急性期48小时尽早应用（中国缺血性卒中/TIA急性期治疗指南）–非心源性卒中预防卒中再发的一线选择之一（二级预防指南）–剂量增加，临床获益不增加，胃肠道副作用却增加–降低卒中风险 13%●氯比格雷、小剂量阿司匹林与潘生丁缓释制剂–新一代的抗血小板制剂–尚无急性期治疗的直接证据–抗血小板作用优于阿司匹林（部分证据）√●西洛他唑–周围血管病的标准选择–中国SFDA批准脑卒中预防适应症√急性缺血性卒中的早期阿司匹林的应用中国2010指南：神经保护剂的治疗●针对急性缺血或再灌注过程中半暗带组织的药物可减轻缺血性脑损害的级联反应，已有大量基础实验研究显示有效减轻缺血性损伤，但是多数临床试验却得出令人失望的结果。
●国际神经保护药物治疗●国内神经保护新药临床试验临床实际现状与临床指南推荐的差距如何理解？科学看待！国内神经保护新药临床试验二类新药首仿药物，1st RCT一类新药源自植物，化学合成一类新药自身蛋白，生化制剂国内II、III期临床试验验证多中心、随机、双盲、安慰剂对照较大样本量（II、III期最大超过600例）自主知识产权或首仿药物中国丁苯酞注射液的注册临床研究●多中心、随机、双盲双模拟、对照试验（III ）●37 临床试验中心、552例起病48小时内、颈内动脉系统脑梗死●NIHSS 6-25●治疗药物-丁苯酞注射液：25mg●对照药物-奥扎格雷钠注射液：80mg该数据尚未正式发表，2010年8月丁苯酞注射液奥扎格雷钠注射液口服丁苯酞胶囊阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片552pts370pts182pts15 days 90 days 0 daysNIHSS 、BIBI 、mRS中国丁苯酞注射液的注册临床研究丁苯酞注射液奥扎格雷钠注射液口服丁苯酞胶囊阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片552pts370pts182pts15 days 90 days 0 daysNIHSS 、BIBI 、mRS 4.71±3.95.16±4.0p=0.007mRS 0-163.9%50.3%45.9%P=0.04组织型激肽释放酶的临床数据☐IIb－III期新药试验☐总病例数646例☐治疗组463例☐对照组183例☐治疗方法：☐人尿激肽原酶（注射用尤瑞克林）（0.15PNAU/日，治疗21天）☐基础治疗（维脑路通200mg/日，治疗21天）☐临床效果的评价☐21天疗效：ADL 75分以上的患者比例☐90天疗效：ADL 75分以上的患者比例注：该数据尚未发表。
董强（复旦大学附属华山医院神经内科）梗死面积（cm2）2.40±4.80(0.02-33.00)2.52±7.45(0.06-30.72)z=0.94，P=0.3462开始治疗时间（h）25.80±12.86(2.00-48.00)24.11±12.45(2.50-47.00)t=1.52，P=0.1289基线ESS 61.74±11.66(40.00-80.00)59.78±12.88(40.00-80.00)t=1.87，P=0.0617基线ADL 47.47±18.54(0.00-95.00)44.81±19.45(0.00-95.00)t=1.62，P=0.1050基线数据的分析•入组前影响疗效的主要因素治疗组（463）对照组（183）注：该数据尚未发表。
董强（复旦大学附属华山医院神经内科）临床效果终点指标评价•人尿激肽原酶（kallikrein ）•多中心、随机、安慰剂对照、双盲试验•48小时治疗窗，463例治疗、183例对照（646例）9.20%47%60.10%9.50%66.70%69.30%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%治疗前21天90天ADL>75的比例P=0.1197P<0.0001P=0.0095临床效果分层评价-不同卒中亚型•646例患者中，完备头颅CT资料432例–大血管病变（290例）–小血管病变（142例）试验分组*21天P值90天P值大血管（290例）对照组49.4%P=0.001465.1%P=0.0534治疗组69.6%74.9%小血管（142例）对照组50%P=0.304762.5%P=0.8272治疗组68.6%70.6%对大血管病变的患者临床效果有一定优势20.2%9.8%注：该数据尚未发表。
董强（复旦大学附属华山医院神经内科）组织型激肽释放酶临床试验的疗效趋势•注射用尤瑞克林治疗急性脑梗死的随机双盲试验研究–IIb－III期试验的再分析结果–646例较大样本量、RCT研究•能改善治疗后日常生活能力–21天良好预后患者的比例66%（优于对照19.7%）–90天良好预后患者的比例达69% （优于对照9.2%）•对大血管病变患者，改善程度优于对照–21天良好预后患者优于对照20.2%–90天良好预后患者优于对照9.8%注：该数据尚未发表。
董强（复旦大学附属华山医院神经内科）急性缺血性脑卒中的中医药治疗新指南●针灸及推拿治疗●中药制剂的应用中国缺血性卒中与TIA二级预防指南2010二级预防的策略控制危险因素降低卒中的风险INTERSTROKE研究包括 22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照病例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区10个可控危险因素解释了90%的卒中风险。
Lancet 2010;376,112-123不同血管事件，危险因素贡献不同INTERSTROKE（所有卒中，3000例，3000例对照）INTERHEART（急性心梗，15152例，14820例对照）高血压34.6%（30.4-39.1）17.9%（15.7-20.4）吸烟18.9%（15.3-23.1）35.7%（32.5-39.1）腰-臀围比(腹型肥胖)26.5%（18.8-36.0）20.1%（15.3-26.0）饮食饮食危险评分18.8%（11.2-29.7）..水果蔬菜..13.7%（9.9-18.6）规律运动28.5%（14.5-48.5）12.2%（5.5-25.1）糖尿病 5.0%（2.6-9.5）9.9%（8.5-11.5）酒精摄入 3.8%（0.9-14.4） 6.7%（2.0-20.2）精神因素所有精神因素..32.5%（25.1-40.8）心理压力 4.6%（2.1-9.6）..抑郁 5.2%（2.7-9.8）..心脏因素 6.7%（4.8-9.1）..载脂蛋白B/A124.9%（15.7-37.1）49.2%（43.8-54.5）高血压：卒中风险之最⏹日本脑卒中危险因素的最新研究再次显示⏹血压是所有卒中亚型最强的危险因素⏹高血压和低胆固醇水平（TC<160mg/dl）是出血性卒中的重要危险因素Cerebrovasc Dis. 2011；31:100-106抗高血压治疗与卒中2010年中国高血压防治指南其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP 140-159或DBP 90-992级高血压SBP 160-179或DBP 100-1093级高血压SBP ≥180或DBP ≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危靶器官损害：其中包括颈动脉IMT〉0.9mm或颈动脉斑块抗高血压治疗与卒中再发不同抗高血压药物预防卒中效果荟萃147 RCT试验（1966-07）74 CHD人群13 Stroke人群46 药物比较试验以CHD、Stroke为终点显著降压或达标血压BMJ 2009：338抗高血压药物治疗对动脉粥样硬化作用缺血性卒中患者的高血压处理。
