急性胸痛的评估--发现和诊断ACS

如果询问了上述3个问题，可以检出90% 的DA，但约有1/4的人只问了0-1个问题
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既往史增加ACS风险
• 冠脉搭桥 • 支架 • PCI • 先前异常的超声、运动试验、扫描 • 异常的ECG • ASA或NTG的医嘱
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主要的危险因素
• 高血压 • 高脂血症 • 糖尿病 • 家族史 • 肥胖，少动 • A型发怒，被压抑性发怒
到数小时内），多持续<24 hrs
– 胸部 –双侧腋中线、剑突及胸骨上凹间 – 疼痛 – 不舒服的感受
• 疼痛或不适
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急性胸痛与ACS的识别 IDENTIFICATION OF ACP
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危险分层的参数
• 胸痛特点及相关症状 clinical symptoms and ACP
• 既往冠心病史Prior Medical Conditions
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其他可能考虑ACS症状Associated symptoms
• 晕厥syncope、晕厥前兆 • 恶心nausea、呕吐vomit • 虚弱weakness • 出汗diaphoresis • 气短short of breath
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典型的缺血性胸痛“Classic”Angina
• 胸骨后压榨感 • 放射到左肩和/或下颌 • 伴随：恶心、虚弱、出汗 • 持续15-30分钟 • 休息会缓解，劳力后加重
AMI的疼痛 • NSAIDS对各种疼痛可能都有止痛作用
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不典型情况—AMI可能性（6000病例）
持续时间超过48小时 新ST
20%
无新ST
1%
触诊时复制类似疼痛
1%
刺痛
3%
低于40岁
2%
向背部、腿部、腹部放射
1%
17
NEJM 1994, CHEST 1992
无胸痛的ACS
• GRACE：全球注册研究 • 20881最终考虑ACS病例 • 8.4%(1783)无胸痛，只有不典型症状 • 其中1/4最初未考虑ACS • 无胸痛症状者死亡率更高：
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危险因素是否真的有用？
• 在急诊科，危险因素作用不大 • 男性：糖尿病、家族史只轻度增加
可能性 • 女性：无
注意： 危险因素主要用于人群，在对特定
病例评估时，没有危险因素并不能降 低ACS的可能性
J Clin Epidemiol 1992;45:621-626
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TIMI评分（每项1分）
• 年龄＞65岁 • 已知有冠心病史 • ≥3个危险因素 • ST段改变
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ECG：永远不要犯的错
• 胸痛患者没有做ECG • 老年、有下述症状者没做ECG：
晕厥、晕厥前兆 虚弱 恶心呕吐 出汗 呼吸困难
• 没有认真确证5种AMI缺血模式 • 未重复，尤其是不正常或高危病例 • 未与旧图比较（哪怕传真件）
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AMI的正常ECG
• 1578例胸痛患者 • 462例有正常范围内ECG • 117（25%）收入院 • 21%正常范围ECG病例有AMI
19
老年患者非典型表现
• 777例AMI患者，65-100岁 • 只有66%有胸痛症状 • 胸痛发生率随年龄下降：
70岁70%，80岁50% • 85岁以上患者胸痛少见：38% • 需注意非典型症状
J AM Geriatr Soc 1986
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老年人AMI“典型”表现
• 呼吸困难 • 晕厥 • 虚弱 • 眩晕 • 中风
jaw? • 影响因素：加重或缓解因素Eliciting factors:
exertion;Relieving factors: rest, nitroglycerin • 伴随症状：出汗、头晕、乏力？Associated
symptoms: diaphoresis, dizziness, nausea
the important missions
–准确的识别与评估对于急诊医师是一个挑战
Challenge for EP to Identify and assess effectively
5
急性胸痛的分类1 features of ACP
• 内脏性的疼痛 Visceral
– 多牵扯痛 – 心绞痛、压迫感、不适 – 难于定位
95,000,000 ED Visits annually
8,000,000 Chest pain (8.4%)
3,000,000 Sent home (40 %)
5,000,000 Possible or actual MI (60 %)
40,000 (MI)
2,900,000 1,000,000 800,000
急性胸痛的评估与处理
--发现和诊断ACS
Assessment and management of acute chest pain(ACP)
急性胸痛的流行病学 及基本概念
Epidemiology and concept of acute chest pain
2
Emergency Department Visits-US
Family Practice
32 %
$162,000
Internal Medicine
22 %
$252, 000
Emergency Medicine 15 %
$181,000
Cardiology
7%
$155,000
急性胸痛的流行病学Epidemiology of ACP
• 8.4% of ED visits –5 million pts/yr –识别、评估、处理急性胸痛是急诊面临的重要任务之 一Identification assessment and management of ACP is one of
• 胸痛是急性心梗的标志 • 但是： ➢可能缺失 ➢可能短暂 ➢可能不是胸骨后：
胸膜痛、刺痛、触痛
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病史History —不典型情况
• 持续时间超过48小时 • 可以触诊时复制类似疼痛 • 刺痛 • 低于40岁 • 向背部、腿部、腹部放射 • 胃肠道药物有时也可缓解AMI症状 • 硝酸甘油可缓解食道痉挛、胆绞痛和
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12导ECG：5种AMI模式
• 前壁：V、1，L • 下壁：2、3、F • 侧壁：I、L、V5、V6 • 右室：下壁AMI出现V1、V2 ST压低 • 后壁：V2：R>S、ST压低 、T直立，
尤其是在下壁AMI时
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ECG Findings in ACS
ECG Findings in ACS
• 危险因素 Risk factors • ECG • 酶学指标 enzymes
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需询问并记录的胸痛特点？
• 性质：挤压、烧灼、刀割样？ Character of ACP • 程度：1-10级？ Degree：1—10? • 特征：突发、渐起？ • 持续时间：数分或数小时？ Duration; • 放射：背、臂、颈？Radiation: arm(s), neck,
Br Heart J 1977;39:212-217
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正常或接近正常ECG
• 775例AMI病例 • 107例正常范围ECG • 73例轻度非特异性改变 • 10%正常范围ECG有AMI • 8%轻度非特异性改变有AMI
Am J Cardiol 1987;60:766-770
40
Relative Marker Increase
13% vs. 4.3% (p < 0.0001)
Chest 2004;126:461-469
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考虑ACS的老年患者
• 10126注册病例 • 1157（8.3%）为≥65岁老龄患者 • 刺痛 • 2倍ACS发生率(14.5% vs. 7.4%) • 但是：胸痛、左臂痛、典型疼痛少
Acad Emerg Med 2007
41
Saunders; 1997.
心肌标志物指标
标志物 最早升高 峰值时间 恢复正常
• 躯体性的疼痛 Somatic
– 锐痛，易于定位
6
急性胸痛的分类2 features of ACP
1.胸壁痛
尖锐、定位准确 可复制: 触诊、活动
2.胸膜或呼吸性疼痛
躯体痛，尖锐 呼吸或咳嗽时加重
3.内脏性胸痛
不易定位，心绞痛、压迫性痛
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急性胸痛的定义CONCEPT OF ACP
• 急性胸痛
– 急性 – 突然或最近出现（通常数分钟
2.1
出汗
2.0
恶心呕吐
1.9
比以往的心绞痛或心梗更重 1.8
描述为压榨感
1.3
降低AMI可能性
胸膜性疼痛 0.2
体位性
0.3
尖锐痛
0.3
触诊复制 0.3
乳房下
0.8
与劳力无关 0.8
JAMA 2005:294: 2623-2629
24
AMI的可能性
安全
低危
胸膜性 体位性 可复制 刺痛
可能低危 可能高危 高危
非劳力性
小范围非 乳房下
压榨感 与既往
ACS类似 伴随恶心/
放射到肩 臂
与劳力相 关
呕吐/出汗
没有任何一条胸痛病史元素可以足够帮助医 师预测非ACS或AMI
JAMA 2005:294: 2623-2629
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不典型就是“典型”
任何一次AMI的漏诊都将永远改变你的 生活和病人的生活
• 性质 • 部位 • 放射 • 范围大小 • 严重度 • 发作时间 • 持续时间 • 首次发作情况
•胸膜性疼痛 • 体位性 • 触诊疼痛 • 劳力性 • 情绪紧张性 • 缓解因素 • 伴随症状 • 与先前ACS相似