老年人健康状况登记表

健康体检登记表

体检日期：[填写日期]

姓名：[填写姓名]

性别：[填写性别]

出生日期：[填写出生日期]

身份证号码：[填写身份证号码]

电话号码：[填写电话号码]

地址：[填写地址]

紧急联系人：[填写紧急联系人姓名]

紧急联系人[填写紧急联系人电话号码]

健康状况

1. 请填写您的常见疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病等）：

- [ ] 高血压

- [ ] 糖尿病

- [ ] 心脏病

- [ ] 其他（请说明）：______

2. 请填写您的手术史（如心脏手术、肾脏手术等）：

- [ ] 心脏手术

- [ ] 肾脏手术

- [ ] 其他（请说明）：______

3. 请填写您的药物过敏史：

- [ ] 青霉素

- [ ] 磺胺类药物

- [ ] 抗生素 - [ ] 其他（请说明）：______

4. 请填写您的家族病史（如糖尿病、高血压、心脏病等）：

- [ ] 糖尿病

- [ ] 高血压

- [ ] 心脏病

- [ ] 其他（请说明）：______

5. 请填写您的个人惯：

- [ ] 吸烟

- [ ] 饮酒

- [ ] 过度饮食

- [ ] 缺乏运动

- [ ] 其他（请说明）：______

补充说明

[填写补充说明信息]

请填写完成后交给工作人员进行登记和记录。

注意：本表格仅用于身体健康登记，不作为医学诊断和治疗用途。如有疑问，请咨询医务人员。

65岁及以上老年人健康管理村级督导考核记录表

被考核卫生室： 村卫生室 被考核卫生室陪同人员：

项目 考核指标 考核内容及标准 分值 考核方法 评分标准 指标/结果记录 实得分

65岁及以上老年人健康管理 信息管理 是否掌握辖区内65岁及以上老年人基本信息（如个人信息，健康体检情况是否真实） 20 1.信息登记表与统计表2.电话或入户询问核实 缺一项扣10分。 登记表：有（ ） 无（ ）

统计表：有（ ） 无（ ）

预约服务 预约65岁及以上老年人到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。 20 查预约计划表 有得分，无不得分。 有（ ） 无（ ）

上门服务 对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。做好老年人基础管理，生活方式、健康状况评价、督促服药和复诊。 20 查1.上门健康服务登记表2.老年人生活能力评估表等相关记录。 有得分，无不得分。 有（ ） 无（ ）

患者管理 协助乡镇卫生院做好患者个案管理 ；（如个人档案质量是否真实、完整、缺项、逻辑错误） 10 查患者个人相关资料。 有得分，无不得分 有（ ） 无（ ）

应急处理 协助乡镇卫生院对65岁及以上老年人紧急情况的应急处理 10 查65岁及以上老年人应急处理登记 有得分，无不得分 有（ ） 无（ ）

健康教育 参与对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。加强宣传，告知服务内容（如各项辅助检查），使更多的居民愿意接受服务。 20 查老年人1.健康咨询登记表2.知识讲座登记表及3.宣传资料登记表 有得分，无不得分 有（ ） 无（ ）

督导考核单位： 督导考核人： 督导考核日期：

居民健康档案表格(共37页)

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--内页可以根据需求调整合适字体及大小-- 附件2

居民健康档案封面

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民健康档案

姓 名：

现 住 址：

户籍地址：

联系电话：

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称：

建档单位：

建 档 人：

责任医生：

建档日期： 年 月 日

填表基本要求

一、基本要求

（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。

（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字13。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。

客户来源途径：□新媒体 □朋友介绍 □医院转入 □自己知道 □其他 工作人员签字：

养老机构老人入院登记表

入住日期 入住机构

房间号 健康档案号

姓名 性别 出生日期

照片

（近6个月内） 身份证号

民族 宗教信仰

原家庭住址

原工作单位 职务

婚姻状况 □单身 □结婚 □离婚 □丧偶 子女状况 子 女

经济来源 □退休金 □子女赡养 □国家补贴 □其他：

主要兴趣、爱好

以往参加过的社团

主要家庭成员、朋友信息

姓名 关系 联系电话 住址/工作单位

过敏物/过敏原

（红笔填写） （包括药物、食物、动物及其他过敏物质；如没有已知过敏物，请填写“暂无”）

既往病史申报 （请提交近期体检报告或出院小结）

近两年内发生过跌倒 次。□传染病 □精神病

心肺脑血管疾病：□高血压 □心绞痛 □心肌梗死 □心律失常

□心力衰竭 □脑出血 □脑梗塞 □脑萎缩 □肺气肿 □哮喘 □慢性支气管炎 □其他

肢体能力疾病：□关节炎 □瘫痪 □骨折 □颈椎病 □帕金森病 □其他

□ 肾脏疾病 □肝胆胰疾病 □糖尿病□甲状腺疾病

老年痴呆 □时间 □地点 □人物 □轻度 □中重度 智障：□轻度 □中重度

□ 肿瘤 其他疾病：

医保类型 □省医保 □市医保 □居民医保 □私人医保 定点医院

120紧急

救助服务

□需要 □不需要 紧急联系人1姓名： 身份证号：

关系： 电话： 邮箱：