公 务 员 登 记 表
姓 名 张XX 性 别 X 出生日期 1985.11
照 片 籍 贯 浙江安吉 民 族 汉族 政治面貌 中共党员
健 康
状 况 健康 参加工作时 间 2010.06 现 职 务
层 次 科员
身 份
证 号 330523198511202336
现工作单位及职务 安吉县人民法院科员
学 历
学 位 全日制
教 育 大学 毕业院校
系及专业 浙江大学 法律专业
在 职
教 育 毕业院校
系及专业
登记后
所任职务 科员 登记后
所定级别
工
作
简
历 2010.06—2011.08 安吉吉祥椅业有限公司 职工
2011.08—2012.08 安吉县人民法院 试用期
2012.08— 安吉县人民法院 科员 何
时
受
过
何
种
奖
惩
所
在
单
位
意
见
年 月 日 盖章
审
核
机
关
意
见
年 月 日 盖章
审
批
机
关
意
见
年 月 日 盖章
备
注
中共浙江省委组织部 浙江省人事厅制
老年人健康体检表
（表中，绿色项目，可不检查）
姓名: 性别: 年龄: 联系电话: 编号□□□-□□□□□
体检日期 年 月 日 责任医生
内 容 检 查 项 目
症
状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟
呼吸频率 次/分钟 血 压 左 侧 / mmHg
右 侧 / mmHg
身 高 cm 体 重 kg
腰 围 cm 体质指数（BMI） Kg/m2
老年人健康状态自我评估 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □
老年人生活自理能力自我评估 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）
3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） □
老年人
认知功能 1粗筛阴性
2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 □
老年人
情感状态 1粗筛阴性
2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □
生
活
方
式 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □
每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年
锻炼方式
饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□
吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □
日吸烟量 平均 支
开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁
饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □
少年易学老难成，一寸光阴不可轻 - 百度文库
1 附件1：
年度老年人健康检查和健康管理登记表
姓名： 编号□□□-□□□□□
体检日期 年 月 日 责任医生
内 容 检 查 项 目
症状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体温 ℃ 脉率 次/分钟
呼吸频率 次/分钟 血压 左 侧 / mmHg
右 侧 / mmHg
身高 cm 体重 kg
腰围 cm 体质指数（BMI） Kg/m2
老年人健康状态自我评估 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □
老年人生活自理能力自我评估 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）
3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） □
老年人
认知功能 1粗筛阴性
2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 □
老年人
情感状态 1粗筛阴性
2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □
生
活
方
式
体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □
每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年
锻炼方式
饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□
吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □
日吸烟量 平均 支
开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁
养老机构标准化管理规范表式
查房日期 查房区域
参加人员
查房情形记录
记录人：
行政值班记录表
日间值班时刻： 月 日 至 月 日
1、夜间行政值班交班记录（晨间交班会）：
2、落实夜间值班（晨间交班会）反映情形：
3、院部工作：
夜间值班时刻： 月 日 至 月 日
1、日间行政值班交班记录：
2、落实日间值班反映情形：
3、设备运行检查：
4、巡视记录
5、各生活区夜班情形记录：
6、其它情形记录：
行政总值班：
注：1. 各行政总值班人员认真记录以上各项内容，并做好行政值班交班工作；工作职
责严格按照行政总值班工作职责执行。2. 遇重大情形，请附页讲明。
会议、学习和活动记录
时刻 地点 主持人
主题 记录人
参加人员
内容记录：
记录人：
意见反馈表
编号：
反馈表送达人 送达时刻 年 月 日
所提意见或建议：
针对意见和建议采取的措施：
院长签名：___________ 执行部门
反馈表接收人意见：
签名
日期
老人中意度测评表
测评内容 中意 较中意 不中意 讲不出
1．您对接待人员的服务态度中意吗？
