危险化学品建设项目安全条件审查申请书

危险化学品建设项目安全许可审查书

（试行）

项目名称

许可事项

受理编号

受理日期

受 理 人

实施部门

国家安全生产监督管理总局制样

申请单位

所在单位

项目类型

建设地址

总投资 安全投资

建设项目安全许可意见书文号

建设项目技术、工艺流程、装置、设施简介：

参加审查单位代表的意见 审查时间 审查地点

参加审查的单位代表 单位 XX 职务/职称 签字

专审查时间 审查地点 家组审查意见

专家组组长：（签名）

年 月 日

专XX 职称 专业特长 单位 签字 家组组成人员

建设项目安全许可实施部门审查 审查人员 姓 名 职 务 职 称 单 位

刘 强 副司长 国家安全生产监督管理总局

才仁普措 副司长 国家安全生产监督管理总局

刘 伟 副处长 国家安全生产监督管理总局

孙 燕 副处长 XX安全生产监督管理局

王 江 副局长 巴州安全生产监督管理局

审查人员审查意见：

经审查，建设单位提交的申请文件、资料基本符合《危险化学品建设项目安全许可实施办法》与有关文件的规定和要求。

经修改完善后的安全条件论证报告对建设项目危险、害因素与周边环境、设施的相互影响与当地自然条件对项目的影响论证比较充分，拟选厂址适宜该项目建设。

经修改完善后的设立安全评价报告对项目涉与的危险、有害因素分析较为全面，对危险、有害程度评价准确，评价提出的对策措施对建设项目安全设施设计具有指导作用。

同意专家组审查意见，建议批准该项目设立安全审查。

审查人员（签字）：

年 月 日

建设项目安全许可实施部门审查 承办审查的安全许可实施部门内设机构意见

经审查，该建设项目符合安全生产设立条件，同意设立。

负责人（签字）： （承办机构盖章）

年 月 日

安全许可实施部门意见

3

附件1

危险化学品建设项目安全条件审查申请书

项目名称 xxxx项目

申请单位 xxxx有限公司

经 办 人 xxx

联系电话 xxxxxxx

填写日期 201x年xx月xx日

浙江省安全生产监督管理局制 4

承 诺 书

本公司（人）充分认识安全生产工作的重要性，深刻体会安全设施“三同时”工作对今后生产设施安全运行的关键作用，决心严格遵守国家安全生产相关法律法规，认真按照《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全生产监督管理总局令第45号）要求做好安全设施“三同时”工作，服从安全生产监督管理部门依法监督管理。

申请单位（盖章）：xxx

法定代表人（签名）：xxx

新设立企业负责人（签名）：xxx

201x年xx月xx日

5

一、建设项目申请单位基本情况

拟设立企业申请填写栏 申请单位

（暂）用名

申请单位办公地址 邮编

申请单位性质 传真 电子邮箱

负责人 电话 手机

联系人 电话 手机

项目发起单位（人）情况简介

已设立企业申请填写申请单位名称 xxxx有限公司

地址 xxxx工业园区xxxx 邮编 3233xx

经济类型 有限责任公司 法定

代表人 xxxx 安全生产负责人 xxxx

联系人 xxx 电话 xxxxxx 手机 xxxxxx

传真 xxxxxx 电子邮箱 6

栏 申请单位情况简介；申请单位是否设有二个以上的不同厂区？是否有母公司？若有，请分别简介：项目设立的厂区名称、该厂区主要产品简介，母公司名称、公司情况简介。

xxxx有限公司是一家化工企业，位于浙江xxxx工业园区xxxx，注册成立于201x年x月x日，由浙江省xxxxxx有限公司、浙江省xxxxxx有限公司和xxxx国有资产经营有限公司共同投资组建，专业从事铂、钯、铑、钌系列贵金属催化材料研发、生产、再生利用，主要产品xxxxxx广泛应用于制药工业、石油化工和LED制造等产业中。

危险化学品建设项目安全审查

安全设施设计审查申请表

项目名称

申请单位

经 办 人

联系电话

填写日期 年 月 日

3 / 4

建设单位基本情况 单位名称

注册地址

成立日期 邮政编码

经济类型 联系电话

法定代表人 安全生产负责人

现有产品及

生产能力

已取得的相关安全生产许可

建设项目基本情况 项目名称

项目性质 □新建 □改建 □扩建 □生产 □储存

项目地址

项目内容

立项备案文件

规划许可文件

安全条件审查意见书

建设单位意见：

主要负责人（签字） （加盖公章）

年 月 日

3 / 4

建设项目周边状况（建设项目与周边重要场所、区域、设施和企业的距离及可能产生的相互影响；与企业原有生产、装置设施的相互影响）

工艺流程简述（包括涉及的重点监管危险化工工艺,采取的自动控制措施）

是否构成重大危险源 重大危险源等级

重大危险源采取的监测控制措施

涉及的

危险化学品 品名 是否重点监管危险化学品 原料/产品/

伴有/储存 规模

(吨)

3 / 4

安全设施设计单位 设计单位

项目负责人 法定代表人

承担的主要任务

资质证书编号

（建设项目由多个设计单位承担的，续表分别填写）

建设项目所在地县级应急管理部门意见：

（加盖公章）

年 月 日

建设项目所在地市级应急管理部门意见：

危险化学品建设项目安全审查

安全条件审查申请表

项目名称

申请单位

经 办 人

联系电话

填写日期 年 月

日

江苏省安全生产监督管理局制样

1

建设单位基本情况 单位名称

注册地址

成立日期 邮政编码

经济类型 联系电话

法定代表人 安全生产负责人

现有产品及

生产能力

已取得的相关安全生产许可情况

建设项目基本情况 项目名称

项目性质 □新建 □改建 □扩建 □生产 □储存

项目地址

项目内容

立项相关文件

规划相关文件

建设单位意见：

主要负责人（签字） （加盖公章）

年 月 日

2

建设项目周边状况（包括建设项目与周边重要场所、区域、设施和企业的距离及可能产生的相互影响；与企业原有生产、装置设施的相互影响）

工艺流程简述（包括涉及的重点监管危险化工工艺）

工艺技术来源

是否构成重大危险源 重大危险源等级

涉及的

危险化学品 品名 是否重点监管危险化学品 原料/产品/

伴有/储存 规模

(吨)

3

安全条件论证单位 论证单位

项目负责人 法定代表人

安全评价单位 评价单位

项目负责人 法定代表人

资质证书编号

建设项目所在化工集中区管委会意见：

（加盖公章）

年 月 日

建设项目所在地县级安监部门意见：

（加盖公章）

年 月 日

建设项目所在地市级安监部门意见：

（加盖公章）

年 月 日