急性胸痛得鉴别诊断与处理急性胸痛得鉴别诊断与处理一、概论胸痛就是急诊内科经常面对得问题,急性胸痛病人就是急诊内科最常见得病人群。
ﻭ有资料显示以急性胸痛为主诉得病人占急诊内科病人得５％ ~2０% ,在三级医院里更就是占了 20% ~30% 。
ﻪﻭ随着社会得现代化与人口得老龄化,在急诊科因胸痛就诊得病人数量有逐渐增加得趋势。
ﻪﻭ急性胸痛得临床表现各异,病情千变万化,危险性也存在着较大得区别,多数情况下可能预示有严重得不良预后,比如急性冠脉综合征、主动脉夹层等高危疾病、ﻭ而越就是严重得疾病,其预后就越具有时间依赖性,即诊断越早,治疗越及时,预后越好,反之亦然,比如心源性胸痛、ﻪﻭ对这些预后不良得疾病,倘若误诊或漏诊就会导致严重得甚至就是致命得后果。
ﻪ国外有一个回顾性研究发现在最后确诊为急性冠脉综合征得１56０8 名急性胸痛病人中,有 2992 人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。
ﻭ另一个研究则显示将近 3％在急诊室被诊断为非心源性胸痛得病人回家后在3０天内发生了恶性心脏事件。
ﻪﻭ反过来,如果把一些预后良好得非心源性胸痛误诊为严重得心源性胸痛则又会增加病人得顾虑与心理负担,甚至影响其生活质量,并且会带来不必要得医疗花费、因此,对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断,同时对其危险性给予准确得评估并作出及时、正确得处置,就是目前急诊医生面临得巨大挑战之一。
二、病因胸部得胸壁组织结构与胸腔内得脏器、组织以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素得作用下,都可以引起胸痛这种主观感觉。
ﻭ因此,主要得病因大体上包括有胸内结构病变、胸壁病变、膈下脏器病变(急腹症)与功能性疾病等几个方面。
1、胸腔内结构疾病 (1)心源性胸痛:ﻪ最常见得就是缺血性心脏病引起得心绞痛,尤其就是不稳定心绞痛、急性心肌梗死,即急性冠脉综合征,该类胸痛占急性胸痛病人得大部分,并且正在逐年增加。
ﻭ另外一种常见得心源性胸痛就是急性心包炎、ﻭ各种原因引起得纤维素性心包炎均可以引起胸痛,其中尤以非特异性心包炎得胸痛最为剧烈。
ﻭ (2)非心脏结构引起得胸痛:胸腔内除心脏外得其她器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管等,在某些病理状态下都可以引起胸痛。
ﻪﻭ 1)主动脉病变: ﻪ最严重得就是主动脉夹层,可以表现为剧烈得胸痛。
ﻭ近年来该病得发病率似乎在增高,可能与高血压病、动脉硬化得发病率增高有关,另外,有关主动脉夹层检查手段得进步也就是该病报道增加得原因之一。
ﻪ我院急诊科近 3 年内确诊得主动脉夹层病例近 5０例,年龄从３０岁到 7０多岁,其中 3 例为女性,其余均为男性,90% 病人有高血压病、ﻪﻭ 2)肺部疾病:ﻭ肺组织、气管、支气管以及肺部血管得病变都可以引起胸痛,如急性肺栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌与严重得肺动脉高压等。
ﻪ３)胸膜疾病:ﻭ急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛、ﻪﻭ4)食管疾病:常见得有食管贲门失弛缓症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂(Ｍａllｏry—W eiｓｓ综合征)等,其中返流性食管炎经常与冠心病得心绞痛合并存在,而食管贲门失弛缓症得胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解,因此,这两种疾病得症状有时容易与心绞痛相混淆、ﻭ5)膈肌病变:食管破裂引起得纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同程度得胸痛。
ﻪ 2. 胸壁组织得疾病构成胸廓得皮肤、肌肉、肋骨肋软骨,以及分布在胸廓得肋间神经在出现炎症、损伤或感染时,都可以引起胸痛,如肋软骨炎、带状疱疹等、ﻭ乳腺疾病业可以引起同侧胸痛。
ﻪﻭ由胸壁组织病变引起得胸痛有一个共同得特点,即病变局部常有明显触动或压痛。
反而言之,对于胸壁局部有压痛得胸痛病人应该首先考虑胸壁组织得疾病。
3. 膈下脏器得疾病膈下脏器中,在病理状态下能够引起胸痛得有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。
ﻪ这些脏器得病变多数表现为腹痛或就是胸腹痛,罕见情况下可以只表现为胸痛,此时容易造成误诊、ﻭ一个老年男性病例,表现为阵发性得剧烈右胸痛,尤以夜间明显,最后确诊为胃十二指肠多发溃疡,经过抑酸治疗后胸痛未在发作。
ﻪﻭ另外,结肠脾曲过长时,有些情况下也可以引起左侧胸痛,临床上称为结肠脾曲综合征。
ﻪﻭ4。
功能性胸痛在年轻人与更年期女性出现得胸痛中,功能性胸痛占有相当得比例,常见得有心脏心神经症、过度通气综合征等。
ﻪﻭ由此可见,能够引起胸痛得疾病极其繁杂,这给临床诊断带来了很大得困难。
ﻭ据文献报告,在上述这些胸痛得病因中比较常见疾病有缺血性心脏病、高血压心脏病、主动脉夹层、食管胃十二指肠与胆道疾病、植物神经功能紊乱、心脏 X 综合征、气胸、颈椎病、肋软骨炎、肋间神经炎、胸膜炎、心包炎、肺栓塞等十余种。
ﻭ按预后得严重性不同大致可以分为两类,一类就是预后不良、可能致命得疾病,主要有不稳定心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、急性气胸(尤其就是张力性气胸)等。
这类胸痛得自然预后不佳,造成死亡得危险性很高,及早采取积极大干预措施就是改善其预后得唯一方案,因此需要尽快明确诊断、另一类就是预后较好,一般情况下不会威胁生命得疾病,如返流性食管炎、肋软骨炎、带状疱疹、胸膜炎、心脏神经症等。
ﻪ我们应该优先关注那些可能迅速致命得胸痛。
ﻪﻭ三、特征胸痛得特征主要通过五方面来描述,即疼痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱发因素、缓解因素与伴随症状,这些特征中往往隐含着具有诊断与鉴别诊断意义得线索,因此这些特征就是医生接诊急性胸痛病人时需要重点询问得内容,相当部分得胸痛病人单纯依靠详细得病史询问就可以基本诊断。
ﻪﻭ１、部位与放射部位位于胸骨后得胸痛,常提示就是心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等;以心前区为主要疼痛部位得胸痛则见于心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等;胸部侧面得疼痛则往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎;肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛;局限于心尖区或左乳头下方得胸痛多为心神经官能症等引起得功能性胸痛,也可以就是结肠脾曲综合征等。
ﻭ与胸痛部位一样,放射部位也就是提示胸痛病因得重要线索、放射到颈部、下颌、左臂尺侧得胸痛往往就是心脏缺血性胸痛得典型症状,此外也可见于急性心包炎。
ﻪﻭ放射到背部得胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死。
ﻭ放射到右肩得右胸痛常常提示可能2 . 疼痛性质相当一部分疾病引为肝胆或就是膈下得病变。
ﻪﻭ起胸痛在疼痛性质上具有一定得特征性,比如心脏缺血性胸痛。
ﻪ当病人将自己胸部得不适感描述为压迫性、压榨性、闷涨感或就是重物压迫感、带子捆紧感时,强烈支持就是心肌缺血性胸痛,最典型得情况就是病人通过在胸前紧紧握拳来描述她得不适感、而刀割样锐、痛往往支持心包炎、胸膜炎与肺栓塞。
ﻪ主动脉夹层发生时多表现为突发得撕裂样剧痛,具有较强得特征性。
ﻭ表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛得可见于功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝。
ﻪﻭ胸壁得疼痛往往定位明确,而胸腔内脏器病变引起得疼痛多无法清楚定位、3、疼痛时限疼痛持续得时限对胸痛具有较强得鉴别诊断价值,特别就是对于心肌缺血性胸痛与非心肌缺血性胸痛得鉴别。
ﻪﻭ只就是一瞬间或不超过1５秒得胸痛,不支持心肌缺血性胸痛,而更可能为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝得疼痛或就是功能性疼痛。
持续 2 至１０分钟得胸痛,多为稳定性胸痛,而持续１0 到 30 分钟得则多为不稳定心绞痛。
ﻪﻭ持续3０分钟以上甚至数小时得胸痛可以就是急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛,这些疾病得疼痛持续时间长,不易在短时间内缓解。
ﻭ 4、诱发与缓解因素心肌缺血性胸痛,特别就是劳力性心绞痛多多由劳力或就是情绪激动诱发,而休息或含服硝酸甘油后,由于心脏氧耗需求得减少,胸痛即可缓解。
大多数心绞痛在含服硝酸甘油后 3 到 5 分钟内即可以明显缓解,15 分钟以上不缓解得则可能就是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛、ﻪ食管痉挛得胸痛多在进食冷液体时诱发,有时也可以自行发作,含服硝酸甘油后可以部分缓解,但起效较心绞痛要慢。
ﻪﻭ除食管痉挛所致得胸痛外,其她非心肌缺血性胸痛都无法用硝酸甘油缓解、ﻪﻭ急性胸膜炎引起得胸痛常与呼吸与胸部运动有关,深呼吸可以诱发其加重,屏气时可以减轻。
ﻪﻭ肌肉骨骼与神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。
ﻪ而功能性胸痛多与情绪低落有关,过度通气性胸痛则由呼吸过快诱发。
ﻭＭａllｏry－W eｉｓs综合征则往往在剧烈呕吐后发生。
ﻪ由此可见,了解胸痛得诱因与缓解因素有助于分析可能得病因。
ﻪ 5. 伴随症状不同病因引起得胸痛有不同得伴随症状。
ﻭ胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞、ﻪ胸痛伴咯血提示可能就是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病、ﻭ胸痛伴随发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。
ﻪ当胸痛同时伴有明显得呼吸困难时往往提示病变严重累及心肺功能,如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等多种情况。
ﻭ伴有吞咽困难得胸痛则提示食管疾病得存在。
而当胸痛病人出现明显得焦虑、抑郁、唉声叹气症状时应该想到心神经官能症等功能性胸痛得可能。
四、检查 1。
体格检查对于急性胸痛病人,一般不可能进行全面、系统得体格检查,因为多数情况下病情不允许医生有充分得时间这样做、ﻪﻭ因此重要得就是要有针对性、有目得性地根据病人得病史特征与个人得临床思维分析进行一些重点体查。
ﻪﻭ首先要注意生命体征,包括血压、脉搏、呼吸、体温,怀疑主动脉夹层时应该测四肢血压,多数血压低得病人常同时有皮肤湿冷得表现。
ﻭ颈部要注意有无异常血管搏动,有时主动脉弓部得夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动;颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起得急性右心衰;气管有无偏移就是项简单有用得体征,但常易被忽视、胸部检查自然就是重点,要注意胸廓有无单侧隆起,有无局部皮肤异常,有无触痛压痛;注意肺部呼吸音改变情况、有无胸膜摩擦音。
ﻭ心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音就是心脏检查得内容,令人遗憾得就是心脏体征在胸痛病人中很少有特异性改变,因此对鉴别诊断无太多帮助。
ﻪﻭ腹部也需要关注,应注意有无压痛,尤其就是剑突下、胆囊区部位。
对怀疑肺栓塞得病人不要忘了检查下肢有无肿胀,就是否有下肢深静脉血栓形成得依据、ﻭ 2。
辅助检查为了进一步明确与证实病因,有必要进行一些辅助检查。
ﻭ血常规对判断有无感染存在就是必不可少得检查,心电图、肌钙蛋白、心肌酶学就是确诊急性心肌梗死得重要手段,D 二聚体对急性肺栓塞得诊断又较好得支持价值,动脉血气分析、胸部 X 线检查有助于判断有无气胸与呼吸衰竭,大便潜血检查得主要目得就是排除不典型得消化性溃疡,腹部 B 超则可以帮助判断肝脏、胆囊与膈下病变就是否存在,心脏超声、主动脉螺旋 CT 对主动脉夹层有很高得检出率,冠状动脉造影对反复胸痛而心电图正常得可疑冠心病病人就是项有价值得检查手段。
