老年人健康体检记录核查表
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老年人健康体检记录核查表
1.每个基层机构随机抽取65岁以上老年人健康管理档案10份，核查2021年度的健康体检记录是否符合国家规范（2011或第三版）要求。
2.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号 回答
1 基础资料
1.1 档案编号 —
1.2 姓名 —
1.3 性别 ①男 ②女
1.4 联系方式 —
2 老年人健康体检记录规范性核查
2.1 健康体检表相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年或第三版）》的要求
①是 ②否（视为不合格）
2.2 是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件）
①有 ②没有（视为不合格） ③发现无头化验单（注：无姓名、无医生签名、无日期、日期不符等）（视为不合格）
2.3 健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在3项及以上，或血压、空腹血糖任一项未填，视不合格）
①症状 ②血压 ③空腹血糖 ④身高、体重 ⑤老年人生活自理能力评估（有评估表）
⑥生活方式 ⑦视力、听力 ⑧运动功能 ⑨血常规（5项以内视为不合格） ⑩尿常规（少于8项内容视为不合格）
⑾肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素） ⑿肾功能（血清肌酐、血尿素氮） ⒀血脂
⒁心电图 ⒂B超（包括黑白） ⒃主要用药情况（无健康问题，可空项） ⒄健康评价 ⒅危险因素控制 ⒆体检反馈单
2.4 体检记录：身高 腰围 现场入户测量：身高 腰围 （注：体测腰围相差超过10cm、身高相差超过5cm视为不合格）
体检记录：血压 血糖 现场入户测量：血压 血糖
2.4 是否合格 ①合格 ②不合格
考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 被核单位负责人：
