危化品建设项目安全设施设计审查申请书〔样本〕

危险化学品建设项目的安全设施设计审查操作规范

一、行政审批项目名称、性质

.名称：危险化学品建设项目的安全设施设计审查

.性质：行政许可

二、设定依据

《中华人民共和国安全生产法》（年月日主席令第号，年月日予以修改） 第三十条第二款：矿山、金属冶炼建设项目和用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目的安全设施设计应当按照国家有关规定报经有关部门审查，审查部门及其负责审查的人员对审查结果负责。

三、实施权限和实施主体

根据《自治区安全监管局关于将有关行政审批事项委托下放实施的通知》（桂安监管法规〔〕号）文件：

（一）自治区安全生产监督管理局负责以下的危险化学品生产建设项目安全设施设计审查审批：

.国务院投资主管部门审批（核准、备案）的危险化学品生产建设项目；

.跨各设区市的危险化学品建设项目。

（二）设区市安全生产监督管理局负责以下建设项目安全设施设计审查审批：

. 生产剧毒化学品的建设项目；

.自治区及地级市投资主管局审批（核准、备案）的危险化学品生产建设项目；

.涉及国家安监总局公布的重点监管危险化工工艺的建设项目；

.涉及国家安监总局公布的重点监管危险化学品的建设项目；

.构成危险化学品重大危险源的建设项目；

.本辖区内危险化学品长输管道（含石油天然气长输管道）的建设项目。

（三）县（市）安全生产监督管理局负责除自治区、设区的市安全生产监督管理局实施以外的建设项目安全设施设计审查审批。

四、行政审批条件

《广西壮族自治区安全生产监督管理局关于印发危险化学品建设项目安全监督管理办法实施意见的通知》（桂安监管三〔〕号）第四项 建设项目安全审查程序的简化：根据《危险化学品建设项目安全监督管理办法》第四十六条的规定及我区实际，对规模较小、危险程度较低和工艺路线简单的建设项目，适当简化安全审查程序。

（一）以下建设项目不适用简化程序：

.涉及剧毒化学品生产、储存的项目（储存剧毒化学品库房总面积㎡以下的仓库除外）；

建设项目职业病防护设施设计审查申请书

建设项目名称

建设单位（公章）

申 请 日 期

填 写 说 明

一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施设计审查的建设单位填写，一式两份。

二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

三、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函”由建设单位主管部门出具。属于国家安全监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。属于省级及以下安全监管部门受理范围的建设项目，建设单位主管部门由省级安全监管部门规定。

项目名称

项目地址

项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□

项目行业分类

法定代表人 项目负责人

联系人 联系电话

总投资概算（万元） 职业卫生投资概算（万元）

建设单位地址 邮政编码

设计单位

职业病危害预评价报告审核 报告编制单位 审核机关

审核时间 审核批准文号

申报材料：

□ 1. 申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函 （2份）

□ 2.建设项目职业病防护设施设计审查申请书 （2份）

□ 3. 建设项目立项审批文件（复印件） （2份）

□ 4. 建设项目职业病防护设施设计专篇 （2份）

建设项目安全设施设计审查申请表

建设项目名称

建设单位名称

建设单位联系人 联系

方式

建设项目设计单位 设计单位资质证书编号

安全预评价单位 评价单位资质证书编号

预评价报告备案机关 防城港市安全生产监督管理局

预评价报告备案号 建设项目生产能力

项目总投资预算 其中：安全设施投资预算

建设项目简介： 采用分台阶露天中深孔爆破技术进行花岗岩开采。

项目重大危险源，主要危险、危害因素：坍塌、高处坠落、爆破危害、机械伤害、车辆伤害、粉尘危害、噪声危害、物体打击、触电等危险、有害因素。

预评价意见落实情况：

针对预评价报告指出的危险、有害因素，在开采设计中已经采取可行的安全对策。

建设单位：

（盖章）

2011 年 月 日

3

附件1

危险化学品建设项目安全条件审查申请书

项目名称 xxxx项目

申请单位 xxxx有限公司

经 办 人 xxx

联系电话 xxxxxxx

填写日期 201x年xx月xx日

浙江省安全生产监督管理局制 4

承 诺 书

本公司（人）充分认识安全生产工作的重要性，深刻体会安全设施“三同时”工作对今后生产设施安全运行的关键作用，决心严格遵守国家安全生产相关法律法规，认真按照《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全生产监督管理总局令第45号）要求做好安全设施“三同时”工作，服从安全生产监督管理部门依法监督管理。

申请单位（盖章）：xxx

法定代表人（签名）：xxx

新设立企业负责人（签名）：xxx

201x年xx月xx日

5

一、建设项目申请单位基本情况

拟设立企业申请填写栏 申请单位

（暂）用名

申请单位办公地址 邮编

申请单位性质 传真 电子邮箱

负责人 电话 手机

联系人 电话 手机

项目发起单位（人）情况简介

已设立企业申请填写申请单位名称 xxxx有限公司

地址 xxxx工业园区xxxx 邮编 3233xx

经济类型 有限责任公司 法定

代表人 xxxx 安全生产负责人 xxxx

联系人 xxx 电话 xxxxxx 手机 xxxxxx

传真 xxxxxx 电子邮箱 6

栏 申请单位情况简介；申请单位是否设有二个以上的不同厂区？是否有母公司？若有，请分别简介：项目设立的厂区名称、该厂区主要产品简介，母公司名称、公司情况简介。

xxxx有限公司是一家化工企业，位于浙江xxxx工业园区xxxx，注册成立于201x年x月x日，由浙江省xxxxxx有限公司、浙江省xxxxxx有限公司和xxxx国有资产经营有限公司共同投资组建，专业从事铂、钯、铑、钌系列贵金属催化材料研发、生产、再生利用，主要产品xxxxxx广泛应用于制药工业、石油化工和LED制造等产业中。